Очередной виток развития клинической иммунологии (от антиинфекционной резистентности - до «новой» иммунологии» и клинической иммунологии в современном понимании [4, 5, 8] привел к формулированию неких постулатов этой медико-биологической дисциплины - индукции иммунологических расстройств при широком спектре заболеваний; необходимость их коррекции для достижения выздоровления или ремиссии; наличие стабильных мишеней действия у модулирующих препаратов [1, 3, 12]. В тоже время, в последние годы появились некоторые феномены «не вписывающиеся» в классические представления клинических иммунологов.
Целью исследования было получение с помощью аналитических технологий результатов традиционного клинико-лабораторного обследования пациентов дополнительной информации при сопоставительной оценки реактивности при различных заболеваниях: изменений клинико-лабораторного статуса в целом; повышения общей активности лечения за счет нуклеината натрия и галавита; определения независимого от традиционной терапии «собственного» эффекта модуляторов. В качестве клинических моделей были избраны неспецифические воспалительные заболевания легких (НВЗЛ) смешанная, экзогенная, эндогенная бронхиальная астма (сБА, экБА, энБА), хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), сБА+ХОБЛ, сБА+аллергический дерматит (АД); а так же гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ) - глубокая пиодермия (ГП), обострение хронического пиелонефрита (ОХПН), обострение хронического сальпингоофорита (ОХСО), гнойная инфекция мягких тканей (ГИМТ), ГИМТ+АД, ГИМТ+истинная экзема (ИЭ). Клинический диагноз заболеваний был верифицирован согласно существующим стандартам. Результаты обследования 30 здоровых лиц служили референсными данными.
Материалы и методы. Под наблюдением находилось более 400 больных, страдающих выше приведенными заболеваниями, разделенных на 24 репрезентативных по количеству, рандомизированные по полу, возрасту, тяжести болезни и др. группы, по 17-19 человек в каждой, получающих традиционное лечение или его комбинацию с модуляторами, при НВЗЛ - нуклеинатом натрия (НН), при ГВЗ -галавитом (Гл). До и после комплексной терапии у всех испытуемых лиц традиционными методами определяли гематологические показатели (уровень - лейкоцитов, лимфоцитов, гранулоцитов, моноцитов, СОЭ и др.). Содержание клонов и субклонов лимфоцитов (CD3, 4, 8) фагоцитарную способность нейтрофилов (ФП, ФЧ) оценивали на проточном цитофлуориметре HAVIOS Beckman Co; - кислородзависимый метаболизм нейтрофилов - тестом с нитросиним тетразолием (НСТсп, НСТак); - содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) - спектрофотометрическим, - сывороточных иммуноглобулинов (Ig) классов А, М, G и цитокинов (ИЛ4, 6, 8, ФНО) - турбодиметрическим, иммуно-ферментным методами. При НВЗЛ и ГВЗ так же учитывали дифференцированные для каждой нозоформы - клинические, а у страдающих ГВЗ еще - и бактериологические параметры, по высеваемости микрофлоры из диагностического материала.
Достоверность отличий отдельных параметров клинико-лабораторного статуса от заданного уровня определяли с использованием статистических критериев Стьюдента или Вилкоксона-Манна-Уитни. Интегральную оценку вариаций показателей в целом осуществляли ранговым методом с учетом количества критично измененных тестов у больных в группе по следующей шкале (0-33% - (несущественные) недостоверные отличия - 3 ранг, 34-66% - (средние) значимые - 2 ранг, >66% - (значительные - 1 ранг), с трактовкой, чем меньше сумма рангов, тем выше отличия. Для оценки «собственного», независимого от традиционного лечения клинико-лабораторного эффекта вариантов терапии (ФМИ соб.) использовали формулу: Ртт+М - Ртт/Ртт х 100%, где Р - изменения параметров от заданного уровня, тт - традиционная терапия, М - модулятор, с той же трактовкой результатов. С помощью коэффициента диагностической ценности (Кj) по формуле (А.Л. Горелика, В.А. Скрипкина, 1974):
где δ1 и δ2 - средние квадратичные отклонения, М1 и М2 - средние арифметические величины показателей, рассчитывали формулу расстройств иммунной системы (ФРИС - 3 ключевых параметра) по их динамике от уровня нормы и дисперсии с указанием вектора (+,-) и степени (1-2-3) изменений) [1, 6]. Чем меньше величина Kj, тем в большей степени данный показатель отличается от заданного уровня. При выстраивании параметров по порядку согласно величин коэффициента диагностической ценности определяется их рейтинг выраженности отличий или эффективности воздействий.
