Введение. В последние годы происходит активное развитие эндоваскулярной хирургии. Однако с учетом последних исследований CORAL и ASTRAL, не выявивших преимуществ стентирования почечных артерий (ПА) по сравнению с медикаментозной терапией у больных с гемодинамически значимыми стенозами ПА, вопрос проведения эндоваскулярной реваскуляризации ПА до сих пор остается открытым [2]. Еще более дискутабельным остается вопрос реваскуляризации ПА при её хронической окклюзии.
Атеросклеротический стеноз ПА, в особенности при его локализации в области устья из-за поражения преимущественно стенки аорты, а также при сужении более 75% по диаметру в 30—70% случаев имеет тенденцию прогрессировать [4]. В течение 5–7 лет и даже менее с момента выявления различной степени стеноза у 7—16% больных наступает полная окклюзия ПА, сегментарная или на всем ее протяжении. Ряд исследований показало, что среди 397 больных с атеросклеротическим поражением ПА полная окклюзия в основном одной из них была у 95 (24%), при этом у 66% этих больных был также стеноз артерии другой почки [6]. По мнению этих авторов, примерно в 35% подобных наблюдений при умеренной степени стеноза в артерии противоположной почки наблюдается прогрессирование его до гемодинамически значимого. При такой ситуации в связи с существенным уменьшением кровоснабжения обеих почек происходит снижение их функции и развитие трудно контролируемой АГ, возникает реальная опасность снижения почечной функции вплоть до полной её утраты и развития терминальной стадии почечной недостаточности. Поэтому восстановление проходимости стенозированной ПА является наиболее патогенетическим и приобретает очевидное значение [2]. Первое сообщение об успешной чрескожной транслюминальной реканализации и дилатации тотально окклюзированных ПА сделали в 1982 г. K.W.Sniderman и T.A.Sos [7]. Однако в данном исследовании вопрос оценки эффективности почечного стентирования был рассмотрен только с точки зрения влияния на выраженность АГ, без оценки почечной функции. В дальнейшем проводились единичные небольшие исследования, посвященные данному вопросу, однако результаты их были противоречивы. В ряде исследований говорилось о стойком снижении артериального давления (АД) и улучшении почечной функции после процедуры реваскуляризации ПА, другие авторы наоборот указывали на возврат клинической симптоматики у пациентов с окклюзией ПА [3,5]. Однако не было ни одного исследования посвященному оценки эффективности эндоваскулярной реваскуляризации у пациента с хронической болезнью почек (ХБП) на фоне хронической окклюзией одной почки и критическим стенозом контралатеральной ПА. Есть данные, что восстановление кровотока при окклюзиях ПА является независимым предиктором улучшения отдаленного прогноза в группе пациентов с реноваскулярной гипертензией. Однако, целенаправленных исследований результатов чрескожной реваскуляризации почек при указанной рентгеноморфологической форме поражения ПА крайне мало[1]. К недостаткам вмешательств у данной группы пациентов относят такие возможные осложнения, как перфорация и диссекция артерии с формированием паранефральных гематом, эмболизация фрагментами атеросклеротической бляшки дистальных артериальных ветвей, усугубление почечной недостаточности в результате применения рентгеноконтрастных препаратов[1]. Поэтому накопление данных по реканализации хронической полной окклюзией ПА на фоне сопутствующего критического стеноза контралатеральной ПА приобретает особую важность.
Цель исследования. Оценить эффект эндоваскулярной реваскуляризации у пациента с ХБП на фоне критических стенозов обеих ПА.
Клинический случай реваскуляризации у пациента с критическими поражениями обеих ПА.
Пациентка М., 57 лет, обратилась в стационар по поводу слабости, головокружения, стойкой АГ, которой страдает в течение последних 5 лет. В течение последних трех лет также отмечает регулярные гипертонические кризы с подъемами АД до 240/140 мм.рт.ст. Регулярно принимает многокомпонентную медикаментозную терапию (моксонидин 0.2 мг/сут, лерканидипин 10 мг/сут, фуросемид в дозе 20 мг/сут без видимого клинического эффекта. В биохимических анализах крови уровень мочевины составил 13,8 ммоль/л, уровень креатинина - 168,1 ммоль/л. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле MDRD в последние 3 месяца составила 28 мл/мин/1,73 м3.
По данным суточного монитора среднесуточное АД составило185/110 мм.рт.ст. По данным ультразвуковых исследований длина левой почки11 см., паренхима сохранена; длина правой почки - 7 см., паренхима истончена до 7 мм. По данным УЗДГ ПА выявлена полная окклюзия основного ствола правой ПА, значительно редуцированный паренхиматозный кровоток; стеноз проксимального сегмента левой ПА до 75%, повышение индексов периферического сопротивления (RI ≥0,8) – признаки артериолонефросклероза. По данным динамической нефросцинтиографии (табл 1) - функции правой почки резко снижена: объем почечного кровотока асимметричный, значительно снижен справа: индекс перфузии левой почки – 80%, правой почки – 20%. Скорость клубочковой фильтрации слева – 37,71 мл/мин., справа – 5,92 мл/мин, суммарная скорость – 43,63 мл/мин. Вклад левой почки – 86%, правой почки – 14%.
