Основной причиной неразвивающейся беременности лежит хронический эндометрит, при котором нарушаются процессы имплантации, плацентации, приводящие к потерям беременности [1]. Одним из основных патоморфологических изменений при хроническом эндометрите является неполноценная регенерация эндометрия, приводящая к повторным потерям беременности [2].
Существующие в настоящее время методы реабилитации после несостоявшегося выкидыша, сводятся к системному назначению антибактериальных, иммунокоррегирующих и гормональных препаратов, и, как правило, после выписки из стационара [3,4]. В настоящее время недостаточно разработаны местные методы восстановления эндометрия. Отдельные работы (Доброхотова Ю.Э., Джобава Э.М., Озерова Р.И. 2010) посвящены внутриматочному применению цитокинотерапии - препарат «Суперлимф» после потери беременности. Однако, полноценное морфофункциональное состояние эндометрия включает отсутствие воспалительных и улучшение регенераторных процессов, после неразвивающейся беременности.
Цель работы: оценить клинико-морфологическое состояние эндометрия при различных методах локальной реабилитации после неразвивающейся беременности.
Материалы и методы исследования: проведено обследование 110 пациенток с неразвивающейся беременностью в первом триместре. В зависимости от ведения послеоперационного периода беременные разделены на три группы: 1-я группа (основная) – 39 женщин с неразвивающейся беременностью, которым сразу после инструментального опорожнения полости матки вводили 5 мл отечественного антиадгезивного имплантата «Мезогель» фирмы «Линтекс», на фоне проводимой антибактериальной, иммуннокоррегирующей терапии и эфферентных методов лечения.
Вторая группа (сравнения) – 36 пациенток с несостоявшимся выкидышем в 1-ом триместре, которым после выскабливания матки вводился антисептический препарат «Катеджель» 5,0 на фоне традиционной терапии.
Третья группа (контрольная) – 35 женщин с неразвивающейся беременностью, без применения внутриматочных средств.
Методы исследования: клинико-анемнестический; уровень С-реактивного белка (СРБ), ЛИИ (лейкоцитарного индекса интоксикации); изменение длины, переднезаднего размера и ширины матки исследовали ультразвуковым аппаратом «ALOKA SSD-1700» (Япония), с использованием трансвагинального датчика 7.5 МГц на 2-е сутки послеоперационного периода. Для изучения репаративных процессов эндометрия проводилось патогистологическое исследование внутриматочных аспиратов на 3-4-е и 7-8-е сутки. Патогистологические изменения в группах сравнивали по 7 показателям, отражающим объем представленного материала, степень выраженности альтеративных, экссудативных и репаративных процессов: 1) объем аспирата (0-скудный, 1-умеренный, 2-обильный, 3-очень обильный); 2) тканевые фрагменты (0-нет, 1-единичные, 2-умеренное количество, 3-крупные фрагменты); 3) кровоизлияния (0-нет, 1-незначительные, 2-умеренные, 3-значительные); 4) количество (%) нейтрофильных (полиморфноядерных) лейкоцитов (ПЯЛ) среди общего числа лейкоцитов аспирата (0-50% ПЯЛ и менее; 1 - 51-60% ПЯЛ, 2 – 61-70%, 3 – 71% ПЯЛ и более, микроабсцессы, диффузные массивные инфильтраты); 5) количество (%) нейтрофильных лейкоцитов (ПЯЛ) среди общего числа лейкоцитов аспирата; 6) количество (%) клеток лимфо- и моноцитарного ряда (ЛМ), эозинофилов (единичные, редко) среди общего числа лейкоцитов аспирата; 7) регенерация (0-нет, 1 –есть). Разработана схема исследования с использованием бальной оценки показателей от 0 до 3-х. и подсчет процентного содержания клеточных элементов лейкоцитарного ряда и лейкоцитарного индекса. При подсчете лейкоцитов аспирата оценивали относительное количество нейтрофилов, суммарное число клеток моно- и лимфоцитарного ряда с учетом эозинофильных лейкоцитов, в расчете на 300-500 лейкоцитов в различных участках препарата, что позволило вычислить лейкоцитарные индексы – ЛИ (%ПЯЛ/%ЛМ) для оценки динамики воспалительного процесса.
