Актуальность. Ретинопатия недоношенных (РН) в настоящее время является одной из ведущих причин потери зрения у недоношенных детей. Это связано с увеличением числа преждевременных родов и выживанием детей с экстремально низкой массой тела и малым гестационным возрастом (ГВ). При этом увеличивается не только число случаев РН, но и количество тяжелых, атипичных форм [1, 2].
По данным мировой статистики, в Китае, Швеции, Норвегии, Бельгии, Австрии и Финляндии, частота возникновения РН у недоношенных варьирует от 11,9% до 73%, при этом в среднем половине требуется лечение [3, 4]. При РН задней агрессивной ретинопатии недоношенных (ЗАРН) стабилизировать процесс и сохранить зрение удается только в 81,8% [14].
ЗАРН характеризуется задним расположением, тяжелой плоской внутриретинальной неоваскуляризацией. При этом в 65,5% случаев патологические изменения при ЗАРН локализуются во 2 зоне, а в 34,5% - в 1 зоне, в непосредственной близости к макуле. Новообразованные сосуды формируют крупные петли, отграничивающие сосудистые и бессосудистые участки сетчатки, преимущественно с назальной стороны [5].
Плоская неоваскуляризация может быть довольно тонкой, и менее опытные специалисты могут легко ошибиться.
Скорость перехода стадий РН в более тяжелые исчисляется в днях, поэтому особенно важна ранняя диагностика без использования общей анестезии. Глаза с ЗАРН имеют прогноз хуже по сравнению с классическим течением РН, с показателями отслойки сетчатки до 45%.
Прогрессирование заболевания - обычное явление, несмотря на обширную лазерокоагуляцию сетчатки, которая является основным методом терапии ЗАРН [12-15]. Однако из-за близости к макуле появляются трудности, связанные с риском распространения лазерокоагуляции кзади (или «ползучести») [6]. При этом на снимках плохо визуализируется макула.
При анализе цифровых изображений глазного дна четкая визуализация контуров диска зрительного нерва, основного ориентира в поиске макулы, в ряде случаев может быть затруднена из-за скопления экссудата в данной области.
Цель: повышение уровня диагностики и оценки эффективности лечения пациентов с ЗАРН путем улучшения качества изображений, получаемых при использовании дополнительных функций RetCam в комплексе со стандартными методиками визуализации, которые позволяют определить локализацию макулы, выявить изменения периферии сетчатки для определения зоны и протяженности патологических изменений.
Материалы и методы. Проведены осмотры и выполнен детальный анализ протоколов исследования недоношенных с помощью RetCam-Shuttle в период 2013-2016 г., выявлены закономерности распределения РН по стадиям. Обследовано 281 (562 глаз) недоношенных детей в ГВ 26-38 нед., массой тела при рождении 500-2980 г. Первичный осмотр проводился в постконцептуальном возрасте (ПКВ) 37-62 нед.
Обследования проводились на кафедре офтальмологии Воронежского государственного медицинского университета им. Н.Н.Бурденко. Из них 21 пациентам (42 глаза) была выполнена видеосъемка и покадровая съемка - 531. [2]
Выполнен сравнительный анализ покадровой и видеосъемки. После достижения адекватного мидриаза и инстиляции анестетика проводилась съемка. С помощью видеосъемки был обследован 21 пациент по алгоритму: установка положения рукоятки датчика под углом 90° для обзора заднего поля, смещение датчика по часовой стрелке под углом 30-45°.
Далее применялся алгоритм улучшения качества изображений, полученных с помощью RetCam-Shuttle. [11]
1 этап - видеосъемка.
2 этап - самостоятельный выбор лучших кадров из видеоряда врачом-офтальмологом.
3 этап - моделирование широкопольного изображения сетчатки путем наложения лучших кадров.
4 этап - определение локализации макулы.
5 этап - определение зоны и протяженности поражения сетчатки с помощью адаптируемой схемы зон сетчатки.
В большинстве случаев у недоношенных макула не визуализируется, поэтому необходим расчет ее локализации.
Способ определения локализации макулы при ретинопатии недоношенных с помощью компьютерной морфометрии, основан на том, что после визуализации диска зрительного нерва, имеющего нормальное строение, и аркад височных артерий (рис. 1 - 3) осуществляется построение эллипса (рис. 1 - 1), окружность которого проходит через центр физиологической экскавации диска зрительного нерва и аркады височных артерий.
Однако при ЗАРН диск зрительного нерва визуализируется не полностью (рис. 1 - 2), поэтому необходимо эмпирическое построение полной границы диска зрительного нерва (рис. 1 - 8);
- определяется центр эллипса (рис. 1 - 7);
- строятся прямые, проходящие через верхний и нижний полюса диска зрительного нерва, параллельные длинной оси эллипса (рис. 1 - 4);
- проводится измерение окружности диска зрительного нерва (рис. 1 - 2, 9);
- латерально от темпорального полюса диска зрительного нерва откладываются два его размера окружности (рис. 1 - 6);
- строится окружность, проходящую через центр эллипса и располагающуюся касательно к построенным прямым и второму отложенному размеру окружности диска зрительного нерва (рис. 1 - 7),
- где данная окружность является очерчивающей границы макулы.