Полученные результаты. При анализе достоверной динамики лабораторных показателей от уровня нормы у пациентов, страдающих 6 видами НВЗЛ установлены - типовые изменения, характерные для всей группы заболеваний и специфические особенности иммунопатологии, «привязанные» к отдельным нозоформам. Общим в стадии обострения НВЗЛ было - снижение уровня Т-лимфоцитов, Т-хелперов, увеличение - НК-клеток, ЦИК, МСМ, провоспалительных ИЛ 6, 8, подавление поглотительной способности фагоцитов, лейкоцитоз, накопление гранулоцитов, моноцитов, сиаловых кислот и гексоз. Вариации остальных параметров оказались разнонаправленными.
В количественном плане наиболее выраженным было изменение гематологических маркеров воспаления при - экБА, сБА+ХОБЛ, сБА+АД и иммунологических тестов -при сБА, энБА, сБА+ХОБЛ, сБА+АД. При оценке частоты клинических симптомов заболеваний, которые были одинаковыми при всех нозоформах НВЗЛ - общее самочувствие, приступы удушья, одышка, кашель, хрипы в легких каких-либо особенностей у пациентов из разных групп не наблюдалось, она была предельной. В результета интегральной оценки наибольшие количественные изменения клинико-лабораторного статуса регистрировались у больных с смешанной бронхиальной астмой, осложненной ХОБЛ или аллергическим дерматитом; далее - при трех вариантах бронхиальной астмы - сБА, экБА, энБА; менее существенными были вариации параметров при хронической обструктивной болезни легких, см. табл. 1.
Качественный анализ диагностических иммунологических тестов при отдельных нозоформах НВЗЛ, согласно ФРИС показал, что при сБА преимущественным были - лейкоцитоз, снижение количества Т-клеток и Т-хелперов; при экБА - лимфопения со уменьшением уровня регуляторных субпопуляций лимфоцитов; при энБА - накопление незрелых гранулоцитов на фоне супрессии Т-клеток и активации оперативного кислородного метаболизма нейтрофилов; при ХОБЛ - дефицит носителей маркера СD3 в сочетании с избытком МСМ и Т-цитотоксических лимфоцитов; при сБА+ХОБЛ - активация иммунного статуса по CD8, IgМ и ЦИК; при сБА+АД - гиперпродукция ИЛ4, стимуляция фагоцитарного числа на фоне гипоиммуноглобулинемии А. Складывается впечатление, что при комбинированной иммунопатологии у больных наблюдается излишняя мобилизация иммунологической реактивности, в остальных случаях - ее супрессия или дисбаланс, табл. 1.
Таблица 1. Особенности клинико-лабораторного статуса у больных НВЗЛ до лечения в рангах
Примечания: здесь и далее числитель - процент достоверно измененных показателей, знаменатель - ранг, римские цифры - уровень отличий от масимального (I) до минимального (III).
Для оценки клинико-лабораторной эффективности, как упоминалось выше, анализировалась «собственная», независимая от традиционного лечения НВЗЛ, активность модулятора нуклеината натрия. В табл. 2 представлена ее количественная и качественная компанента.
Таблица 2.«Собственный» клинико-лабораторный эффект модулятора нуклеината натрия при НВЗЛ в рангах
Примечание: базовое лечение всех вариантов заболеваний включало антиоксидант гипоксен.
Показана средней выраженности мобильная реакция гематологических тестов от исходного уровня на НН у пациентов с сБА, экБА, ХОБЛ, сБА+ХОБЛ; тоже иммунологических - при сБА. Клиническая эффективность иммунотерапии НН оказалось максимально высокой во всех случаях. В итоге установлена прямая зависимость выраженности итогового ответа больных по всем клинико-лабораторным параметрам на иммунокоррекцию от значительности исходной иммунопатологии: экБА; далее - сБА, ХОБЛ, сБА+ХОБЛ; затем - энБА, сБА+АД.