Данные обрабатывались статистически с использованием общепринятых параметрических методов (Excel 2003, Statistica 2006) и непараметрических критериев Вилкоксона-Манна-Уитни.
Результаты исследования. Все пациентки были сопоставимы по возрасту, акушерско-гинекологическому анамнезу и соматическому статусу. Для пациенток всех групп был характерен высокий инфекционный индекс, наличие гинекологических заболеваний, а также заболевания мочевыделительной системы. При поступлении в стационар 80% женщин предъявляли жалобы на ноющие боли в нижних отделах живота, 11,7% беспокоили коричневые или кровянистые выделения из половых путей. 8,3% пациенток жалоб не предъявляли.. Диагноз неразвивающейся беременности был выставлен на основании несоответствия размеров матки предполагаемому сроку беременности, прекращения субъективных признаков беременности и в 100% случаях был подтвержден УЗИ. Внутриутробная гибель эмбриона встречалась в 62% и 38% неразвивающаяся беременность развивалась по типу анэмбрионии. Срок беременности при поступлении в стационар составил 9.1±1.9, 8.2±1.2 и 9.2±1.3 недель, соответственно изучаемым группам. Степень выраженности СРБ при поступлении у пациенток трех групп были не существенны (0.72±0.1, 0.7±0.12, 0.73±0.12 р>0.05 соответственно) и статистически не отличались. На третьи сутки послеоперационного периода в первой группе с применением имплантата «Мезогель» и во второй группе с применением препарата «Катеджель» СРБ достоверно уменьшился - в 2.7 раза (с 0.72±0.1 до 0.27±0.07; с 0,73±0,12 до 0,26±0,12; р<0.05) соответственно группам, в группе с традиционным ведением послеоперационного периода - в 1.8 раза (с 0.7±0.19 до 0.4±0.06; р<0.05). ЛИИ в анализируемых группах до лечения существенно не отличался друг от друга. При различной тактике послеоперационного периода имела место положительная динамика этого показателя: ЛИИ в первой группе снизился с 1.6±0.2 до 0.6±0.07, во второй группе с 1,7±0,3 до 0,5±0,07; в третьей группе с 1.85±0.1 до 1.1±0.08; p<0.01. По данным УЗИ на 2-е, сутки послеоперационного периода у пациенток с внутриматочным применением средств имелись достоверные различия в длине, ширине и объеме матки (p< 0,05), они значительно меньше по сравнению с третьей группой женщин.
Таблица 1. Ультразвуковые показатели инволюции матки после прерывания неразвивающейся беременности в I триместре
При этом пациентки третьей группы в послеоперационном периоде имели осложнения в виде гематометры, остатков плодного яйца, эндометрита. Указанные осложнения явились показанием к повторному выскабливанию матки.
При патогистологическом исследовании на 3-4-е сутки после выскабливания полости матки в третьей группе без применения внутриматочных препаратов в аспирате преобладали альтеративно-экссудативные проявления. Выявлены кровоизлияния от умеренных до значительных, кусочки ткани эндометрия различных размеров в состоянии дистрофии и некробиоза, пронизанные лейкоцитами с большим количеством ПЯЛ. Иногда встречались раздробленные фрагменты желез, участки децидуальной оболочки, небольшие кусочки миометрия с признаками коагуляционного некроза. К максимально выраженным показателям относились: кровоизлияния (2.7±0.49), лейкоцитарный индекс свидетельствовал о существенном преобладании нейтрофильных лейкоцитов среди клеток аспирата (2.96±0.896).
В основной группе, с применением имплантата «Мезогель» на 3-4-е сутки после выскабливания в достаточно обильном аспирате из полости матки не отмечено достоверных отличий патогистологических изменений относительно группы контроля. В препаратах обнаруживались небольшие единичные фрагменты некротизированного париетального эндометрия и маточно-плацентарной области («тени»), иногда пропитанные кровью. Наблюдалась умеренная лейкоцитарная инфильтрация с преобладанием ПЯЛ. Встречались и массивные поля кровоизлияний со скудным количеством лейкоцитов, большие фрагменты париетального эндометрия в состоянии некробиоза с множественными кровоизлияниями и выраженной инфильтрацией ПЯЛ, кусочки некротизированных мышечных волокон.