Рис. 1. Определение локализации макулы у недоношенных при ЗАРН: 1 - эллипс, 2 - визуализируемая часть диска зрительного нерва, 3 - аркады височных артерий, 4 - прямые, проходящие через верхний и нижний полюса диска зрительного нерва и параллельные длинной оси эллипса центр эллипса, 5 - отложенные диски зрительного нерва, 6 - макула, 7 - центр эллипса, 8 - эмпирически достроенная часть диска зрительного нерва.
Результаты и обсуждение. В исследование включены результаты обследования 281 детей с РН (562 глаз), средний ПКВ которых на момент первичного осмотра составил 42±4,133 нед., средний ГВ - 32±2,96 нед., средняя масса тела при рождении - 1787±546,4г.
Из 272 пациентов с РН - 1 группу составили 152 пациента (304 глаз; 54%) - I стадия РН. Во второй группе 45 пациентов (90 глаз; 16%) с РН II. Во 2 группе РН с помощью видеосъемки диагностировали у одного пациента, на глазном дне которого наблюдался формирующийся демаркационный вал в задней части 2-й зоны.
Третья группа представлена 8 (16 глаз; 2,8%) пациентами с РН III. Из них диагноз с помощью видеосъемки был также поставлен одному пациенту с наличием характерных изменений в передней части 2-й зоны и в 3-й зоне глазного дна.
В четвертой группе 5 пациентов (6 глаз; 1,8%) с РН IV. У детей с III-IVст. рубцовой РН с возрастом нарастает степень витреохориоретинальных нарушений, что проявляется развитием тракционного ретиношизиса (до 57%) [7].
Пятая группа - 4 пациента (5 глаз; 1,4%) с РН V. При V стадии рубцовой РН в 1/3 случаев возникают осложнения со стороны переднего сегмента глаза, что приводит к развитию вторичной глаукомы и помутнению роговицы [7].
В шестой группе - у 7 (14 глаз; 2,5%) пациентов с ЗАРН был выявлен экстраретинальный рост фиброваскулярной пролиферативной ткани, не только на границе с аваскулярной сетчаткой, но и нетипичной локализации, более центральной (у ДЗН и по ходу сосудов) зоне.
Седьмая группа - 60 (120 глаз; 21,5%) пациентов с незрелостью сетчатки, на основании видеосъемки 9 пациентов выявлялись остаточные аваскулярные зоны на периферии сетчатки, а также анастомозы и сосудистые «щетки» на границе с аваскулярной сетчаткой.
Преимущества видеосъемки перед покадровой заключаются в сокращении времени осмотра, увеличении количества изображений, повышении информативности исследования и снижении кратности осмотров пациентов с РН.
Моделирование широкопольных изображений позволило расширить представления о состоянии сетчатки, эффективности проведенного лечения [8, 9].
Определение локализации макулы позволяет создать ось, которая проходит через центры диска зрительного нерва и макулы. Данная ось является ориентиром для оценки протяженности патологических изменений: темпорально она соответствует трем часам для левого глаза и девяти - для правого, а назально девяти - для левого глаза и трем - для правого (рис. 2).
Рис. 2. Определение локализации макулы и построение оси, проходящей через центры диска зрительного нерва и макулы.
Данный алгоритм позволяет точно определить макулу, что приводит к созданию ориентира, который является начальным этапом для локализации патологических изменений сетчатки: образование демаркационной линии, формирование гребня с экстраретинальной фиброваскулярной пролиферацией, отслойка сетчатки чаще располагаются ближе к оси, проходящей через макулу и диск зрительного нерва (рис. 3).
Также эта ось пролегает через участки, наиболее подверженные отслойке сетчатки, которые при ЗАРН локализуются с назальной стороны. При этом, при отклонении от оси, как в назальную, так и в темпоральную зону (на 30-45°и более), чаще будут наблюдаться более легкие проявления ретинопатии недоношенных, такие как демаркационная линия, разделяющая сосудистую и бессосудистую части сетчатки.
При ЗАРН отслойка сетчатки локализуется в 1 зоне с протяженностью патологических изменений >3 часов. Часть отслоек (17,9%) при ЗАРН происходит после проведенной лазерокоагуляции [10].
Рис. 3: 1 - макула, 2 - демаркационная линия, 3 - формирующийся гребень, 4 - гребень с экстраретинальной фиброваскулярной пролиферацией, пучки новообразованных сосудов, 5 - ось, проходящая через центр диска зрительного нерва и центр макулы.
Выводы:
- Изучена витреоретинальная патология у недоношенных детей в период с 2013 по 2016гг и выявлена закономерность распределения РН по стадиям: отмечается рост пациентов с РН в ранние сроки наблюдения. Частота встречаемости ЗАРН составила 2,7%.
- Для поиска макулы рекомендуем использовать ось, которая проходит через центр физиологической экскавации диска зрительного нерва и центр макулы. Данная ось является ориентиром для поиска патологических изменений сетчатки.
- Обозначение границ макулы предотвращает ее повреждение при проведении лазерокоагуляции сетчатки, что делает возможным сохранение зрительных функций пациентов.