Особенности гипотермического состояния у новорожденных с различным гестационным возрастом и его профилактики в периоде адаптации

Ташкентский педиатрический медицинский институт, г. Ташкент, Узбекистан

Гипотермия новорожденных в раннем неонатальном периоде значительно влияет на течение адаптации и, соответственно, показатели смертности и перинатальной заболеваемости. Она также является важным звеном этиопатогенетической цепочки, таких состояний, как внутрижелудочковые кровоизлияния, синдром дыхательных расстройств, ДВС-синдром, язвенно-некротический энтероколит. Частота встречаемости гипотермии и ее исходы у новорожденных в различных регионах мира неизвестны из-за нескольких причин: недостаточное понимание важности соблюдения теплового режима новорожденного, недооценка последствий гипотермии, небрежное измерение температуры тела, малоизученность данного вопроса [1].

Достигнуты определенные успехи в области охраны здоровья матери и ребенка, но показатели неонатальной заболеваемости и смертности остаются еще достаточно высокими. Во многом это происходит из-за некачественного первичного ухода за новорожденными в перинатальном периоде, и прежде всего из-за пренебрежения профилактикой гипотермии у новорожденных. Для решения этой и других проблем надлежащего перинатального ухода в настоящее время принципы работы родовспомогательных учреждений приводятся в соответствие с современными технологиями, рекомендуемыми ВОЗ [3,5,7-9,15], согласно которым профилактика неонатальной гипотермии предполагает соблюдение тепловой цепочки [4,6,11]. Установление наиболее часто нарушаемых этапов тепловой цепочки, выявление и изучение случаев гипотермии необходимо для оптимизации ухода и профилактики заболеваемости и резерва снижения смертности в перинатальном периоде.        Снижение температуры в прямой кишке наблюдается у всех детей после рождения. У недоношенных детей, детей с асфиксией, осложнившейся кровоизлиянием в мозг, а также при патологическом ацидозе, особенно дыхательном, снижение температуры тела может быть более резким. Показано, что у обнаженного мокрого ребенка, родившегося в асфиксии, помещенного на открытом столе при температуре воздуха в комнате 25°С, температура кожи на конечностях через 5 минут снижается на 4°С, а температура внутренних органов - на 2°С через 30 мин.

Современные исследования показали, по наиболее эффективным путем преодоления неонатальной гипотермии является контакт «кожа к коже» между матерью и новорожденным, проведенный вскоре после рождения ребенка. Было обнаружено, что у матери при кожном контакте со своим ребенком, выложенным ей на грудь и прикрытым сверху простым одеяльцем, происходит увеличение амплитуды колебаний температуры груди. Ответом со стороны новорожденного является быстрое возрастание температуры его тела, с ее скачкообразным подъемом в наиболее дистальных отделах (в частности, стопе). Необычайно быстрый подъем температуры стопы происходит за счет увеличения кожного кровотока в дистальных отделах, которое является следствием вазодилатации центрального генеза [12-14].

Известный физиологический феномен, носящий адаптивный характер и названный «родовым стрессом новорожденного» («the stress of being born»), имеет в своей основе повышение тонуса симпатической нервной системы, проявляющееся, в частности, необычайно высоким уровнем циркулирующих катехоламинов (адреналина и, в большей степени, норадреналина), о чем сказано выше и что сопровождается периферической вазоконстрикцией. При достаточно продолжительном кожном контакте с матерью у ребенка происходит активация определенных типов соматосенсорных нервных волокон, что приводит, в свою очередь, к активации центров парасимпатической нервной системы (в частности, чувствительного ядра блуждающее нерва в зоне nucleus tractus solitarius) на уровне ствола мозга и вследствие этого - к центральному симпатолитическому эффекту. В результате возникает периферическая вазодилатация, увеличение кожного кровотока и повышение кожной температуры.

Таким образом, контакт «кожа к коже» является не только оптимальным условием для температурной адаптации новорожденного, но и естественным нефармакологическим способом преодоления негативных последствий «родового стресса новорожденного», остающихся на некоторое время после завершения его адаптивных эффектов. Выраженная гипотермия диагностируется при температуре тела в подмышечной впадине ниже 36°С. Он характеризуется угнетением ЦНС разной выраженности, слабым криком, тахикардией, сменяющейся брадикардией, артериальной гипотензией, отеками, склеремой, тахи- или брадипноэ, апноэ, гиповентиляцией, отеком легких или легочным кровотечением, поли-, а затем олигурией, мышечной гипер- и затем гипотонией, вялым сосанием или отказом от него, срыгиваниями, вздутием живота, повышенной кровоточивостью, ацидозом, гипогликемией [2].

