Период новорожденности характеризуется активным ростом и развитием на фоне формирования адаптивных состояний. Поэтому любой, даже самый незначительный дефицит нутриентов, перенесенный ребенком в этот период, может иметь ряд негативных последствий [1].
Железо как важнейший кофактор ферментов митохондриальной дыхательной цепи, цитратного цикла и синтеза дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК), является одним из необходимых метаболических компонентов неонатальной адаптации, играющий важную роль в связывании и транспорте кислорода гемоглобином и миоглобином, и, в конечном итоге, нейрогуморальной регуляции [2].
Перенос от матери к плоду эссенциальных микронутриентов, включая железо, нарастает параллельно сроку гестации и увеличению массы плода. Поэтому запас микроэлементов у недоношенных детей изменяется соразмерно сроку гестации [3]. Транспорт железа – активный процесс и осуществляется против градиента концентрации и возможен только в одном направлении от матери к плоду. Наличие в плаценте высокоактивной ферментной системы, состоящей из специфических белков, отвечающих за «захват» микроэлементов из материнского кровотока, способствует их частичному поступлению через плаценту в кровоток плода. Оставшаяся часть депонируется плацентой. Наиболее интенсивно этот процесс происходит при сроке 28-32 недели [4].
Преждевременное прерывание беременности или(и) задержка внутриутробного развития плода чаще обусловлены комплексом причин, ведущими из которых являются токсикозы беременных, тяжелая нефропатия, соматические и инфекционные заболевания матери, многоплодие, патология плаценты. В связи с этим, патологическое течение беременности, сопровождающееся нарушением фетоплацентарного кровотока, приводит к нарушению транспорта эссенциальных микроэлементов к плоду [4, 5]. О.А. Бабак, Е.Г. Казанец (2000) в своем исследовании установили, что снижение уровня железа в сыворотке крови у новорожденных находится в прямой корреляционной зависимости от гестационного возраста и является одним из важнейших звеньев сидеропении в неонатальном периоде у недоношенных детей [6].
В работе О.В. Ереминой (2005), где оценивался микронутриентный статус 100 маловесных детей, как с недоношенностью, так и с задержкой внутриутробного развития, автор указывает на отсутствие достоверных различий уровня сывороточного железа между группами, хотя и отмечает несколько более высокое значение этого элемента у детей с задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) [7].
В.Э. Маркевич и соавторами также обнаружили «позитивные изменения содержания железа в сыворотке и эритроцитах в течение всего наблюдения, которые не зависели от характера вскармливания» [8].
Целью нашего исследования явилось изучение динамики содержания сывороточного железа у новорожденных с малой массой тела при рождении и его особенностей при различных видах вскармливания.
Материалы и методы исследования. В основу работы положен анализ обследования 163 новорождённых детей с гестационным возрастом 23-38 недель. Новорожденные, включенные в исследование, были разделены на следующие группы: 59 новорожденных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) и 68 новорожденных с очень низкой массой тела (ОНМТ). Обе категории включали детей с ЗВУР. Группу сравнения составили 36 детей с малой массой тела (ММТ) при рождении (табл. 1).
Дети наблюдались в течение всего неонатального периода. Новорожденные различных весовых групп получали расчетный объем питания и не дотировались железом внутрь.
Таблица 1. Распределение обследуемых новорожденных по массе тела при рождении и гестационному возрасту
У всех детей проводилось определение сывороточного железа колориметрическим методом (с хромогеном Nitro-PAPS) с использованием тест систем ООО «Ольвекс Диагностикум» (Санкт-Петербург) на 10 и 20 сутки жизни.
Количество эритроцитов, гемоглобина, гематокрита проводилось в образцах капиллярной крови на гематологическом анализаторе ADVIA-60 каждые 10 дней. Биохимическое исследование (протеинограмма крови) крови осуществлялось на аппарате FURUNO-180 каждые 2 недели жизни.