Таблица 1. Исходные данные динамической нефросцинтиграфии
Таким образом, у пациентки имелась IV стадии ХБП на фоне полной окклюзии правой ПА и критического стеноза левой ПА с клиническими проявлениями в виде выраженной неконтролируемой АГ с эпизодами гипертонических кризов. Учитывая вышеперечисленное было принято решение о проведение ангиографии ПА с возможной первичной реваскуляризацией хронической окклюзии правой ПА и измерением градиента давления в левой ПА для определения дальнейшей тактики лечения.
За 48 часов до эндоваскулярного вмешательства был назначен клопидогрель в дозе 75 мг/сут. В ходе ангиографического обследования ПА была выявлена полная окклюзия правой ПА и гемодинамически значимый (до 85%) стеноз проксимального сегмента левой ПА. Градиент давления в стенозе левой ПА составил 35 мм.рт.ст. На нефрограммах выявлялось полное отсутствие паренхиматозного кровотока справа, и выраженное обеденение с изменением внутрипочечной ангиоархитектоники левой ПА по типу «обгорелого дерева» (рис. 1,2).
Рис. 1. Селективная ангиография левой ПА. Стеноз проксимального сегмента до 85%.
Рис. 2. Селективная ангиография правой ПА. Окклюзия с устья.
Несмотря на данные ангиографии, учитывая данные динамической нефросцинтиграфии свидетельствующие о сохранности функции правой почки, было принято решение о попытке реваскуляризации хронической окклюзии правой ПА. Перед операцией пациентке внутриартериально было введено 5000 м.ЕД гепарина натрия. С помощью проводникового катетера RDC 6F (Cordis) была катетеризирована правая ПА. Попытка прохождения окклюзии с помощью мягкого проводника 0,014``Fielder (Asahi) не увенчалась успехом вследствие выраженной ригидности окклюзии. Была произведена замена на более жёсткий проводник 0,014``Miracle6 (Asahi). Интервенционный проводник 0,014``Miracle6 (Asahi) проведен до дистальных отделов правой ПА (рис. 3).Была проведена баллонная предилятация окклюзии баллонным катетером Empira 1,5х15 мм (Cordis). На ангиограммах остаточный критический стеноз проксимального сегмента правой ПА, определяется пробег контраста в правой почке на всех уровнях (рис. 4).
Рис. 3. Этап реканализации правой ПА.
Рис. 4. Ангиограммы после баллонной ангиопластики правой ПА.
В зону остаточного стеноза проксимального сегмента правой ПА был имплантирован почечный стент PalmazBlue (Cordis) 5,0х17 мм (рис. 5). На контрольных ангиограммах - полное раскрытие стента, пробег контраста прослеживается на всем протяжении до уровня коркового слоя, ангиоархитектоника сосудов выраженно деформирована, признаков дистальной эмболизации не выявлено (рис. 6).
Рис. 5. Этап иплантации почечного стента..
Рис. 6. Ангиограмма после стентирования правой ПА.
Ранний послеоперационный период прошел без осложнений. Оценка результатов операции была проведена на 7 сутки после операции и на сроках 1, 3 и 5 мес. На 7 сутки после операции уровень креатинина плазмы крови снизился на 8% и составил 154,8 мкмоль/л, СКФ увеличилась на 12,5% была равна 32мл/мин/1,73м3, средний уровень систолического давления (по данным суточного мониторирования) снизился на 11,2% со 185 до 165мм.рт.ст; средний уровень диастолического давления снизился на 22,7% со 110 до 85 мм.рт.ст.
Через 1 месяц после реваскуляризации отмечалось улучшение почечной функции на 42% – концентрация креатинина плазмы крови составила 125,8 мкмоль/л, СКФ был равен 40 мл/мин/1,73 м3. Средний уровень систолического давления снизился на 32,1% со 185 до 140 мм.рт.ст; средний уровень диастолического давления снизился на 27,3% – со 110 до 80 мм.рт.ст. По данным УЗДГ ПА сохраняется полная проходимость в области реконструкции, остаточный стеноз просвета составил не более 10%. По данным динамической нефросцинтиграфии отмечается положительная динамика в виде увеличения объема перфузии правой почки, без значимого увеличения функции, улучшение функции левой почки, повышения СКФ (табл. 2).Объем почечного кровотока асимметричный, снижен справа: индекс перфузии левой почки – 75%, правой почки – 24%. Суммарная скорость клубочковой фильтрации – 55,56 мл/мин. (слева – 46,5 мл/мин., справа – 9,06 мл/мин.). Вклад почек: левая почка – 84%, правая почка – 16%.
