Актуальность. Чистота заболеваемости стрептококковой инфекцией увеличивается с каждым годом [1,2]. Немалую долю среди этих пациентов составляют больные c деструктивными формами рожистого воспаления, которые подлежат хирургическому лечению [3,4]. В силу патофизиологических особенностей рожистого воспаления, лечение гнойных ран у данной категории больных создает дополнительные трудности для хирургов. В настоящее время в литературе предложено множество методов лечения гнойных ран при рожистом воспалении, однако результаты терапии, в большинстве случаев, остаются неудовлетворительными. Увеличивается число ранних и поздних рецидивов заболевания, в послеоперационном периоде формируются стойкие лимфостазы, растет процент инвалидизации пациентов [2-4].
Материал и методы. В соответствии с целью исследования все пациенты были разделены на две группы (основную и группу сравнения), сопоставимые по возрасту, полу и характеру изменений в очаге воспаления.
В основную группу вошли 17 человек, которые дополнительно к базисной терапии получали аппликации титана аквакомплекса глицеросольвата (выпускаемый под коммерческим названием Тизоль, ООО «Олимп», г. Екатеринбург).
После хирургической обработки очага воспаления, ежедневно во время перевязок на гиперемированную кожу наносили Тизоль равномерным тонким слоем из расчета 0,3-0,5г на один дм2. На рану тизоль наносили на 2-3 сутки течения раневого процесса, т.е. в фазу уменьшения экссудации.
В группу сравнения были включены 17 пациентов, получавших только базисную терапию.
Хирургическая обработка очага проводилась по стандартной методике и включала: вскрытие гнойника с максимальным иссечением нежизнеспособных тканей, санацию раны жидкими антисептиками.
Оценка эффективности проводимого лечения осуществлялась на основании результатов объективного контроля за течением раневого процесса, включавшего в себя цитологическое исследование раневых отпечатков, планиметрический метод и визуализацию состояния раневой поверхности (наличие отделяемого, налета фибрина, отека краев раны).
Цитологический контроль раневого процесса осуществлялся путем исследования мазков по методу М.В. Покровской, М.С. Макарова в модификации Д.М. Штейнберга (1948 г.) [6].
Забор материала производили на 1-е, 3-е, 5-е, 7-е, 9-е, 11-е, 13-е, 15-е, 17-е сутки раневого процесса. При этом контролировались следующие элементы мазка: микрофлора, количество нейтрофилов, характеристика фагоцитоза, эозинофилы, плазмоциты, лимфоциты, моноциты, гигантские многоядерные клетки, макрофаги, фибробласты, полибласты, эндотелий, эпителий.
Раздельно проведенные количественные характеристики основных элементов раневых отпечатков в окончательном итоге сводились в цитограмму. В зависимости от качественного и количественного состава этих элементов все препараты делились на шесть типов (I тип - некротический, II тип - дегенеративно-воспалительный, Ш тип - воспалительный (эти типы цитограмм характерны для воспалительной (первой) фазы раневого процесса), IV тип - воспалительно-регенераторный, V тип - регенераторно-воспалительный, VI тип - регенераторный (характеризующие течение второй фазы раневого процесса).
Для определения скорости закрытия раневого дефекта использован метод Л.Н. Поповой [6]. Измерения проводились в динамике на 5-е и 10-е сутки.
Статистическая обработка цифрового материала результатов исследования проводилась методом вариационной статистики, показатель достоверности различий Стьюдента был вычислен с помощью программы Microsoft Office 2003 for Windows XP Professional.
Результаты. Включение в базисную терапию титана аквакомплекса глицеросольвата у пациентов с деструктивными формами рожистого воспаления обусловило более доброкачественное течение заболевания. В группе сравнения продолжительность лихорадочного периода составляла 6±0,58 дней. В основной группе пациентов тот же показатель был 4,53±0,62 дней (р<0,05). При оценке динамики местных симптомов воспаления в локальном очаге (наличие гиперемии, отека, болевых ощущений) выявлено, что на фоне традиционного лечения болевые ощущения присутствовали в течение 10,3±1,13 дней, отек купировался на 10,53±1,18 сутки, гиперемия кожи сохранялась на протяжении 12,29±1,08 дней. При включении в терапию тизоля отечный период сократился до 6,9±0,21 дней (р<0,05) (что на 3,6 суток меньше, чем у пациентов группы сравнения), гиперемия кожи регистрировалась до 8,97±1,29 суток (р<0,05) (что на 3,32 дней короче, чем у пациентов, получавших традиционную терапию), боли купировались на 6,71±1,34 сутки (р<0,05) (что на 3,59 суток меньше чем в первой клинической группе).
