Актуальность. В процессе адаптация новорожденных динамика массы тела зависит от адекватного функционирования системы мать-плод-новорожденный. При этом характер ранней неонатальной адаптации в значительной мере зависит от степени зрелости и соматического статуса новорожденного. На нормальный рост в антенатальном периоде жизни плода влияют множество факторов: рост и генетический анамнез родителей, заболевания и качество питания матери, эндокринные факторы, вредные привычки, TORCH- и ВИЧ-инфицирование [1-3,5]. Факторами, усиливающими первоначальную убыль массы тела, считают недоношенность, крупную массу тела при рождении, патологический характер родов и дефекты ухода, и кормление ребенка [4-6].
Врожденная кишечная непроходимость (ВКН) как правило, сопровождается нарушениями нормального сокооборота в желудочно-кишечном тракте, начиная с внутриутробного периода и продолжаясь после рождения ребенка, вызывает выраженные изменения в водно-солевом обмене и нарушения микробиоценоза, служит причиной развития различных до - и /или послеоперационных осложнений. ВКН коренным образом меняет течение ранней и поздней неонатальной адаптации и служит одним из факторов вызывающих дезадаптивное состояние, в том числе динамику становления физиологической массы тела у новорожденного ребенка. До настоящего времени аспекты динамики данного транзиторного состояния при ВКН у новорожденных остаются мало изученными.
Цель исследования заключалась в выявлении особенностей динамики транзиторной убыли массы тела при различных клинико-анатомических вариантах врожденной кишечной непроходимости у новорожденных.
Материалы и методы. За 2009-2011 г. в отделение неонатальной хирургии Республиканского перинатального центра МЗ РУз, под наблюдением находились 91 новорожденный с ВКН, в возрасте от 1 дня до 28 суток: 1-3 дней - 50 (54,9%); 4-10 дней - 21 (23,1%); 11-28 дней - 20 (22%). Среди больных преобладали мальчики - 52 (57,1 %), девочки-39 (42,9%). Из всех детей - 59 (64,8%) были доношенными, а 32 (35,2%) ребенка родились с гестационным возрастом 27-36 недель.
Учитывая особенности клинического течения и характера осложнений при естественном течении ВКН новорожденные с указанной патологией были разделены на три группы: а) с высокой кишечной непроходимостью – 27 (29,7%); б) низкой кишечной непроходимостью - 44 (48,3%); в) непроходимость при мальротациях кишечника - 20 (22%).
У 79 (86,8%) новорожденных, непроходимость был полной (при высокой - 20 , низкой - 43 , мальротациях кишечника 16), у 12 (13,2%) - частичной (при высокой - 7 , низкой - 3, мальротациях кишечника - 2). Группу контроля составил 30 новорожденный, родившийся в удовлетворительном состоянии при самопроизвольных родах.
Изучена степень выраженности и динамика транзиторной убыли первоначальной массы тела у детей с ВКН и здоровых новорожденных с целью использования данного показателя в качестве одного из объективных критериев адаптации новорожденных.
ВКН у 80 (87,9%) новорожденных диагностирован как изолированный порок развития ЖКТ, у 11 (12,1%) детей имели множественные и сочетанные аномалии. Сопутствующие заболевания диагностированы у 59 (64,8%) новорожденных. Окончательный клинический диагноз верифицирован данными клинико-лабораторных и инструментальных методов исследований, а также интраоперационных находок.
Состояние детей при рождении определялось по шкале Апгар на 1-й и на 5-й минутах жизни. Оценка физического развития новорожденных и классификацию задержки внутриутробного развития проводили в соответствии с существующими параметрами. Характер динамики массы тела в периоде неонатальной адаптации оценивали по общепринятым критериям, включающим комплекс морфометрических параметров. Ежедневные взвешивание ребенка на этапах наблюдения проводилась на электронных весах CEOO M.