Таблица 2. Динамическая нефросцинтиграфия (исходно и через 5 месяцев)
Учитывая сохраняющиеся признаки ишемической болезни почек (ИБП) (СКФ 40 мл/мин/1,73 м3) сохраняющийся гемодинамически значимый (градиент давления в аорте и дистальнее стеноза составил 35 мм.рт.ст.) стеноз левой ПА было принято решение о проведении стентирования устья левой ПА.
Через 3 месяца после реваскуляризации пациентка поступила для плановой ангиографии и стентирования критического стеноза левой ПА. Клинически пациентка отмечает улучшение клиники в виде улучшения общего самочувствия, стабилизацию АД на уровне 140/80 мм.рт.ст. на фоне многокомпонентной медикаментозной терапии. По лабораторным данным отмечалось улучшение почечной функции: концентрация креатинина плазмы крови снизилась на 59,7% от исходного и составила 67,8 мкмоль/л, СКФ увеличилась на 263% от исходного и составила 84 мл/мин/1,73 м3. Средний уровень систолического давления снизился на 32,1% со 185 до 135 мм.рт.ст; средний уровень диастолического давления снизился на 27,3% от исходного - со 110 до 75 мм.рт.ст. По данным УЗДГ ПА проходимость в области реконструкции сохраняется, а остаточный стеноз просвета составляет не более 10%. По данным динамической нефросцинтиграфии отмечается стабилизация почечной функции в виде сохранения объема перфузии правой почки, без значимого увеличения функции, улучшение функции левой почки, повышения СКФ (таблица 2). На ангиограммах: объем почечного кровотока асимметричный, снижен справа: индекс перфузии левой почки – 75%, правой почки – 24%. Суммарная скорость клубочковой фильтрации – 53,31 мл/мин. (слева – 45,25 мл/мин, справа – 8,06 мл/мин). Вклад почек: левая почка – 85%, правая почка – 15%.На контрольных ангиограммах просвет в стенте правой ПА сохранен, без признаков рестеноза (рис. 7), сохраняется критический стеноз устья левой ПА (рис. 8). Было проведено стентирование левой ПА стентом Palmaz Blue (Cordis) к хорошим техническим результатом (рис. 9).
Рис. 7. Ангиограмма правой ПА через 3 месяца.
Рис. 8. Исходная ангиограмма левой ПА через 3 мес..
Рис. 9. Контрольная ангиограмма левой ПА после стентирования.
Через 5 месяцев после реваскуляризации пациентка стала отмечать существенное улучшения самочувствия: исчезла слабость, головокружение, давление стабилизировалось, отмечалось улучшение почечной функции – концентрация креатинина плазмы крови снизилась до 125,8 мкмоль/л, СКФ существенно не изменилась по сравнению с данными за 3 мес. и составила 86 мл/мин/1,73 м3. Средний уровень систолического давления снизился на 32,1% со 185 до 140 мм.рт.ст; средний уровень диастолического давления снизился на 27,3% – со 110 до 80 мм.рт.ст. По данным УЗДГ ПА сохраняется полная проходимость стентов обеих ПА в области реконструкции, остаточный стеноз составил не более 10%. По данным динамической нефросцинтиграфии отмечалась положительная динамика в виде увеличения объема перфузии правой почки, без значимого увеличения функции, улучшение функции левой почки, повышения СКФ обеих почек (табл. 2). Объем почечного коровотока асимметричный, снижен справа: индекс перфузии левой почки – 75%, правой почки – 24%. Суммарная скорость клубочковой фильтрации – 55,56 мл/мин. (слева – 46,5 мл/мин., справа – 9,06 мл/мин.). Вклад почек: левая почка – 84%, правая почка – 16%.
Рис. 10. Динамика СКФ по лабораторным данным (MDRD) и данным нефросцинтиграфии.
Рис. 11. Динамика среднего АД.
Обсуждение. Представленный клинический случай описывает успешную эндоваскулярную реваскуляризацию у пациента с ХБП на фоне хронической окклюзии одной и критического стеноза другой ПА. Данный случай показал эффективность проведенной реваскуляризации ПА как в купировании АГ, так и в улучшении функции почки. Однако, остается вопросы по факту отсутствия корреляции между показателями СКФ по формуле MDRD и данными нефросцинтиграфии. Данный вопрос требует дальнейшего поиска метода адекватной оценки нарушения функции почек у пациентов с критическими поражениями обеих почечных артерий. Также следует отметить, что в мировой практике недостаточно данных об эффективности эндоваскуллярной реваскуляризации у пациентов с таким типом поражения. Требуются дополнительные данные по отсроченным клиническим результатам у данной тяжелой группы пациентов.
Заключение. Безусловно, по одному клиническому случаю без отдаленных результатов наблюдения сложно представлять широкие выводы. Однако вышеописанный клинический случай позволяет предположить, что чрескожные эндоваскулярные вмешательства, как способ реваскуляризации у пациентов с ХБП при двусторонних критических поражениях, могут быть эффективны и безопасны. Крупные рандомизированные исследования ввиду актуальности проблемы могут помощь в определение полезности эндоваскуллярных вмешательств у таких пациентов.