Для обработки полученных результатов использовались стандартные параметрические и непараметрические методы вариационной статистики с расчетом средних величин (М), стандартной ошибки (m), стандартного отклонения (δ). Оценка различий при условии нормальности распределения и равенства дисперсий проводилась с помощью коэффициента корреляции (t-критерий Фишера-Стьюдента). При несоблюдении условий применения параметрических методов анализа применялся непараметрический критерий Уилкоксона-Манна-Уитни.
Неонатальная адаптация детей с ЭНМТ и ОНМТ осложнилась респираторным дистресс-синдромом (РДС), врожденной пневмонией, церебральной патологией в сочетании с внутрижелудочковыми кровоизлияниями (ВЖК) и нарушениями толерантности к энтеральной нагрузке в виде некротического энтероколита (НЭК) I – II степени тяжести (табл. 2).
Таблица 2. Осложнения неонатальной адаптации у маловесных новорожденных
С первых суток жизни дети с ЭНМТ получали парентеральное питание в сочетании с минимальным трофическим питанием.
Энтеральное питание недоношенных детей с ЭНМТ становилось возможным на 8-е сутки жизни.
Новорожденные недоношенные с ОНМТ получали полное парентеральное питание с минимальным трофическим питанием с первых суток жизни.
Энтеральное вскармливание эти дети начинали получать в возрасте 6-7 суток жизни, т.е. несколько раньше по сравнению с недоношенными детьми с ЭНМТ.
Дети со ЗВУР и недоношенностью демонстрировали лучшие адаптивные способности и начинали энтеральное питание в более ранние сроки по сравнению с недоношенными детьми соответствующих весовых категорий.
Группа контроля, представленная детьми с массой тела до 2500 гр. без значительных расстройств неонатальной адаптации вскармливались энтерально с первых суток жизни. Вскармливание детей с ЭНМТ осуществлялось специализированными смесями, адаптированными для маловесных детей.
Дети с массой тела до 1500 гр и дети из контрольной группы вскармливались специализированными смесями для маловесных детей, а также грудным молоком.
Результаты и обсуждение. При анализе уровня сывороточного железа у новорожденных с ЭНМТ на 10 сутки жизни более низкое содержание этого элемента отмечено у недоношенных детей по сравнению с детьми с ЗВУР и группой с ММТ (p < 0,05).
В позднем неонатальном периоде наблюдается снижение содержания железа в обеих группах новорожденных с ЭНМТ, включая группу сравнения (рис. 1). Такая динамика содержания микроэлемента в сыворотке крови, вероятно, связана с исходным низким уровнем сывороточного железа, так как эти дети родились раньше физиологических сроков его плацентарного транспорта от матери к плоду [4].
Рис. 1. Показатели уровней сывороточного железа у новорожденных с ЭНМТ (мкмоль/л).
В группе детей с ОНМТ наименьший уровень железа по сравнению с другими группами на 10 сутки жизни наблюдается у недоношенных новорожденных, получавших искусственное вскармливание (р<0,05), что нами было расценено, как манифестация ранней анемии недоношенных, связанной с недостаточностью медуллярного кроветворения [9]. Эта тенденция нашла свое отражение в дальнейшем снижении этого показателя вместе с показателем уровня гемоглобина как и у детей с ЭНМТ (таб. 4).
Самое высокое содержание данного микроэлемента отмечено у детей из группы ОНМТ, включающей недоношенных новорожденных с ЗВУР, получающих грудное вскармливание (рис. 2). Это можно объяснить как большей продолжительностью внутриутробного развития и накопление железа в сыворотке крови при его более продолжительной трансплацентарной трансфузии так и легкоусвояемыми формами микроэлементов грудного молока.
Однако у всех новорожденных с ОНМТ на 10 сутки жизни уровень железа несколько ниже, чем у детей из группы сравнения.
Рис. 2. Показатели уровней сывороточного железа у новорожденных с ОНМТ (мкмоль/л).
