Введение. Патологическая гастроэзофагеальная регургитация с кислотно-пептическим повреждением слизистой оболочки пищевода, развитием рефлюкс-эзофагита и возможной аспирацией желудочного содержимого формируется у детей с задержкой внутриутробного развития, рожденных преждевременно, перенесших хроническую антенатальную или острую интранатальную гипоксию с развитием церебральной ишемии и геморрагического поражения головного мозга, при наличии натальной травмы шейного отдела позвоночника (ШОП), лактазной недостаточности и генетической предрасположенности к несостоятельности антирефлюксного механизма [1-5].
Основополагающим фактором в развитии гастроинтестинальных дисфункций и микроаспирации желудочного содержимого является патология центральной нервной системы (ЦНС), сопровождающаяся вегетативной дисрегуляцией активности желудочно-кишечного тракта и органическим или функциональным поражением рефлекторной дуги, ответственной за защитные реакции верхних и нижних дыхательных путей, препятствующих микроаспирации [6, 7].
Натальная травма ШОП с компрессией позвоночных артерий и патологическими изменениями гемодинамики в вертербробазилярном бассейне приводит к циркуляторной гипоксии в области ядер блуждающего нерва, иннервирующего пищевод, что вызывает нарушение его моторики. В клинической картине помимо гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) присутствует вертебральная цервикальная симптоматика, такая как болевой синдром, сопровождающий пассивные движения в ШОП, кривошея и др., а при проведении рентгенологического исследования выявляется спондилолистез, подвывих в суставе Крювелье. На фоне церебральной дисциркуляции, обусловленной натальной травмой ШОП, развивается дисфункция вегетативной нервной системы (ВНС), с нарушением моторно-секреторных процессов на всем протяжении желудочно-кишечного тракта и развитием как дискинезии пищевода и снижения сократительной активности нижнего пищеводного сфинктера, приводящих к ГЭР, так и кардио-, пилоро-, дуоденоспазма, дуоденогастрального рефлюкса, нарушения перистальтики кишечника, гипо- или гиперацидности желудочного содержимого [8].
Характер влияния церебральной ишемии, геморрагического, инфекционно-токсического, травматического поражения ЦНС на функциональную активность желудочно-кишечного тракта широко обсуждается в современной отечественной и зарубежной литературе. Установлено, что более 50% детей с перинатальной патологией ЦНС имеют различные нарушения со стороны пищеварительной системы, представленные, главным образом, дискинезиями моторно-сфинктерного аппарата и клинически проявляющимися упорными срыгиваниями и рвотой [1, 9, 10]. Ведущую патогенетическую роль во взаимосвязи перинатальной патологии ЦНС и дисфункции системы органов пищеварения, а иногда и развитии органической патологии гастродуоденальной зоны, играет вегетативный дисбаланс. В связи с диффузным характером поражения нейрональных структур при действии данных факторов, на фоне нарушения корково-подкорковых взаимодействий, развивается системный дисбаланс в деятельности вегетативных центров. Дисфункции ВНС способствует также геморрагическое поражение головного мозга, так внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) приводят к ликвородинамическим нарушениям и, в последующем, к формированию гипертензионно-гидроцефального синдрома с компрессионным воздействием на церебральные структуры [11, 12].
Материалы и методы. В исследование было включено 276 детей в возрасте от 1 дня до 4 месяцев жизни, находившихся на искусственной вентиляции легких в неонатальном периоде.
В исследуемой совокупности детей проводилась верификация микроаспирации желудочного содержимого посредством выделения пепсина в трахеобронхиальном аспирате (ТБА) методом гель-фильтрации на сефадексах, с определением активности пепсина по Ансону и Мирскому в модификации М.П. Черникова по величине экстинкции (десятичный логарифм отношения интенсивности световых потоков до и после прохождения ими светопоглощающего слоя, прямо пропорциональна активности пепсина) – патент № 2480753 [13].
В зависимости от уровня активности пепсина все пациенты были подразделены на следующие группы.
Первую группу составили 44 ребенка с экстинкцией в ТБА от 0,3 до 0,8: 23 доношенных ребенка (подгруппа 1А) и 21 ребенок, рожденный преждевременно (подгруппа 1В) в 35-37 недель гестации.
Вторая группа включала 185 детей с экстинкцией в ТБА от 0,8 до 1,2: 77 доношенных детей (подгруппа 2А) и 108 недоношенных (подгруппа 2В) со сроками гестации при рождении 34-32 недели (56 детей) и 31-29 недель (52 ребенка).
В третью группу вошли 47 младенцев с экстинкцией в ТБА от 1,2 до 1,7, родившихся преждевременно со сроком гестации менее 29 недель.
В структуру ежедневного клинического наблюдения входила оценка общего состояния, функциональной активности всех систем органов, в том числе желудочно-кишечного тракта, определение динамики неврологического статуса.
Нейросонографическое исследование проводилось аппаратом Voluson 730 General Electric с использованием датчиков с частотой 3,5-5,5 МГц.
