Внутриутробная инфекция (ВУИ) занимает одно из ведущих мест в структуре перинатальной и неонатальной заболеваемости и смертности [5]. Ранняя неонатальная заболеваемость при ВУИ достигает 27,4%, а мертворождаемость – 16,8% [4]. Заболевания инфекционной этиологии выявляют у 50-60% госпитализированных на II этап выхаживания доношенных и 70% недоношенных новорожденных [1]. Лечение таких детей и их последующая реабилитация являются не только медицинской, но и социальной проблемой [7].
Трудности диагностики ВУИ связаны с широким распространением персистирующих инфекций и условно-патогенных агентов в человеческой популяции, неспецифичностью клинических проявлений [3]. Антенатальная диагностика ВУИ основывается на данных анамнеза, клинической симптоматике и выявлении эхографических и лабораторных маркёров, при этом в клинической практике ультразвуковое исследование играет ведущую роль [2]. Ультразвуковое исследование является косвенным методом, позволяющим установить факт инфицирования амниона, плаценты и плода. Однако наличие ультразвуковых признаков внутриутробного инфицирования во время беременности не означает обязательного развития клинически манифестных инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденного. В связи с этим для определения тактики ведения беременных и улучшения перинатальных исходов важна не столько диагностика внутриутробного инфицирования, сколько прогнозирование его перехода в инфекционно-воспалительные заболевания новорожденных.
Целью работы явилась оценка значимости эхографических маркеров внутриутробного инфицирования для прогнозирования инфекционно-воспалительных заболеваний новорожденных.
Материал и методы. Обследовано 132 беременных, у которых при антенатальном ультразвуковом скрининге выявлены эхографические маркеры внутриутробного инфицирования, включающие признаки инфицирования амниона (взвеси в околоплодных водах, амниотические тяжи, много/маловодие), плаценты (расширение межворсинчатых пространств, увеличение толщины плаценты, несоответствие степени зрелости плаценты гестационному сроку) и плода (вентрикуломегалия, кисты головного мозга, пиелэктазия, гепатомегалия, кардиомегалия, перикардит, асцит, отек кожи, расширение петель кишечника) [1,2]. В основу деления на группы положены исходы для новорожденных, в зависимости от которых пациентки ретроспективно разделены на 2 группы. В основную группу включено 68 пациенток, родившие детей с признаками «больших» форм внутриутробной инфекции (пневмония, язвенно-некротический энтероколит). В группу сравнения вошли 64 пациентки, родившие детей без клинических проявлений ВУИ.
Всем пациенткам в выделенных группах во время беременности проводилось общепринятое акушерское и ультразвуковое исследование (УЗИ).
Эхографическое исследование проводилось ультразвуковым прибором «Aloka SSD-1700» в реальном масштабе времени в динамике на сроках 24-26, 28-32 и 38-40 недель.
Новорожденным проводилось клинико-лабораторное обследование, ультразвуковое исследование и рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости.
Статистическая обработка полученных материалов проводилась с учетом формы распределения изучаемого показателя с использованием параметрических и непараметрических методов на компьютере IBM PC с помощью прикладных программ «BioStat 2009 Professional». Обработка вариационных рядов включала подсчет значений средних арифметических величин (М), среднеквадратичных отклонений (s). Использованы непараметричекие методы: критерии Мана-Уитни, Фишера. Для выявления корреляционной связи между показателями использовали коэффициент ранговой корреляции Спирмена [6]. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05. Информативность использованных эхографических маркеров определена путем расчета чувствительности, специфичности и прогностической ценности [8].
Результаты. Обе группы были однородны по возрасту (средний возраст 26,5±0,63 года). У большинства пациенток обеих групп имелся отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Так, аборты в анамнезе имели 30 пациенток (44,1%) основной группы и 19 (29,6%) группы сравнения (p=0,35), самопроизвольные выкидыши – у 6 (8,8%) в основной группе и у 6 (9,3%) в группе сравнения (р=0,99). Статистически значимые различия между группами выявлены по частоте неразвивающейся беременности, которая встречалась у 21 (30,8%) пациентки основной группы и у 3 (4,6%) в группе сравнения, что в 6,7 раза реже (р<0,0001).
Сравниваемые группы достоверно различались по частоте соматической патологии. Так, экстрагенитальные заболевания имели 62 пациентки основной группы (91,1%) и 44 беременных (68,7%) группы сравнения (p=0,0018). В обеих группах наиболее частыми были заболевания мочевыводящих и верхних дыхательных путей. Не выявлено статистически значимых различий по частоте гинекологических заболеваний в анамнезе (эндоцервицит, эктопия шейки матки и хронические воспалительные заболевания органов малого таза), которые отмечены у 52 (76,4%) обследованных основной группы и у 41 пациентки (64%) группы сравнения (p=0,13).