Результаты и обсуждения. Не осложненное течение беременности отмечено у 15 (16,5%) матерей. Абсолютное большинство матерей детей имели отягощенный соматический анамнез. Патологическое течение гестационного периода (высокая частота гестоза и угрозы прерывания беременности) более часто регистрировалось у матерей, дети которых родились в состоянии гипоксии. Анализ соматического здоровья женщин показал, что 35 (38,5%) имели различную экстрагенитальную патологию, 16 (45,7%) из них имели два заболевания, а 19 (54,3%) – три и более. Неблагоприятные факторы оказывали сочетанное и потенцированное воздействие на плод, приводя к хронической внутриутробной гипоксии плода и острой асфиксии детей (25 - 27,3%). Состояние новорожденных по шкале Апгар на 1-й и на 5-й минуты приведены в табл. 1 и 2.
Таблица 1. Состояние новорожденных при ВКН по шкале Апгар на 1-й минуте (n=91)
Примечание: здесь и далее * - достоверность данных по сравнению с контрольной группой (* - Р<0,05; ** - Р<0,01; *** - Р<0,001).
Таблица 2. Состояние новорожденных при ВКН по шкале Апгар на 5-й минуте (n=91)
Средняя оценка по шкале Апгар при высокой КН составила на 1-й минуте жизни 6,4±0,25 балла, на 5-й минуте жизни – 7,1±0,25 балла (Р<0,05); при низкой КН – на 1-й минуте жизни 6,7±0,19 балла, на 5-й минуте жизни – 7,7±0,19 балла (Р<0,05); при мальротациях кишечника - на 1-й минуте жизни 7,15±0,18 балла, на 5-й минуте жизни – 8,2±0,16 балла (Р<0,05).
При ВКН физиологическое течение раннего периода адаптации имело место у 9 (9,9%) детей при частичной, высокой или низкой КН. Они не имели сопутствующих ни соматических, ни неврологических нарушений и из-за не выраженности проявлений диагноз кишечной непроходимости своевременно не был установлен. У остальных 82 (90,1%) детей, несмотря на тенденцию к нормализации оценки по Апгар к 5-ой минуте жизни, на 1-е сутки жизни состояние было расценено как, средне тяжелое - у 51 детей (62,2%), тяжелое – у 31 детей (37,8%).
Тяжесть состояния была обусловлена транзиторным нарушением гемоликвородинамики в виде синдрома повышенной нервно-рефлекторной возбудимости гипоксического генеза у 13 (15,9%) детей, а также внутриутробной гипотрофией 1 степени и морфофункциональной незрелостью - у 8 (9,8%), за счет нарастания дыхательной недостаточности на фоне синдрома дыхательных расстройств – у 22 (26,2%). В 39 случаях (47,6%) встречались такие осложнения, как длительный безводный период, быстрые и стремительные роды, первичная слабость родовой деятельности, потребовавшая медикаментозной стимуляции, тазовое и ягодичное предлежание, 2-кратное тугое обвитие пуповины вокруг шеи плода. Роды были самостоятельными в 69 случае (75,8%), оперативными - кесарево сечение по поводу тяжелого гестоза, преэклампсии, слабость родовой деятельности, при тазовом и ягодичном предлежании плода – в 22 случаях (24,2%). Потребность в реанимационных мероприятиях нуждались 9 (9,9%) новорожденных с ВКН. Указанные явления, как в отдельности, так и совокупности служили причиной тяжести состояния новорожденных в виде: гипоксически-ишемическое поражений ЦНС - 15 (16,5%); внутрижелудочковых кровоизлияний - 18 (19,8%); синдрома дыхательных расстройств - 22 (24,2%); гипербилирубинемии - 11 (12,1%); задержкой внутриутробного развития - 8 (8,8%); анемии - 78 (85,7%); отечнымй синдром - 3 (3,3%); ДВС синдром - 11 (12,1%); cочетанием нескольких нарушений - 31 (34,1%), обуславливая нарушения динамики массы тела ребенка и ранней, поздней неонатальной адаптации.