Целью настоящего исследования стало установление влияния соблюдения концепции тепловой цепочки на профилактику гипотермии и особенности течения периода адаптации новорожденных.

Материалы и методы

Исследование проводилось на базе родовспомогательных учреждений 1-го уровня, там, где в практик и полностью внедрены принципы оказания перинатальной помощи ВОЗ и выполняется концепция тепловой цепочки (I группа), и там, где ограниченно используются эти принципы (II группа). Обследованы 90 новорожденных детей в гестационном возрасте 34-39 недель. В I группу вошли 48 детей, из них 46 (95,83%) - доношенные, 2 (4,16%) - недоношенные. Особенности течения пренатального периода были отмечены у 37 (77%) детей - такие, как асфиксия, - у 22 (45,8%), тугое обвитие пуповины - у 8 (16,7%). Во II группу вошли 42 новорожденных, из них 38 (90,5%) - доношенные, 4 (9,5%) - недоношенные. У 30 детей (71,4%) этой группы имелись отклонения в перинатальном периоде: асфиксия у 21 (50%), тугое обвитие пуповиной у 2 (4,8%), родовая травма мягких тканей. Обследованные нами дети были практически здоровы, не нуждались в реанимационных мероприятиях и специальном уходе. В ходе работы проводился мониторинг выполнения каждого звена тепловой цепочки в I и II группах обследуемых детей. Мониторинг показателей термометрии проводился в первые 24 часа жизни: через 30 минут после рождения, перед переводом из родильного зала в палату, по прибытии в палату; на вторые и третьи сутки жизни через каждые 4 часа. Термометрия осуществлялась электронным термометром с нижней границей регистрируемой температуры 32°С для регистрации низких температур (согласно требованиям международного протокола ВОЗ).

Результаты и обсуждение

Для выявления случаев гипотермии среди но­ворожденных и определения основных этапов по­тери тепла в раннем неонатальном периоде, а также нарушения перинатального ухода, способствующих развитию гипотермии, нами был проведен монито­ринг показателей термометрии и соблюдения всех этапов «тепловой цепочки». В I группе детей нами были зафиксированы 9 новорожденных, перенес­ших состояние гипотермии, что составило 18,75%. Во II группе 18 новорожденных детей перенесли состояние гипотермии, что составило 42,8%. У на­блюдаемых нами детей гипотермия дифференциро­валась, согласно классификации ВОЗ 2000 г., как состояние холодового стресса (до 36°С), умеренно выраженной гипотермии (35,9-32°С), тяжелой ги­потермии (ниже 32°С). Результаты мониторинга пред­ставлены на рис. 1.

Рис.1. Распределение случаев гипотермии по степеням.

Рис.1. Распределение случаев гипотермии по степеням.

Из данных, приведенных в таблице, следует, что число детей с холодовым стрессом во II группе было незначительно выше, чем в I группе. Число же детей с умеренно выраженной гипотермией во II группе превышало таковое у детей I группы более чем в 3,5 раза. Случаев тяжелой гипотермии не на­блюдалось ни в одной из групп. Необходимо отме­тить: все 5 (10,42%) новорожденных I группы и 6 (14,2%) новорожденных II группы, перенесших холодовой стресс, были доношенными. А из детей, перенесших умеренно выраженную гипотермию, в I группе были 2 (4,16%) доношенных и 2 (4,16%) недоношенных, тогда как во II группе - 8 (19%) доношенных и 4 (9,5%) недоношенных. Исходя из этих данных, можно сказать, что даже здоровые доношенные новорожденные, попадая в неблагоп­риятную температурную среду, легко теряют теп­ло, несмотря на то, что их терморегуляция более развита, чем у недоношенных. Также следует отметить, что умеренно выраженной гипотермии под­верглись все недоношенные дети из обеих групп.

Мы провели анализ выполнения каждого из десяти последовательных звеньев «тепловой цепоч­ки» в исследуемых группах, рис. 2.

Рис.2. Анализ выполнения последовательных звеньев «тепловой цепочки» в исследуемых группах: 1 - обучение мед. персонала; 2- подготовка теплого родильного зала; 3 - подготовка теплой поверхности для ребенка; 4 - подогрев чистых пеленок; 5 - немедленное обсушивание ребенка; 6 - немедленная передача ребенка матери в теплой пеленке; 7 - немедленное прикладывание к груди; 8 - одевание матери и ребенка; 9 - укрывание матери и ребенка одеялом; 10 - теплая транспортировка.