Основными мишенями в лимфоидной системе нуклеината натрия при сБА оказались Т-В-клетки, иммунные глобулины класса А; при экБА - лимфоциты, резервный метаболизм фагоцитов, Т-помощники; при энБА - Т-хелперы, поглотительная функция лейкоцитов, IgA; при ХОБЛ - иммунные глобулины А, В- и Т-лимфоциты; при сБА+ХОБЛ - лейкоциты, Т-лимфоциты, провоспалительный интерлейкин 6; при сБА+АД - противовоспалительный ИЛ 4, фагоцитарное число и IgA..Эти данные свидетельствуют способность нуклеината натрия, независимо от традиционного лечения полностью или существенно менять набор ключевых мишеней влияния на иммунную систему при разных видах заболеваний НВЗЛ или их комбинаций. В результате в спектре действия НН оказались - Т-В-клетки, их регуляторные субпопуляции, иммунные глобулины класса А, поглотительная и метаболическая способность нейтрофилов, про- и противовоспалительные интерлейкины.
Поскольку при обследовании пациентов с 6 нозоформами ГВЗ стандартной была лишь панель гематологических и иммунологических показателей только по этим тестам и проводилась интегральная количественная и качественная оценка лабораторного статуса в стадии обострения заболеваний, табл. 3.
Таблица 3. Особенности иммуно-лабораторного статуса у больных ГВЗ до лечения в рангах
Показано, что общая (типовая) реакция рутинных гематологических тестов на воспаление у больных с ГВЗ оказалась качественно универсально стандартной - лейкоцитоз, нейтрофиллез, эозинофиллез, моноцитоз, лимфопения, ускоренная СОЭ. Количественные расчеты показали одинаковый высокий уровень изменений параметров при всех формах гнойно-воспалительной патологии. Таким образом, рутинная гемограмма в силу своей неспецифичности, тестирует только воспаление, но не имеет диагностического значения при конкретных нозоформах ГВЗ. Так же у больных регистрировались и стереотипные реакции иммунной системы по динамике уровня Т-клеток, Т-хелперов, фагоцитарного показателя, кислородзависимого метаболизма нейтрофилов с отрицательным вектором и - ЦИК, МСМ, провоспалительного ИЛ 6 и 8 - с положительным, в сумме по 9 параметрам. Напомним, что у пациентов с НВЗЛ с более сходным патогенезом таких тестов было 13. По степени выраженности иммунопатологии преимущество было показано у пациентов с комплексном заболеваний - ГИМТ+АД и ОХСО, ОХПН. Итоговое распеределение нозоформ ГВЗ по выраженность отличий иммуно-лабораторных показателей от нормативного уровня выстроило следующий снижающийся рейтинг: ГИМТ+АД, ОХСО, ОХПН; далее - ГИМТ+ИЭ, ГИМТ, ГП.
Сигнальными иммунологическими тестами согласно ФРИС при ГП оказались - лейкоцитоз, снижение числа Т-хелперов и Т-клеток; при ОХПН - лимфопения с недостаточностью регуляторных субпопуляций; при ОХСО - накопление палочкоядерных клеток на фоне дисбаланса Т-клеток и кислородного метаболизма нейтрофилов; при ГИМТ - падение уровня носителей маркера CD3, избыток МСМ, количества Т-цитотоксических лимфоцитов; при ГИМТ+АД - раздражение супрессорного звена, гипериммуногло-булинемия по классу М, ЦИК; при ГИМТ+АД - стимуляция образования противос-палительного ИЛ 4, фагоцитарного числа, торможение синтеза Ig A.
Предметом анализа «собственного» клинико-лабораторного эффекта модулятора галавита были стандартные для всех нозоформ ГВЗ иммуно-гематологические показатели и специфические для каждого вида заболеваний - бактериологические и клинические параметры. Поскольку действие каждого варианта лечения гнойно-воспалительного процесса на вышеперечисленные параметры математически элиминировалось мы сочли возможным сопоставлять эти данные у больных из различных групп, хотя и с определенной долей условности, табл. 4.
Таблица 4. «Собственный» клинико-лабораторный эффект модулятора галавита при ГВЗ в рангах
Как следует из данных табл. 4, галавит обусловил умеренное (среднее) действие на гематологические свидетели воспаления у больных ГИМТ и ее осложнении аллергическим дерматитом или истинной экземой. Так же средний эффект коррекции иммунологических тестов был установлен при обострении воспаления придатков матки, почек, глубокой пиодермии и несущественный - при ГИМТ, ГИМТ+АД, ГИМТ+ИЭ. Безусловное преимущество по нормализации бактериологических показателей было показано при ГИМТ и несколько меньше - при ГИМТ+АД и ГИМТ+ИЭ. Максимальный клинический эффект был достигнут у больных с ГИМТ, ОХСО, ОХПН, минимальный - при ГП. В итоге наивысший итоговый уровень коррекции изученных клинико-лабораторных показателей под влиянием галавита наблюдался при ГИМТ; далее одинаково при- ГИМТ+ИЭ, ОХСО, ОХПН; затем - ГИМТ+АД и ГП.