Пациенток основной группы отличала персистирующая угроза прерывания в течение данной беременности, которая выявлена у 46 женщин (67,6%) основной группы и 29 беременных (45,3%) группы сравнения (р=0,014). Статистически значимых различий по частоте ФПН, гестоза, анемии между беременными изучаемых групп не выявлено (р>0,05). Между сравниваемыми группами имелись различия по частоте ОРВИ во время данной беременности, которые отмечены у 18 пациенток (26,4%) основной группы и у 6 (9,3%) в группе сравнения, что в 2,8 раза реже (р=0,013).
Роды произошли преждевременно на сроке 28-36 недель у 25 пациенток (36,7%) основной группы и 5 (7,8%) в группе сравнения (p<0,0001). Более чем у половины пациенток основной группы (39 (57,3%)) роды осложнились дородовым излитием околоплодных вод, в то время как в группе сравнения данное осложнение встречалось у 13 пациенток (20,3%), p<0,0001. Достоверных различий по частоте аномалий родовой деятельности (14 (20,5%) в основной группе и 12 (8,7%) в группе сравнения) и оперативного родоразрешения (16 (23,5%) в основной группе и 12 (18,7%) в группе сравнения) не выявлено (p>0,05).
Обследование новорожденных показало, что в группе сравнения из 64 детей 59 (92,2%) были доношенными, 5 – недоношенными (7,8%) с гестационным возрастом 33-36 недель. Антропометрические данные и морфо-функциональные характеристики всех новорожденных данной группы соответствовали их гестационному возрасту. Только 45 новорожденных данной группы (70,3%) родились здоровыми, а у 19 (29,7%) выявлены признаки гипоксически-ишемического поражения ЦНС в виде повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, срыгивания, мышечной дистонии, вегетативно-висцеральных дисфункций.
В основной группе 25 детей (36,7%) родились недоношенными, что в 4,7 раза чаще по сравнению с группой сравнения (p<0,0001). В основной группе отмечена более глубокая недоношенность, чем в группе сравнения, гестационный возраст недоношенных детей основной группы составил 28-34 недели. Только среди новорожденных основной группы у 7 детей (10,3%) отмечена задержка развития I-II степени.
Гипоксически-ишемические поражения ЦНС выявлены у 17 новорожденных (25%) основной группы, что не отличается достоверно от группы сравнения (p>0,05).
Пневмония, подтвержденная клинически и рентгенологически в первые 72 часа жизни, выявлена у 60 детей основной группы (88,2%), у 8 новорожденных (11,8%) выявлен язвенно-некротический энтероколит. Помимо этого у 5 новорожденных (7,3%) имелись проявления геморрагического синдрома в виде легочного или желудочно-кишечного кровотечения с лабораторными признаками ДВС синдрома.
При анализе ультразвуковых маркеров внутриутробного инфицирования у плодов, родившихся доношенными и недоношенными, выявлены существенные различия. Так, в подгруппе с преждевременными родами наиболее частыми признаками ВУИ были патологические примеси в околоплодных водах, которые выявлялись начиная с 24 недель беременности у всех пациенток обеих сравниваемых групп. Вторым наиболее часто встречающимся признаком является увеличение толщины плаценты до 32±3,3 мм, которое отмечено только в основной группе уже на сроке 24-26 недель у 6 беременных (24% от числа родивших преждевременно).
При динамическом ультразвуковом исследовании на сроке 28-32 недели только в основной группе у 9 пациенток (36%), родивших преждевременно, выявлено многоводие с индексом амниотической жидкости 26,3±5,1 см. На описываемом сроке отмечено прогрессирование признаков инфицирования плаценты: помимо увеличения ее толщины у 15 беременных основной группы (60% от числа родивших преждевременно) выявлено преждевременное «старение» плаценты I-II степени и расширение межворсинчатых пространств (МВП), что не встречалось в группе сравнения (р=0,02). Ни в основной группе, ни в группе сравнения не отмечено признаков инфицирования плода на описываемых сроках беременности.
Таким образом, для недоношенных детей с внутриутробными инфекциями характерно выявление ультразвуковых признаков инфицирования амниона (многоводие и патологические примеси в околоплодных водах), плаценты (увеличение толщины плаценты, преждевременное ее «старение», расширение межворсинчатых пространств) при отсутствии симптомов инфицирования плода.
Сравнительная характеристика ультразвуковых маркеров ВУИ на сроке 38-40 недель, выявленных в подгруппе со срочными родами, представлена в таблице 1.
Таблица 1. Сравнительная характеристика ультразвуковых маркеров ВУИ на сроке 38-40 недель
Примечания: р – коэффициент статистической значимости между основной группой и группой сравнения, n – объем выборки.
При анализе ультразвуковых маркеров ВУИ в подгруппе со срочными родами отмечено, что наиболее ранними эхографическими признаками ВУИ являются патологические примеси в околоплодных водах, увеличение толщины плаценты до 31,5±5,3 мм и расширение МВП, которые выявлены одинаково часто у пациенток обеих групп уже на сроке 24-26 недель беременности (р>0,05). Однако в основной группе на указанном сроке у 10 беременных (23,2%) выявлены и признаки инфицирования плода в виде вентрикуломегалии (у 4 беременных (9,3%)) и пиелэктазии (у 6 пациенток (13,9%)), что не было выявлено в группе сравнения (р=0,029).