Рис.2. Анализ выполнения последовательных звеньев «тепловой цепочки» в исследуемых группах: 1 - обучение мед. персонала; 2- подготовка теплого родильного зала; 3 - подготовка теплой поверхности для ребенка; 4 - подогрев чистых пеленок; 5 - немедленное обсушивание ребенка; 6 - немедленная передача ребенка матери в теплой пеленке; 7 - немедленное прикладывание к груди; 8 - одевание матери и ребенка; 9 - укрывание матери и ребенка одеялом; 10 - теплая транспортировка.

Результаты анализа показали, что в I группе страдало только одно звено «тепловой цепочки» - теплая транспортировка. Из показаний рисунка следует, что «холодная» транспортировка отмечает­ся в 35% случаев. Остальные же звенья соблюдены в полном объеме. Данные рисунка указывают так­же на то, что во II группе всегда соблюдается только одно - 5-е звено «тепловой цепочки», ос­тальные нарушаются с той или иной частотой, осо­бо грубые нарушения отмечались на 1, 2, 6, 7, 9, 10-м этапах. Поэтому о качестве выполнения дан­ной концепции в перинатальном уходе за детьми этой группы говорить не приходится.

В I группе наблюдавшиеся 18,75% случаев ги­потермии были зарегистрированы как следствие на­рушения 10-го звена «тепловой цепочки». Снижение температуры тела новорожденных отмечено сразу же по прибытии их в палату (возможно, охлаждение происходило по ходу транспортировки из-за низкой температуры воздуха и сквозняка в коридорах).

Вследствие нарушений в звеньях «тепловой цепочки» во II группе гипотермическое состояние возникло у 8 (19%) новорожденных уже в родиль­ном зале и у 10 (23,8%) - после доставки в палату. У каждого ребенка II группы, перенесшего гипо­термию, имел место срыв нескольких звеньев «теп­ловой цепочки» (табл. 1).

Согласно данным, представленным в табл. 2, у подавляющего большинства детей с гипотерми­ей (90,5%) не было соблюдено от 6 до 8 звеньев «тепловой цепочки», что свидетельствует о грубом нарушении качества ее выполнения. В I группе все 9 (18,75%) детей, перенесших снижение температуры тела, восстановили нормальную температуру (36,5-37,5°С) к 12 часам первых суток жизни. Повышение температуры тела детей достигалось применением метода «кенгуру», контактом «кожа к коже», сво­бодным пеленанием. В дальнейшем случаев гипотер­мии в этой группе новорожденных не наблюдалось.

Во II группе из 18 (42,8%) новорожденных, перенесших гипотермию, 5 (11,9%) восстановили температуру тела к концу первых суток жизни, 11 (26,1%) - к концу вторых суток, 2 (4,8%) - к началу третьих суток жизни. У детей, поздно вос­становивших температуру тела (на 2-3-и сутки), имело место наибольшее количество нарушенных звеньев «тепловой цепочки» (6-8), а показатели тем­пературы тела были в пределах 35,9-35,0°С. Ника­кие методы согревания, а также свободное пеленание у этих детей не использовались.

 Таблица 1. Кратность нарушений звеньев «тепловой цепочки» у детей II группы с гипотермией

 Таблица 1. Кратность нарушений звеньев «тепловой цепочки» у детей II группы с гипотермией

У 7 (16,7%) новорожденных II группы, 4 (9,5%) из которых были недоношенными, пере­несших умеренно выраженную гипотермию и вос­становивших температуру тела к концу вторых - началу третьих суток жизни, были наиболее низ­кие показатели температуры тела (35,3-35,0°С). К началу вторых суток жизни у них отмечались сле­дующие патологические симптомы: тахикардия до 160-165 ударов в минуту - у 5 (11,9%), тахипное до 60-70 дыхательных движений в минуту - у 7 (16,7%), срыгивания - у 3 (7,2%), повышение мы­шечного тонуса - у 4 (9,5%) новорожденных. Адап­тация этих детей проходила с особенностями.

Согласно опубликованным данным [2] и анализу наших исследований, ука­занные патологические симптомы у этой подгруп­пы детей могут быть связаны с длительным пребы­ванием их в состоянии гипотермии, что было под­тверждено течением адаптационного периода с при­знаками напряжения.

