В последние десятилетия отмечается прогрессирующий рост распространенности хронической почечной недостаточности (ХПН) с развитием терминальной стадии, требующей заместительной почечной терапии, основным методом которой является программный гемодиализ (ПГ). Около 72% пациентов с терминальной стадией ХПН получают в России диализное лечение [2]. Несмотря на большие достижения в технике осуществления гемодиализа, в разработке новых препаратов для леченияуремической анемии и коррекции нарушений минерального обмена остается актуальной проблема выживаемости и улучшения качества жизни больных, получающих лечение ПГ. В соответствии с данными Европейской ассоциации нефрологов [9], ожидаемая продолжительность 50-летних пациентов, находящихся на ПГ, составляет менее 8 лет и на 20 лет меньше, чем в общей популяция населения такого же возраста. Показатели годичной летальности пациентов, получающих в качестве лечения ПГ, весьма вариабельны в разных странах и составляют 6,6-21,7% [7, 10, 14], в России колеблются от 0-2 до 27,8% в различных регионах [3].
В настоящее время недостаточно изучены факторы, влияющие на качество жизни и выживаемость больных на ПГ. Так, обсуждается значение индекса массы левого желудочка сердца, наличия сахарного диабета, возраста старше 55 лет, нарушения ритма сердца, снижения уровня альбуминаи индекса массы тела, повышения уровней С-реактивного белка и провоспалительных цитокинов, изменения фосфорно-кальциевого обмена, адекватности диализа и других факторов [1, 12, 13,15]. На наш взгляд, наибольшее значение для выживания больного на ПГ имеют адаптационные возможности организма к неблагоприятным средовым воздействиям, способность организма развивать компенсаторно-приспособительные реакции, ассоциированные с метаболическими, биохимическими, гормональными, иммунологическими и психическими изменениями в организме.
Данные литературы свидетельствуют о том, что у пациентов, находящихся на программном ГД, наблюдается высокая распространенность тревожных, депрессивных расстройств и более высокий рисксуицидальности по сравнению с общей популяцией, повышается частота инфекционных осложнений, патологии опорно-двигательного аппарата, эритропоэза [2, 8]. В связи с этим изучение взаимосвязи психики, соматического состояния, иммунологических факторов, механизмов компенсаторо-адаптационныхреакций у больных на ПГ представляют значительный теоретический и практический интерес.
Материалы и методы. В обследуемую группу включены 90 пациентов с терминальной стадией ХПН (хроническая болезнь почек, стадия 5), получающих лечение в Центре амбулаторного диализа B.Braun (Чебоксары), в возрасте от 21 до 70 лет (средний возраст 50,2±12,9 лет), среди которых 40 лиц мужского пола (44%) и 50 - женского (56%). Среди причинных факторов ХПН наибольшую часть составил хронический гломерулонефрит (38%). У 30% пациентов этиологическим фактором явился хронический пиелонефрит, у 16% - сахарный диабет и у 12% - поликистоз почек. По продолжительности диализного лечения пациенты были разделены на 2 группы: первая группа объединяла пациентов, находящихся на ПГ менее 5 лет (53 человека), вторая - пациентов, получающих ПГ более 5 лет (37 пациентов). Режим гемодиализа - 3 раза в неделю по 4 часа. Помимо общепринятых лабораторных, биохимических, инструментальных исследований проведены оценка иммунного статуса (иммунофенотипирование клеток периферической крови с использованием моноклональных антител CD3, CD4, CD8, CD20; определение уровней сывороточных иммуноглобулинов - IgM, IgG, IgA иммунотурбометрическим методом), анкетирование (оценка сна, дневной сонливости, качества жизни), исследование с помощью шкал (оценка степени тяжести синдрома беспокойных ног - СБН [16], субъективная и визуальная оценка астении, боли, тревоги и депрессии -HADS [17], скрининговая шкала когнитивных расстройств - тест Мока [5]), опрос с применением диагностического опросника нейропатической боли - DN4 [16]. Статистическая обработка полученных данных проведена с помощью параметрических и непараметрических методов с использованием компьютерной программы Statistica-10, достоверность различий рассчитывалась по критерию Стьюдента. Референсные значения рассчитаны на основе изучения исследуемых показателей у 30 практически здоровых лиц.
Результаты исследования и обсуждение. У исследованных больных выявлено изменение показателей эритропоэза, зависящее от продолжительности периода диализного лечения (табл.1). Представленные показатели свидетельствовали о наличии у больных анемии, более выраженной у пациентов, находящихся на ПГ более 5 лет. Повышенный уровень ферритина свидетельствовал о том, что уремическая анемия не была связана с дефицитом железа. Общеизвестно, что наибольшую роль в развитии анемии у больных ХПН играет недостаточное образование эритропоэтина почками, а также разрушение эритроцитов в костном мозге, действие уремических токсинов на эритроциты, дефицит фолиевой кислоты вследствие удалениячерез диализные фильтры в процессе гемодиализа [6]. Все названные причины обуловливают развитие неэффективного эритропоэза, сопровождающегося внутрикостномозговым гемолизом и сокращением средней продолжительности жизни эритроцитов [11].
Таблица 1. Показатели эритропоэза (M±SD)
Примечания: здесь и далее * - p<0,05, ** - p< 0,01 - степени достоверности различий относительно нормы, NS - различие не достоверно.