При динамическом ультразвуковом исследовании на сроке 28-32 недели патологические примеси в околоплодных водах выявлены у всех беременных, а патологическое количество околоплодных вод отмечено только у пациенток основной группы: многоводие у 28 (65,1%) беременных (р=0,0004), маловодие – у 6 (13,9%) беременных (р=0,004).
На сроке 28-32 недели беременности у всех пациенток основной группы выявлены признаки инфицирования плода: вентрикуломегалия у 20 (46,5%), пиелэктазия - у 13 (30,2%), расширение петель кишечника – у 7 (16,3%), кардиомегалия – у 1 (2,3%) и отек кожи – у 1 (2,3%). В то же время у беременных группы сравнения лишь в 7 наблюдениях (11,8%) выявлены признаки инфицирования плода: вентрикуломегалия – у 3 (5,1%), р=0,0008; пиелэктазия – у 1 (1,7%), р=0,00003; расширение петель кишечника – у 3 (5,1%), р=0,09.
На сроке 38-40 недель беременности у всех обследованных сохранялись патологические примеси в околоплодных водах, а патологическое количество околоплодных вод по-прежнему отмечено лишь в основной группе. Признаки плацентита в виде увеличения толщины плаценты выявлены у 18 (41,9%) беременных основной группы и 9 (15,2%) группы сравнения (р=0,03), а статистической значимости между частотой выявления расширения МВП между пациентками исследуемых групп не выявлено. Выявлена высокая корреляционная зависимость между выявлением плацентита и гипоксически-ишемическими поражениями ЦНС у новорожденных обеих групп (r=0,498, p=0,001).
У всех пациенток основной группы выявлены признаки инфицирования плода, причем их частота значительно возросла по сравнению со сроком 28-32 недели, а у 12 пациенток (27,9%) выявлено сочетание нескольких признаков инфицирования плода.
В группе сравнения у 22 (37,3%) беременных выявлены признаки инфицирования плода накануне родов, что достоверно отличается от основной группы (р<0,0001), а случаев сочетания нескольких из указанных симптомов в группе сравнения не выявлено (р<0,0001).
У всех пациенток основной группы и у 6 беременных группы сравнения (10,2%) накануне родоразрешения выявлено сочетание признаков инфицирования и амниона, и плаценты и плода (р<0,0001).
Таким образом, для доношенных детей с внутриутробными инфекциями характерно выявление ультразвуковых признаков инфицирования амниона (многоводие, маловодие и патологические примеси в околоплодных водах), плаценты (увеличение толщины плаценты, преждевременное ее «старение», расширение межворсинчатых пространств), обязательное выявление симптомов инфицирования плода (вентрикуломегалия, пиелэктазия, расширение петель кишечника, кардио-, гепатомегалия, асцит, перикардит, отек кожи), сочетание одновременно признаков амнионита, плацентита и инфицирования плода, а также длительность процесса.
Информативность каждого из выявленных эхографических признаков для прогнозирования «больших» форм ВУИ новорожденных представлена в таблице 2.
Таблица 2. Информативность эхографических маркеров ВУИ
Из данных, представленных в табл. 2 следует, что высокой прогностической ценностью обладает многоводие, особенно в сочетании с патологическими примесями в околоплодных водах, расширение МВП, сочетание 2-3 признаков инфицирования плода. Наибольшей прогностической ценностью обладает выявление ультразвуковых признаков поражения одновременно амниона, плаценты и плода.
Выводы
- Выявлены различия между ультразвуковыми симптомами ВУИ у недоношенных и доношенных детей. Так, для недоношенных детей с внутриутробными инфекциями характерно выявление ультразвуковых признаков инфицирования амниона (многоводие и патологические примеси в околоплодных водах), плаценты (увеличение толщины плаценты, преждевременное ее «старение», расширение межворсинчатых пространств) при отсутствии симптомов инфицирования плода. Для доношенных детей характерно выявление ультразвуковых признаков инфицирования амниона (многоводие, маловодие и патологические примеси в околоплодных водах), плаценты (увеличение толщины плаценты, преждевременное ее «старение», расширение межворсинчатых пространств), обязательное выявление симптомов инфицирования плода (вентрикуломегалия, пиелэктазия, расширение петель кишечника, кардио-, гепатомегалия, асцит, перикардит, отек кожи), ), сочетание одновременно признаков амнионита, плацентита и инфицирования плода, а также длительность процесса.
- Как у недоношенных, так и у доношенных детей ультразвуковые маркеры инфицирования, выявляемые во время беременности, могут служить прогностическими признаками «больших» форм ВУИ.
- При прогнозировании перехода внутриутробных инфекций в инфекционно-воспалительные заболевания новорожденных наиболее прогностически значимыми эхографическими маркерами являются многоводие, особенно в сочетании с патологическими примесями в околоплодных водах, расширение МВП, сочетание нескольких признаков инфицирования плода. Наибольшей прогностической ценностью обладает выявление ультразвуковых признаков поражения одновременно амниона, плаценты и плода и ранняя манифестация указанных признаков со II триместра беременности.