Отдельный интерес представляло изучение распределения, так называемого «собственного», независимого от базового лечения действия одного модулятора галавита на иммунологические показатели больных с различными нозоформами ГВЗ. Так, у страдающих ГП регистрировалось преимущественное снижение концентрации провоспалительного ФНО, лимфоцитов с маркером апоптоза и рост - IgM; тоже - ОХПН - активация фагоцитоза с гипоиммуноглобулинемией по классу G; тоже - ОХСО - стимуляция числа тимусзависимых НК на фоне падения уровня ЦИК и IgM; тоже - ГИМТ - потенцирование поглотительной и метаболической функции фагоцитов, числа Тактивных клеток; тоже ГИМТ+АД - накопление Т цитотоксических лимфоцитов в сочетании с уменьшением содержания индукторов токсикоза МСМ и увеличением ИЛ 4; тоже при ГИМТ+ИЭ действие галавита было ориентировано на резервную кислород-продуцирующую способность нейтрофилов, провоспалительный цитокин, число клеток с маркером адгезии. Таким образом на другой клинической модели - гнойно-воспалительных заболеваниях при использовании синтетического модулятора галавита принципиально воспроизведен феномен модификации механизма действия препарата клиническими особенностями патологического процесса.
Можно констатировать, что за счет использования авторских аналитических технологий при анализе данных рутинного клинико-лабораторного обследования более 400 больных, страдающих 6 нозоформами неспецифических воспалительных заболеваний легких и 6 вариантами гнойно-воспалительных заболеваний, подвергнутых традиционному и комплексному с модуляторами различного происхождения и механизма действия нуклеинатом натрия или галавитом лечения, установлены следующие закономерности и феномены:
1. У пациентов, сгруппированным по НВЗЛ и ГВЗ, индуцируются типовые, общие иммуно-лабораторные расстройства и специфические, диагностически значимые изменения сигнальных тестов, обьединенных в формулы расстройств иммунной системы (ФРИС).
2. Интегральная оценка ранговым методом вариаций гематологических, иммунологических, бактериологических, клинических показателей позволяет охарактеризовать выраженность их отличий от заданного уровня одной цифрой и выстроить рейтинг изменения параметров конкретных нозоформ в целом, например, при НВЗЛ - сБА+ХОБЛ, сБА+АД, сБА, экБА, энБА, ХОБЛ; при ГВЗ - ГИМТ+АД, ОХСО, ОХПН; ГИМТ+ИЭ, ГИМТ, ГП.
3. Нативный и синтетические иммуномодуляторы - нуклеинат натрия и галавит на клинических моделях НВЗЛ и ГВЗ обусловливают существенные комплексные изменения не только иммунологических, но и рутинных гематологических, бактериологических и клинических показателей у больных. Снижающийся рейтинг итоговой клинико-лабораторной отвечаемости отдельных нозоформ НВЗЛ на НН оказался следующим: экБА; сБА, ХОБЛ, сБА+ХОБЛ; энБА, сБА+АД; тоже ГВЗ на галавит: ГИМТ; ГИМТ+ИЭ, ОХСО, ОХПН; ГИМТ+АД и ГП.
4. При определении «собственного» независимого от традиционного лечения заболеваний эффекта модуляторов (ФМИсоб) установлена способность патогенеза заболеваний существенно модифицировать механизмы влияния препаратов на лимфоидную систему. В результате в спектре действия нуклеината натрия у больных с НВЗЛ значатся - Т-В-клетки, их регуляторные субпопуляции, иммунные глобулины класса А, поглотительная и метаболическая способность нейтрофилов, про- и противовоспалительные интерлейкины, тоже галавита при ГВЗ - Т активные, Т-цитотоксические лимфоциты, НКц, носители маркера апоптоза и адгезии, иммунные глобулины классов М и G, молекулы средней массы, циркулирующие иммунные комплексы, поглотительная и метаболическая функция лейкоцитов, про- и противовоспалительные интерлейкины.