На фоне традиционной терапии очищение раны от нежизнеспособных тканей и гнойного экссудата зарегистрировано на 5,1±1,3 сутки, исчезновение налета фибрина и отека краев раны отмечено на 7,2±1,56 сутки, появление активных грануляций ярко-красного цвета - на 6,8±1,4 сутки. В группе пациентов, где в традиционную схему лечения был включен титана аквакомплекс глицеросольвата период очищения ран от детрита и гнойного экссудата составил 3,7±0,9 суток (р≤0,05); на 4,4±1,0 сутки (р≤0,05) исчезал отек тканей, а появление грануляционной ткани документировано уже на 4,7±0,88 сутки (р≤0,05).
Согласно результатам, полученным в процессе планиметрического исследования индекс Поповой Л.Н. на 5-е сутки лечения в группе сравнения, в среднем, составил 2,69±0,43, в основной группе этот показатель ровнялся 3,51±0,5 (р=0,034). На 10-е сутки послеоперационного периода индекс скорости закрытия раневого дефекта в основной группе был выше, чем у пациентов группы сравнения, составив 3,42±0,6 и 2,7±0,53 (р=0,031) соответственно (рис.1).
Рис. 1. Скорость закрытия раневого дефекта по методу Л.Н. Поповой, р<0,05.
Важным показателем, характеризующим процесс очищения раны, является качественный и количественной состав микробной флоры. При определении количества микроорганизмов (м.о.) в препаратах мы использовали метод условного обозначения крестами «+», предложенный Д.М. Штейбергом [6]. Абсолютное число м.о. определялось подсчетом м.о. в поле зрения, где «+» единичные в отдельных местах препарата; «++» немногочисленные разрозненные м.о. в большинстве полей зрения; «+++» обильная микрофлора в виде скоплений и равномерно покрывает весь препарат [5]. В табл. 1 представлено абсолютное число (и процентное значение) цитограмм каждого типа согласно срокам их появления в отдельных группах.
Таблица 1. Микробное обсеменение ран (абс./%)
Примечание: 1 группа (сравнения); 2 группа (основная).
Более объективным и отвечающим современным требованиям методом определения количества микроорганизмов в препарате является подсчет микробных тел в поле зрения на 100 лейкоцитов при помощи программы «VideoTesT» (ИСТА-Видео-Тест, Санкт-Петербург). В табл. 2 представлено среднее количество микроорганизмов (M±m) на 100 лейкоцитов в препаратах каждой группы в динамике.
Таблица 2. Количество микробных тел на 100 лейкоцитов
Как следует из табл. 1 и 2, в 1-е сутки послеоперационного периода во всех препаратах регистрировалось максимальное скопление микроорганизмов. На третьи сутки появились стекла, в которых встречались единичные микроорганизмы в отдельных полях зрения. В последующие сутки сохранялась тенденция увеличения абсолютного числа «чистых» препаратов. При этом скорость очищения ран от микроорганизмов в основной группе была выше, чем в группе сравнения. На фоне традиционной терапии микрофлора в отдельных препаратах встречалась до 17-х суток лечения.
Учет количества нейтрофилов в цитограмме осуществлялся также при помощи условных обозначений крестами, где «+» - 5-10 нейтрофилов в поле зрения; «++» - отдельные небольшие скопления нейтрофилов в отдельных частях препарата; «+++» - значительное скопление нейтрофилов в отдельных частях препарата; «++++» - скопления массы лейкоцитов по всему препарату. В табл. 3 представлено абсолютное (и относительное) число препаратов, соответствующих разной степени нейтрофилии, согласно срокам их появления, в исследуемых группах.
Таблица 3. Динамика степени нейтрофилии (абс./%)
Как видно из табл. 3, в представленных цитограммах всех групп исследования на 1-е и 3-е сутки отмечалось максимальное количество нейтрофилов, что соответствовало клинической картине исследуемых ран.
Первые групповые различия зарегистрированы на 5-е сутки от начала лечения. В указанный срок на фоне применения титана аквакомплекса глицеросольвата четко вырисовывалась тенденция к очищению ран, что выражалась в снижении количества нейтрофилов в цитограммах. Большинство стекол группы сравнения на 5-е сутки содержали небольшие скопления лейкоцитов; отсутствовали цитограммы, в которых нейтрофилы сплошь покрывали поле зрение микроскопа.
В последующие сутки количество «чистых» цитограмм в указанной группе увеличивалось, так на 7-е сутки единичные нейтрофилы встречались в 35,9 % цитограмм второй группы, а на 9-е сутки процент «чистых» достигает значения в 69,2 %.