43 ребенка (47,3%) c ВКН родились преимущественно от первой беременности, от второй беременности – 15 (16,5%), остальные 33 (36,2%) ребенка были рождены от последующих беременностей. Средний возраст матерей составил 24,6±0,47 года. Средние антропометрические данные новорожденных при рождении с различными формами ВКН приведены в табл. 3.
Таблица 3. Антропометрические данные новорожденных с ВКН (n=91)
Средняя масса тела детей с ВКН составила 3081,1±99,8 г, в группе контроля - 3502,3±60,2 г (p<0,05); средняя длина тела - 49,6±0,51 и 52,5±0,31 см соответственно (p<0,05). Нормальная масса тела для срока родов наблюдалась у 64 (70,3%) новорожденных, маленькая масса тела – у 27 (29,7%), из них: у 24 (88,9%) низкая масса тела.
Признаки задержки внутриутробного развития (ЗВУР) при ВКН были выявлены у 8 (8,8%) новорожденных, в виде гипотрофического варианта у 4 (50%) и гипопластического варианта у 4 (50%). Масса тела при рождении и степень транзиторной убыли массы тела при различных формах врожденной кишечной непроходимости имели существенные различия, которые представлены в табл. 4.
Таблица 4. Динамика массы тела при ВКН у новорожденных (n=91)
Изучение динамики транзиторной убыли первоначальной массы тела у новорожденных с ВКН показало, что в среднем она составила 10,5±1,15% (вариационный ряд был в пределах 0,72-36%). У 56 (61,5%) новорожденных убыль первоначальной массы тела оказалась выше 11%, у - 28 (30,8%) ниже 11%. У 7 детей убыль массы тела не отмечалась.
Степень транзиторной убыли массы тела не зависела от пола ребенка, однако данный показатель был более выраженным среди недоношенных детей (7,5±0,28% соответственно) и при явлениях полной кишечной непроходимости по сравнению с частичной (4,8±0,36 и 5,3±0,31% соответственно).
В группе детей, рожденных с высокой ВКН, транзиторная потеря первоначальной массы тела оказалась в 1,1 раза выше, чем у новорожденных с низкой кишечной непроходимостью (11,9±1,3% и 11,1±1,15% соответственно). Данное обстоятельство объясняется тем, что при высокой кишечной непроходимости у новорожденных наблюдалась продолжающаяся рвота и/или упорные срыгивания, в связи, с чем данная категория детей находилась на энтеральном кормлении. Более значимая потеря массы тела наблюдалась при полной высокой кишечной непроходимости, а также у больных с локализацией препятствия ниже большого дуоденального соска. В этих случаях ребенок полностью теряет желудочно-панкреатический сок и желчь. Фактором, способствовавшим большей потери первоначального веса в этих случаях также служили, ассоциированные патологические состояние как ЗВУР - 6, недоношенность - 5 , сопутствующие заболевания – 12.
При врожденной низкой кишечной непроходимости снижение первоначальной массы тела регистрировалось не у каждого ребенка, а только у 25 из 44 детей. У 19 больных детей не происходило потери массы тела. У 12 из 44 детей была зарегистрирована патологическая прибавка массы тела в первые 3 суток жизни. В этих случаях, несмотря на избыточную массу тела, новорожденные выглядили гипотрофичными с истощением подкожно-жирового слоя. Эти особенности динамики массы тела новорожденных, можно объяснить тем, что при низкой ВКН наблюдается задержка в организме кишечного химуса, с характерным внешним видом – резкое вздутие и увеличение живота с гипотонией мышц передней брюшной стенки, поэтому рвота появляется поздно на 2-3–е сутки и заболевание сопровождается развитием как общего отечного синдрома. У 3 из 44 новорожденных с низкой ВКН наблюдалось развитие токсической нефропатии, в виде олигоанурической формы с появлением пастозности и отеков тела, у части новорожденных развилась склерема. Прирост массы тела у этих больных, возможно, был обусловлен проведенной с целью дезинтоксикации организма ребенка инфузионной терапией.