Также как и у детей с ЭНМТ в группе новорожденных с ОНМТ в позднем неонатальном периоде содержание микроэлемента железа в сыворотке крови понижается. Особенно выраженное снижение отмечается среди недоношенных детей, вскармливаемых грудным молоком, что объясняет изменением состава грудного молока в этом периоде и его несостоятельностью в обеспечении детей эссенциальными нутриентами.
Уровень железа у детей с ЗВУР остается достаточно высоким, но и этот показатель значительно снижается на 20-е сутки жизни вместе с аналогичными показателями из группы контроля.
Таким образом, содержание сывороточного железа снижалось у всех детей, с сохраняющейся тенденцией к более высоким значениям этого элемента в группе детей с ЗВУР. Полученные данные позволяют проследить связь уровня сывороточного железа, как с характером вскармливания, так и со степенью зрелости новорожденных.
Таблица 3. Показатели уровня общего белка у детей с малой массой тела при рождении
Анализ уровня протеинемии у детей с ЭНМТ и ОНМТ на грудном и искусственном вскармливании в динамике показал, что у всех детей уровень общего белка находился в пределах референтных величин. Однако наименьший уровень белка на 10-е сутки жизни был зарегистрирован у детей с ЭНМТ и ЗВУР по сравнению с группами ЭНМТ и ММТ (p<0,05). Такая же ситуация отмечается у детей с ОНМТ и ЗВУР, вскармливаемых грудным молоком (p<0,05). Такой результат можно объяснить недостаточным поступлением нутриентов через плаценту, как следствие фетоплацентарной недостаточности (табл. 3).
При анализе уровня гемоглобина детей с ЭНМТ и ОНМТ в неонатальном периоде жизни, находящихся на искусственном вскармливании, более низкие значения гемоглобина наблюдались у недоношенных детей с ЭНМТ (p< 0,05) в связи с их крайней незрелостью. Напротив, у детей с ЗВУР зарегистрирован высокий показатель гемоглобина на 10-е сутки жизни, что, по-видимому, связано с компенсаторной активацией гемопоэза в пренатальном периоде. Кроме того, высокий уровень гемоглобина у детей, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию при пониженном содержании белковой фракции (таб.3), может быть обусловлен потерей жидкой части крови на фоне гипопротеинемии и повышенной порозностью сосудистой стенки [9].
Таблица 4. Показатели уровня гемоглобина у детей с малой массой тела при рождении
Однако в позднем неонатальном периоде отмечалось прогрессивное снижение гемоглобина во всех группах, включая ММТ. Особенно это касается группы детей ОНМТ и ЗВУР (p< 0,05). Эти данные можно объяснить как завершением экстрамедуллярного кроветворения на фоне морфофункциональной незрелости, так и истощением ресурсов грудного молока в позднем неонатальном периоде у женщин преждевременно родивших маловесных детей [10].
При анализе корреляционной зависимости уровня сывороточного железа и гемоглобина выявлен её умеренный характер в группе недоношенных детей с ОНМТ, находившихся на грудном и искусственном вскармливании на 10-е сутки жизни (R = 0,5). В остальных группах выявлена слабая корреляция этих показателей.
На 20-е сутки жизни умеренная корреляция отмечалась у детей с ОНМТ, находившихся на грудном вскармливании (R = 0,6). В остальных группах, корреляционная зависимость уровня сывороточного железа и гемоглобина детей различных весовых категорий на 20-е сутки жизни на обоих видах вскармливания была слабой, либо отсутствовала.
Выводы
1. Дети, родившиеся с ЭНМТ и ОНМТ, нуждаются в дотации железом уже в раннем неонатальном возрасте.
2. Учитывая высокий риск развития поздней анемии у детей с ОНМТ, получающих грудное вскармливание, имеются показания для назначения препаратов железа этим детям в раннем неонатальном возрасте.
3. Грудное вскармливание не может считаться профилактикой железодефицитной анемии у детей с ОНМТ в связи с выраженным снижением показателя сывороточного железа в неонатальном возрасте у детей, получающих грудное молоко .
4. В позднем неонатальном возрасте назначение препаратов железа показано всем детям с малой массой тела при рождении.