У пациентов, получавших традиционную терапию наблюдалась менее выраженная тенденция к очищению раны. На 5-е сутки в большинстве препаратов зарегистрированы значительные скопления нейтрофилов в отдельных частях препарата, а также встречались цитограммы, где определялись скопления массы лейкоцитов по всему препарату. На 7-е сутки количество нейтрофилов в цитограммах оставалось высоким, так в 47,1% препаратов встречались значительные скопления нейтрофильных клеток, а количество «чистых» цитограмм составляло всего 11,8%. К 9-м суткам несколько увеличилось количество препаратов с единичными нейтрофилами, однако, в большинстве препаратов встречались скопления лейкоцитов.
Как указывалось, выше, цитологический анализ течения раневого процесса на основании подсчёта микробных тел и степени нейтрофилии, был бы неполным без учета гистиоцитов, эозинофилов, клеток соединительной ткани (профибробласты и фибробласты), слагающихся в тканевую структуру и эпителиальных клеток.
Согласно полученным результатам, уже на 3-и сутки в основной группе отмечены признаки стихания воспаления (рис.2), а на 5-и сутки документировано начало репаративных процессов (рис. 3), к 7-м суткам визуализировались структурные элементы соединительной ткани (рис. 4).
В препаратах группы сравнения цитологические признаки стихающего воспаления с началом регенеративных процессов регистрировались только на 7-е сутки лечения (рис. 5).
 |
 |
| Рис. 2. Фагоцитирующие нейтрофилы, бактериальная флора, лимфоциты, эритроциты. Вторая группа 3-и сутки. Окраска по Романовскому - Гимза. Ув. х100 МИ. | Рис. 3. Элементы соединительной ткани: фиброциты, гистоциты. Вторая группа 5-е сутки. Окраска по Романовскому - Гимза Ув. Х40. |
 |
 |
| Рис. 4. Сосуд капиллярного типа. Вторая группа 7-е сутки. Окраска по Романовскому-Гимзе. Ув. х1000 МИ Браш-биопсия. | Рис. 5. Фон мазка чистый, бактериальная флора, нейтрофилы с незавершенным фагоцитозом. Первая группа 7-е сутки. Окраска по Романовскому-Гимзе. Ув. х100 МИ. |
На фоне применения базисной терапии бактериальная флора и незавершенный фагоцитоз регистрировались вплоть до 17 суток. Под влиянием титана аквакомплекса глицеросольвата после 7 суток от начала лечения наблюдалась тенденция увеличения элементов соединительной ткани с формированием тканевой структуры.
На основе приведённых данных, все препараты были разделены на шесть типов цитограмм, согласно методу Д.М. Штейнберга. В табл. 4 представлено абсолютное (и относительное) число цитограмм каждого типа по Д.М. Штейбергу, распределенным согласно срокам их появления, что наглядно демонстрирует динамику раневого процесса в исследуемых группах.
Как представлено в табл. 4, в первые сутки послеоперационного периода все исследуемые цитограммы были схожи и соответствовали некротическому или воспалительно-дегенеративному типу. Однако уже на 3-и сутки от начала лечения в группе, где применялся титана аквакомплекс глицеросольвата преобладали образцы, соответствовавшие III типу, зарегистрировано появление цитограмм IV типа. Указанная тенденция свидетельствует о начале репаративных процессов в ранах, что соответствовало клинической картине (раны очищались от налета фибрина, макроскопически регистрировались островки яркой грануляционной ткани). На 5-е и 7-е сутки различия в цитологических картинах в группах становились более очевидным. На 7-е сутки в основной группе увеличилось число препаратов IV и V типов.
На последующих этапах наблюдения в основной группе уверенно росло число цитограмм регенераторного типа, а в группе сравнения на поздних сроках от начала лечения все еще присутствовали цитограммы воспалительно-регенераторного и регенераторно-воспалительного типа.
Таблица 4. Распределение цитограмм по типам (метод Д. М. Штейнберга, абс./%)
Выводы
- Титана аквакомплекс глицеросольвата обладает противовоспалительным действием и стимулирует процессы регенерации при нанесении на раневые поверхности.
- Применение титана аквакомплекса глицеросольвата у пациентов с деструктивными формами рожистого воспаления способствует более доброкачественному течению заболевания, позволяя купировать симптомы воспаления в местном очаге в ускоренные сроки.
- Аппликации титана аквакомплекса глицеросольвата на раневые поверхности ускоряет сроки заживления гнойных ран при рожистом воспалении в сравнении с традиционным лечением.
- Назначение титана аквакомплекса глицеросольвата больным с деструктивными формами рожистого воспаления сокращает сроки пребывания больных в стационаре, существенно повышая качество лечения данной категории больных.