При пороках ротации и фиксации кишечника, сопровождавшихся кишечной непроходимостью, степень убыли первоначальной массы тела у новорожденных, и ежесуточная потеря веса была менее интенсивной (2,9±0,28 и 2,7±0,15 соответственно) по сравнению с высокой и низкой кишечной непроходимостью. Полученные данные можно объяснить, особенностями течения мальротации, как правило, при этом наблюдается высокая частичная кишечная непроходимость и преобладают признаки заворота кишечника вызывающее циркуляторно-ишемические интестинальные расстройства, сопровождающиеся выраженным болевым синдромом и кишечным кровотечением у части детей.
При анализе особенности транзиторной убыли массы тела у новорожденных с ВКН в зависимости от способа родоразрешения, выяснилось, что новорожденные, появившиеся на свет путем кесарева сечения, имели достоверно большую транзиторную убыль массы тела в раннем неонатальном периоде (12,5±2,5; Р<0,05). По-видимому, оперативное родоразрешение приводит к дезадаптации новорожденных, которая выражается в более высокой транзиторной убыли массы тела.
Средний постнатальный возраст максимальной убыли массы тела у новорожденных с ВКН при различных его клинико-анатомических вариантах также имел статистические различия: около 2,9±0,28 сут жизни при высокой кишечной непроходимости; 5,5±0,65 сут - при низкой; 2,7±0,15 сут - при пороках мальротации кишечника.
Представляет интерес динамики массы тела непосредственно до, после и в ближайшие сроки проведения операции. Обычно при операциях по поводу высокой кишечной непроходимости и в случаях оперативного вмешательства без резекции кишечника большие изменения в массе тела до и после операции не наблюдались. Поскольку, при адекватной инфузионной терапии и парентеральном обеспечении необходимыми ингредиентами достигается поддержки массы тела во время операции. В то же время при низкой кишечной непроходимости и операциях сопровождающиеся с резекцией кишечника, за счет удаления скопившейся обильного кишечного содержимого и резекции части кишечника наблюдается 12 - 16% потеря от фактического веса ребенка.
Восстановление первоначальной массы тела при ВКН зависит от степени потери массы тела, срока, характера и течения проведенного оперативного вмешательства, а также тяжести сопутствующей соматической патологии и индивидуальных компенсаторных возможностей каждого ребенка в послеоперационном периоде. Средние показатели восстановления первоначальной массы тела при рождении при высокой кишечной непроходимости был равен к 10,4±0,7 суткам жизни. При низкой ВКН и пороках мальротации кишечника восстановление первоначальной массы наблюдались соответственно на 8,6±0,59 и 7,51±1,1 сутки.
Выводы
1. Фактический вес и показатели транзиторной потери массы тела и сроки его восстановления при различных клинико-анатомических формах ВКН имеют свои особенности. Более выраженная и пролонгированная потеря первоначальной массы тела у новорожденных при ВКН, свидетельствует о срыве механизмов адаптации в неонатальном периоде.
2. У новорожденных с низкой ВКН, минимальная убыль массы тела или даже отсутствие потери массы тела не может считаться благоприятным показателем, ибо свидетельствует о патологическом скоплении кишечного содержимого и задержке жидкости в организме ребенка. Сопутствующая недоношенность, ЗВУР, отягощенный соматический фон нарушают физиологические параметры динамики массы тела при ВКН у новорожденных.
- Динамика массы тела при ВКН может быть использована в качестве одного из критериев оценки состояния новорожденных в переходном периоде. Выявление характера нарушений и их адекватная коррекция позволяют оптимизировать процесс адаптации новорожденных и формирование их постнатального здоровья.