Продолжительность пребывания на ПГ отрицательно сказывалась нанутриентном статусе (табл.2). У больных, получавших ПГ более 5 лет, страдал основной обмен - катаболические процессы преобладали над анаболическими, у пациентов снижался аппетит, они меньше потребляли пищи, белков, в результате снижались показатели преддиализных уровней креатинина, мочевиныи альбумина в сыворотке крови. Общеизвестно, что у больных ХПН теряется мышечная масса, развивается остеопения за счет нарушения фосфорно-кальциевого обмена. Индекс массы тела у больных первой группы был несколько выше, чем у здоровых, что, скорее всего, связано с гиперволемией на фоне задержки жидкости в организме.Ориентируясь только на значение индекса массы тела, нельзя судить об истинной потере массы тела у пациентов с уремией. Значения массы тела уремиков завышены из-за гипергидратации вследствие рассройства фильтрационной функции почек. У пациентов второй группы индекс массы тела был ниже, чем у больных первой группы, что, видимо, связано с усилением дистрофических процессов из-за длительного пребывания на диализе.
Таблица 2. Показатели нутриентного статуса, M±SD
Примечание: здесь и далее *** - р<0,001 - степень достоверности различий относительно нормы.
Данные, представленные в табл. 3, подтверждали наличие признаков нарушения фосфорно-кальциевого обмена у исследуемых больных. Так, у больных были повышены уровнипаратгормона и фосфора в сыворотке крови. Большую выраженность приобретали данные изменения у больных, получающих ПГ более 5 лет. При этом у последних снижался уровень кальция в крови, становясь достоверно ниже референсных значений.
Таблица 3. Нарушение фосфорно-кальциевого обмена, M±SD
Выживаемость больных, получающих заместительную почечную терапию (ПГ), весьма вариабельна и колеблется от 1,5 мес. до 18 лет у пациентов, получающих ПГ в Центре амбулаторного диализа B.Braun (Чебоксары). Несмотря на несомненную значимость состояния сердечно-сосудистой системы, нутриентного статуса[1] в выживаемости больных на ПГ, большое значение также имеет психическое состояние пациентов -воля к жизни, оптимистичный настрой, социальная активность, стремление вести здоровый образ жизни, оказывающие благоприятное влияние на состояние адаптации к ПГ.
Интегральными показателями адаптационных возможностей организма являются параметры иммунного статуса человека, в связи с чем был проведен анализ лабораторных иммунологических показателей у исследуемых больных. В результате у последних установлено увеличение число лейкоцитов при уменьшении числа лимфоцитов и Т-лимфоцитов (табл. 4). Изучение субпопуляционного состава лимфоцитов выявил уменьшение содержания Т-лимфоцитов, Т-хелперных клеток при увеличении числа цитотоксических Т-клеток.
Таблица 4. Иммунологические показатели, M±SD
В соответствии с положениями общей теории адаптационных реакций Л.Х. Гаркави, Е.Б. Квакиной и М.А. Уколовой, выделяют 4 состояния адаптационных реакций организма - стресса, тренировки, активации, переактивации. Оптимальным считается реакция активации, характерная для здоровых людей с хорошо функционирующей адаптационной системой. Состояние тренировки соответствует латентному иммунодефицитному состоянию. Реакции стресса и переактивации характерны для патологических состояний. Для состояния активации характерно колебание процентного числа лимфоцитов от 28 до 34%. Диапазон содержания числа лимфоцитов от 20 до 27% соответствует реакции тренировки, меньше порога 20% - реакции стресса и более 35% - переактивации [4].
Исследуемые пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от значений содержания лимфоцитов в крови (табл. 5). С помощью непараметрического анализа по Манна-Уитни выявлено достоверное снижение содержания гемоглобина и кальция в крови у пациентов, находящихся в состояниях реакции стресса и реакции тренировки.
Таблица 5. Содержание гемоглобина, кальция в кровибольных ХПН в зависимости от состояния адаптационных реакций организма
Примечание: здесь и далее # - Рm-w<0,05 - различие относительно показателей реакции активации по критерию Манна-Уитни.
Наиболее выраженные психические нарушения наблюдались в состоянии реакции стресса, проявляющиеся тревожно-депрессивными состояниями и когнитивными расстройствами. В реакции активации психо-неврологичесие проявления болезни не наблюдались (табл. 6).
Таблица 6. Особенности психического статуса в группах больных с различными адаптационными реакциями
Корреляционный анализ показал, что показатели содержания кальция и гемоглобина, а также психического статуса теснее коррелируют с относительным содержанием в крови Т-лимфоцитов, нежели с процентным числом лимфоцитов (табл. 7).
Таблица 7. Статистически значимые корреляционные связи показателей иммунного статуса
В группах пациентов с различным состоянием адаптационных реакций организма пересечений межквартельных значений Т-лимфоцитов не было (табл. 8), что позволяет использовать число Т-лимфоцитов в качестве показателя состояния адаптационных реакций: нижний порог межквартильного диапазона Т-лимфоцитов, характерный для реакции активации, составляет 50%. Следовательно, показатели ниже 50% свидетельствуют о дезадаптации.
Таблица 8. Содержание Т-лимфоцитов в зависимости от адаптационных реакций организма
Таким образом, состояние психического статуса ассоциировано с с адаптационными реакциями. Для пациентов в состоянии стресса были характерны тревожность, депрессия и нарушение когнитивных функций, снижение уровня гемоглобина, кальция. Благоприятный психический статус, нормальный уровень гемоглобина и кальция были ассоциированы с реакцией активации. Информативным лабораторным критерием эффективной адаптации больных к ПГ является сохранение процентного числа Т-лимфоцитов на уровне здоровых лиц. Возможно, адаптированные к ПГ пациенты лучше реагируют на неблагоприятные средовые воздействия, более устойчивы к инфекциям и, следовательно, имеют лучший шанс на отдаленную выживаемость. Необходимо продолжение исследований для проверки гипотезы о том, что определение состояний адаптационных реакций по количеству Т-лимфоцитов пригодно для прогнозирования выживаемости больных на ПГ.