Введение. В современной мировой литературе описано более 200 причин кровотечений из желудочно-кишечного тракта [2,5]. Желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК) является одним из наиболее тяжелых проявлений инфекционных заболеваний (ИЗ). Более чем у 66% умерших от острых кишечных инфекций (ОКИ) выявляются различные проявления геморрагического синдрома [3].
Клиническая картина ЖКК зависит от локализации источника кровотечения. Если источник кровотечения расположен выше пилорического жома, характерна рвота, иногда с примесью неизменной крови, чаще - с кровью темного цвета (26,4%), с содержимым типа «кофейной гущи» (29,6%), возможен жидкий дегтеобразный стул - мелена в 23,2% [1,5,6].
При кровотечениях ниже пилорического жома чаще бывает обильный дегтеобразный кал (мелена). Появление в кале малоизмененной крови свидетельствует о локализации источника кровотечения в дистальных отделах толстой кишки [4, 5, 10].
В настоящее время большую роль в диагностике и лечении ЖКК из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) играют эндоскопические технологии [6,7]. Эндоскопическое обследование больных с ЖКК позволяет определить источник кровотечения в максимально короткий срок, оценить интенсивность кровотечения, установить факт продолжения или остановки кровотечения и осуществить ряд лечебных манипуляций [4].
Цель исследования - сравнить методы диагностики ЖКК у больных с острыми инфекционными заболеваниями для выбора наиболее оптимального диагностического алгоритма.
Материалы и методы исследования. В работе были использованы данные из историй болезни пациентов, находившихся в хирургическом отделении Клинической инфекционной больницы №30 им С.П. Боткина в период с 2002 по 2015 г. с ЖКК. В основную группу вошли 58 пациентов с ЖКК и подтвержденным инфекционным заболеванием. Контрольную группу составили 49 больных с ЖКК различного генеза, лечившихся в общехирургических отделениях в период с 2011 по 2014 г. Группы были однородны по полу и возрасту. У всех больных проводилось физикальное обследование, сбор жалоб, анамнеза, ректальное исследование, исследование показателей «красной» крови. У 21 пациентов основной группы и 27 пациентов контрольной группы проводилось зондирование желудка, у 36 и 41 пациентов соответственно выполнялась фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), у 27 и 16 соответственно - фиброколоноскопия (ФКС) или ректороманоскопия (РРС). Сравнивались результаты различных исследований отдельно для больных с источником кровотечения в верхних и нижних отделах ЖКТ (по данным эндоскопических исследований).
Результаты и их обсуждение. Наиболее часто ЖКК в основной группе больных с ИЗ наблюдались на фоне острых кишечных инфекций (56,9%), острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) - в 27,6%, острых и хронических вирусных гепатитов - 8,6%, в единичных случаях: на фоне лептоспироза - 1,7%, Herpes Zoster - 3,5%, геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС) - 1,7%. Кишечные кровотечения являются типичным осложнением кишечных инфекций. В то же время, при ОРВИ более характерны были кровотечения из верхних отделов ЖКТ, что можно объяснить осложнениями бесконтрольного приема нестероидных противовоспалительных препаратов.
Распределение пациентов в зависимости от уровня источника ЖКК представлено в табл. 1.
Таблица 1. Уровни источника ЖКК у обеих групп больных
Суммарно у всех пациентов кровотечения из верхних отделов ЖКТ встречались в 72,9%, что достоверно чаще, чем из нижних отделов ЖКТ. Это соотношение практически одинаково как у пациентов в основной, так и в контрольной группе. Данные объективного клинического исследования представлены в табл. 2.
Таблица 2. Объективные симптомы у больных с ЖКК
Как видно из табл. 2, бледность кожных покровов была характерна для всех пациентов, а холодный пот у больных с ИЗ был реже, вероятно, из-за гипертермии. Тахикардия и снижение артериального давления часто встречались в обеих группах, что было обусловлено как интоксикацией так и гиповолемией. Результаты ректального исследования также не имели достоверных различий в обеих группах, однако, это исследование позволяло объективно подтвердить наличие кровотечения и предположить его уровень.
На основе приведенных выше данных можно заключить о малой эффективности объективной клинической диагностики ЖКК у больных с ИЗ и нецелесообразности построения диагностических программ на основе одних клинических признаков.
Специфическим методом диагностики ЖКК является зондирование желудка с его промыванием. Это метод дешев, прост и достаточно информативен. Результаты его применения приведены в табл. 3.
Таблица 3. Результаты зондирования желудка у больных с ЖКК
Как видно из табл. 3, чувствительность метода диагностического зондирования желудка высока в обеих группах (специфичность метода не изучалась из-за отсутствия ложноположительных результатов). К сожалению, в инфекционном стационаре (как видно из таблицы) этот метод применяется реже, обычно, только после назначения (и с участием) хирурга.
ФГДС является абсолютно показанной диагностической процедурой у больных с подозрением на ЖКК. Всем пациентам было выполнено это исследование, кроме взятых в операционную непосредственно сразу после осмотра хирурга (с профузным желудочным кровотечением). В то же время, срок выполнения данного исследования различался и был существенно больше у больных в инфекционном стационаре, что было связано с организационными проблемами. В первые сутки от появления признаков ЖКК ФГДС было выполнено у 83,7% пациентов в общехирургическом стационаре и у 54,7% пациентов в инфекционном стационаре. Данные ФГДС, выполненных в первые сутки от появления признаков ЖКК приведены в табл. 4.