Остановка физиологической убыли массы тела у них обнаружилась только к пятым суткам жизни, а максимальная убыль массы тела достигла 9-10%. Физиологическая желтуха протекала с выраженной иктеричностыо лица, склер, верхней части груди, имела более длительное течение. Первое мочеиспускание зарегистрировано у боль­шинства из них к 36 часам жизни. Отмечались вя­лое сосание и срыгивания. Этот контингент детей был выписан на 6-7-е сутки жизни в удовлетвори­тельном состоянии, при нормальной температуре тела. У остальных 11 (26,1%) детей этой группы, перенесших гипотермию, стабилизация массы тела отмечалась с четвертых суток жизни, при макси­мальной убыли массы тела 8-9%, с выраженной физиологической желтухой. Они были выписаны на 4-5-е сутки жизни в удовлетворительном состоя­нии, с нормальной температурой тела. Адаптация детей из I группы, перенесших снижение темпера­туры, прошла без особенностей, вероятно, из-за быстрого восстановления нормальной температуры тела. Они были выписаны на 4-5-е сутки жизни в удовлетворительном состоянии, при нормальной температуре тела.

Таким образом, результаты анализа проведен­ных нами исследований показали, что нарушение принципов «тепловой цепочки» значительно сни­жает компенсаторно-приспособительные возможно­сти даже у здоровых, доношенных новорожденных, ведет к ухудшению процессов адаптации централь­ной нервной системы, сердечно-сосудистой и ды­хательной систем, почек и зависит от степени и длительности гипотермии. Строгое соблюдение кон­цепции «тепловой цепочки» значительно повысит качество ухода и исходы перинатального периода.

Список использованных источников:

  1. Рюмина И.И., Мартынова Е.Н. Гипотермия новорожденного // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2003. №№(2):3. - С. 63-67.
  2. Шабалов Н.П. Неонатология, т. I. М. - С. 173-174.
  3. Black R.E., Cousens S., Johnson H.L., Lawn J.E., Rudan , Bassani D.G., et. Global, regional, and national causes of child mortality in 2008: a systematic analysis // The Lancet. - 2010. - DOI:10.1016/SO140. - Р. 6736(10) 60549-1.
  4. Baqui A.H., El-Arifeen S., Darmstadt G., Ahmed S., Williams E.K., Seraji H.R., et al. Effect of community-based newborn-care intervention package implemented through two service-delivery strategies in Sylhet district, Bangladesh: a cluster-randomised controlled trial // The Lancet -2008. -371. -Р.1936-1944.
  5. Horn A., Thompson C., Woods D.., Nel A, Bekker A., Rhoda N., Pieper C. Induced hypothermia for infants with hypoxic ischaemic encephalopathy using a servo controlled fan: an exploratory pilot study // Pediatrics. - 200. -№123. - Р 1090-1098.
  6. Kumar V., Mohanty S., Kumar A., Misra R.P., Santosham M., Awasthi S., et al. Effect of the community-based behaviour change management on neonatal mortality in Shivgarh, Uttar Pradesh, India: a cluster randomized controlled trial // The Lancet. - 2008. №372. -Р. 1151-1162.
  7. Lawn J., Cousens S., Bhutta Z., Darmstadt, Martines J., Paul V. Why are 4 million newborn babies dying each year? // The Lancet. - 2004. №.364: -Р.399-401.
  8. Manandhar DS, Osrin D, Shrestha BP, Mesko N, Morrison J, Tumbahangphe KM, et al. Effect of a participatory intervention with women`s groups on birth outcomes in Nepal: cluster-randomised controlled trial // The Lancet - 2004.№364. - Р. 970-79.
  9. McCall E.M., Alderdice F., Halliday H.L., Jenkins J.G., Vohra S. Interventions to prevent hypothermia at birth in preterm and/or low birthweight infants // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2010. -Issue 3, Art. No.: CD004210; DOI: 10.1002/14651858.CD004210.pub4.
  10. Newton, Watkinson M. Preventing hypothermia at birth in preterm babies: at a cost of overheating some? // Archives of Disease in Childhood Fetal and Neonatal Edition. - 2003. №88. -Р256-256.
  11. Thermal Protection of the Newborn: a practical quite, World Health organization // Geneva. - 1997.
  12. Tunell R. Prevention of neonatal cold injury in preterm infants // Acta Pediatr. - 2004. № 93(3) -Р. 308-10.
  13. Sarkar S., Barks J.D., Donn S.M. Should amplitude integrated electroencephalography be used to identify infants suitable for hypothermic neuroprotection? // Journal of Perinatology. - 2008. №28. -Р 117-122.
  14. Progress for children: a world fit for children statistical review. // New York, NY: United Nations Children`s Fund. - 2007.
  15. WHO/UNICEF joint statement. Home visits for the newborn child: a strategy to improve survival // Geneva: World health Organization. - 2009.