Помимо лабораторной верификации микроаспирации желудочного содержимого, на фоне энтерального вскармливания или с момента начала энтерального питания (у детей, получавших парентеральное введение нутриентов) проводилась интструментальная диагностика гастроинтестинальных моторно-эвакуаторных нарушений, представленная ультразвуковым исследованием (УЗИ) желудка с оценкой функционального состояния его кардиального и пилорического отделов. Наличие гастроэзофагеальной и/или дуоденогастральной регургитации получало ультразвуковое подтверждение при проведении соответствующего исследования в момент кормления.
Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы «Statistica 6» (USA, 2001).
Результаты исследования и их обсуждение. Проведенный корреляционный анализ выявил наличие взаимосвязи различной степени выраженности между характером функциональных нарушений гастроинтестинальной системы и неврологической семиотикой в исследуемой совокупности детей. Так, в 1 группе имели место следующие коэффициенты корреляции, отражающие меру зависимости и направление взаимосвязи между вышеуказанными группами нозологических форм (табл. 1).
Таблица 1. Корреляция (r) функциональных нарушений гастроинтестинального тракта и неврологической патологии в 1 группе (n=44), р<0,003
Примечание: здесь и далее ЦИ – церебральная ишемия, СУ – синдром угнетения, СГ – синдром гипервозбудимости, СВЧГ – синдром внутричерепной гипертензии, ПВЛ – перивентрикулярная лейкомаляция.
Гастроэзофагеальная регургитация характеризовалась сильной прямой взаимосвязью с церебральной ишемией в обеих подгруппах, причем в подгруппе 1А была выявлена наибольшая зависимость гастроэзофагеальной и дуоденогастральной регургитации от наличия такого клинического проявления гипоксического поражения ЦНС как синдром гипервозбудимости, тогда как в подгруппе 1В более значимым явился синдром угнетения. Геморрагическое поражение головного мозга и гипертензионный синдром также имели сильную прямую зависимость с моторными нарушениями верхних отделов гастроинтестинального тракта, наиболее выраженную в подгруппе 1В.
В обеих подгруппах 2 группы имела место сильная прямая корреляция моторно-эвакуаторных дисфункций верхних отделов желудочно-кишечного тракта и церебральной ишемии, сопровождающейся синдромом угнетения ЦНС, при этом в подгруппе 2А отмечено снижение выраженности взаимосвязи синдрома гипервозбудимости ЦНС (отличавшегося высокими коэффициентами корреляции с гастроэзофагеальной и дуоденогастральной регургитацией в подгруппе 1А) и функциональной патологии гастроинтестинальной системы. В целом, 2 группа характеризовалась нарастанием интенсивности взаимосвязи неврологической патологии и дисфункций желудочно-кишечного тракта, что обусловлено увеличением тяжести гипоксического, ишемического, геморрагического поражения ЦНС с более выраженными дисрегуляторными влияниями на функциональную активность гастроинтестинального тракта (табл. 2).
Таблица 2. Корреляция (r) функциональной патологии гастроинтестинального тракта и характера неврологической патологии во 2 группе (n=185), р<0,002
Таблица 3. Корреляция (r) функциональной патологии гастроинтестинального тракта и характера неврологической патологии в 3 группе (n=47), р<0,002
Согласно результатам статистического анализа, представленного в табл. 3, в 3 группе имела место сильная прямая корреляция между функциональной патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта и неврологической патологией, представленной церебральной ишемией с синдромом угнетения и геморрагическим поражением ЦНС с последующим развитием гипертензионного синдрома. Нарушение перистальтической активности нижних отделов гастроинтестинальной системы характеризовались наиболее сильной корреляцией с церебральной ишемией и синдромом угнетения ЦНС, сопровождающимся, в основном проценте случаев, вегето-висцеральными дисфункциями с нарушением сократительной активности кишечника по гипомоторному типу. Сопоставляя полученные данные с результатами в 1 и 2 группах, следует отметить, что у детей, рожденных в сроке гестации менее 29 недель, сила корреляционной зависимости неврологической и гастроинтестинальной патологии была максимальной.
Выводы
1. Гастроэзофагеальная регургитация характеризовалась сильной прямой взаимосвязью с церебральной ишемией у всех пациентов.
2. Доношенные дети подгруппы 1А имели наибольшую зависимость гастроэзофагеальной и дуоденогастральной регургитации от наличия такого клинического проявления гипоксического поражения ЦНС как синдром гипервозбудимости, тогда как для доношенных детей подгруппы 2В и пациентов, рожденных преждевременно, более значимым явился синдром угнетения.
3. Отмечено нарастание силы корреляционной зависимости всех видов гастроинтастинальных дисфункций и неврологической патологии по мере снижения срока гестации.
4. У детей, рожденных в сроке гестации менее 29 недель, сила корреляционной зависимости неврологической и гастроинтестинальной патологии была максимальной.