Таблица 4. Результаты ФГДС у больных с ЖКК
Как следует из табл. 4, данный метод позволяет с 90-100% достоверностью подтвердить факт ЖКК у больных с инфекционным заболеванием, а чувствительность ФГДС в локализации источника кровотечения колебалась от 90% у хирургических больных до 63% у больных с ИЗ. При кровотечениях из нижних отделов ЖКТ данный метод был неинформативен, однако, его применение позволяет установить уровень кровотечения (верхние или нижние отделы ЖКТ), а значит, должен быть применен при подозрении на ЖКК любого уровня. Удлинение срока выполнения ФГДС было связано с тем, что в инфекционных стационарах она назначается в основном, только после консультации хирурга. Важное значение имеет тот факт, что у 8 пациентов основной группы (26,7% от исследованных), и у 13 (39,4% от исследованных) в контрольной группе удалось выполнить эндоскопический гемостаз. Это особенно важно у пациентов с ИЗ, где выступающая в качестве альтернативы эндоскопическому гемостазу операция и наркоз могут усугубить течение ИЗ.
ФКС и РРС являются не только методами диагностики кровотечений из нижних отделов ЖКТ, но и широко используются в клинике инфекционных болезней для диагностики кишечных инфекций и оценки степени воспалительных изменений толстой кишки. РРС метод более простой и чаще использовался в инфекционном стационаре (у 23 из 27 пациентов основной группы (85,2%)). В общехирургическом стационаре предпочтение отдавалось ФКС (10 из 16 исследованных пациентов (62,5%)). Данные эндоскопического исследования нижних отделов ЖКТ приводятся в табл. 5.
Таблица 5. Результаты РРС и ФКС у больных с ЖКК
Как следует из табл. 5, методы проявили высокую чувствительность в установлении факта кровотечения в нижних отделах ЖКТ и нередко подтверждали кровотечения из верхних отделов, выявляя кровь или мелену в толстой кишке. В установлении источника кровотечения методы были менее чувствительны, чем ФГДС, особенно редко удавалось локализовать источник у больных с ИЗ, вероятно, потому, что толстокишечное кровотечение при кишечных инфекциях, чаще носило диффузный характер.
Лабораторная диагностика ЖКК была основана на исследовании показателей клинического анализа крови, в котором основное значение придается содержанию гемоглобина. Данные уровня гемоглобина и его распределение приведены в табл. 6.
Таблица 6. Уровень гемоглобина у больных с ЖКК
Примечания: t = 4,19; М - средняя арифметическая (взвешенная), m - средняя ошибка средней арифметической, s - среднее квадратическое отклонение, t - коэффициент достоверности разности средних величин (Стьюдента).
Как следует из табл. 6, у 33 (56,9%) больных с ИЗ на фоне ЖКК содержание гемоглобина снижалось меньше 110 г/л, что являлось диагностическим критерием ЖКК, в то время, как средние значения (М) содержания гемоглобина достоверно выше в основной группе больных с ЖКК на фоне ИЗ, по сравнению с контрольной группой, что подтверждается статистическим расчетом коэффициента Стьюдента (при t≥2 разница достоверна). Это может быть объяснено как преобладанием более легких форм кровотечения (неязвенных), так и относительным сгущением крови на фоне обезвоживания. Таким образом, уровень гемоглобина оказывается недостаточно надежным критерием диагностики ЖКК у больных с ИЗ.
Обсуждение: при сравнении частоты встречаемости и информативности основных симптомов ЖКК у пациентов с подтвержденным инфекционным заболеванием выявлены различия при локализации источника кровотечения в верхних и нижних отделах желудочно-кишечного тракта, сходные данные получены и у пациентов контрольной группы (р>0,1). При сравнении информативности инструментальных и лабораторных методов исследования, она распределилась следующим образом (в порядке убывания):
- ФКС, РРС при установлении факта кровотечения из нижних отделов ЖКТ (100%).
- ФГДС при установлении факта кровотечения из верхних отделов ЖКТ (90%).
- Зондирование желудка при установлении факта кровотечения из верхних отделов ЖКТ (79%).
- ФГДС при установлении источника кровотечения из верхних отделов ЖКТ (63%).
- Содержание гемоглобина в крови ниже 110 г/л (56,9%).
- ФКС, РРС при установлении факта кровотечения из верхних отделов ЖКТ (36%).
- ФКС, РРС при установлении источника кровотечения из нижних отделов ЖКТ (23%).
Сходное распределение наблюдалось и в контрольной группе, с теми исключениями, что информативность анализа крови в контрольной группе была выше (83,7%), также выше была выявляемость источника кровотечения в нижних отделах (60%), не отмечалось подтверждения фактов кровотечения из верхних отделов ЖКТ при ФКС и РРС. Очевидно, из всех диагностических приемов наиболее информативными являются эндоскопические методы (63 - 100%), ректальное пальцевое исследование (62,5 - 91,1%) и зондирование желудка (79%), причем разница в их информативности при установлении факта кровотечения несущественна. В то же время эндоскопические методики эффективны в выявлении источника кровотечения и возможностях эндоскопического гемостаза.
Выводы
- Из объективных симптомов ЖКК у больных ИЗ наиболее часто встречается тахикардия, а наиболее информативно ректальное исследование.
- Из инструментальных методов наиболее информативны эндоскопические методики и зондирование желудка.
- Простые объективные диагностические методики, такие как зондирование желудка и пальцевое ректальное исследование сравнимы по информативности с эндоскопическими методами.