Таким образом, в указанные сроки в эндометрии развивались выраженные некротически-десквамативные и экссудативные процессы, в аспиратах выявлялось высокое содержание ПЯЛ (73,6±5,32%). На 3-4-е сутки после выскабливания результаты исследования аспирата достоверно не отличались от соответствующих показателей в контрольной группе.
В группе с внутриматочным применением «Катеджеля» в аспирате выявлены признаки альтеративно-экссудативных проявлений, выраженность которых была несколько снижена по сравнению с контрольной группой. В аспиратах присутствовали небольшие фрагменты ткани эндометрия с некробиотическими изменениями и признаками обратного развития, раздробленные маточных желез, отдельные эпителиоциты, фрагменты миометрия, иногда - слизь с дегенеративно изменными клетками, участки кровоизлияний. В материале имелось скудное количество клеточных элементов с преобладанием клеток лейкоцитарного ряда. Результаты полуколичественной оценки тканевых изменений в указанные сроки свидетельствуют об имеющейся тенденции к увеличению объема аспирата, уменьшению средних показателей выраженности кровоизлияний и фибринозного компонента. Тем не мене, достоверными по сравнению с контрольной группой, явились следующие показатели: уменьшенияе относительного содержания ПЯЛ аспирата (67,11+3,966) в 1,1 раза (р<0,05), лейкоцитарного индекса (2,08+0,376) в 1,42 раза (р<0,05). Данные представлены в табл. 2.
Таблица 2. Показатели, характеризующие альтеративно-экссудативные и репаративные изменения зндометрия на 3-4-е сутки после выскабливания матки после НБ
На 7-8-е сутки после операции в третьей группе в аспирате имело место дальнейшее прогрессирование альтеративно-некротических и экссудативных изменений, наблюдалась деградация тканевых фрагментов. Присутствовали участки кровоизлияний различной степени выраженности (от умеренных до значительных), кусочки эндометрия и децидуальной оболочки, миометрия. Обнаруживались десквамированные клетки эндометрия, далеко зашедшие некробиотические проявления, иногда наблюдался почти полный распад тканевых фрагментов, пронизанных лейкоцитарными инфильтратами с большим содержанием ПЯЛ. В распадающихся кусочках ткани, нередко с признаками сморщивания, в некоторых препаратах выявлялись микроабсцессы или клеточные скопления типа «сплошных затеков». Результаты оценки тканевых изменений указывали на некоторую тенденцию к снижению выраженности кровоизлияний, (2,2±0,84), относительные показатели содержания ПЯЛ в аспирате и лейкоцитарные индексы на 7-8-е сутки после выскабливания оставались достаточно высокими.
На 7-8-е сутки в первой группе с применением средства «Мезогель» выраженность альтеративно-экссудативных проявлений была значительно ниже по сравнению с группой контроля. На фоне завершения некротически-десквамативных процессов умеренной степени выраженности в эндометрии в большинстве случаев имели место начальные признаки репаративно-пролиферативных изменений, обнаруживались участки стромы и эндометрия с железистым эпителием с признаками регенерации. В аспирате присутствовали фрагменты эндометрия с поздним некротическими изменениями, иногда в виде «теней», участки маточно-плацентарной области с инвазивным цитотрофобластом, обнаруживались бесструктурные эозинофильные массы со скудной лейкоцитарной инфильтрацией, незначительные кровоизлияния. Вокруг некротизированных кусочков ткани присутствовали скопления лейкоцитов, обнаруживалось слизеподобное вещество с примесью клеток. В большинстве исследованных препаратах в первой группе выявлены признаки репарации, пролиферативных процессов в эпителиоцитах желез и строме эдометрия. На 7-8-е сутки в данной группе имело место достоверное уменьшение числа распадающихся тканевых фрагментов, относительного количества ПЯЛ в аспирате в 1,46 раза (p<0,01) и снижение лейкоцитарного индекса в 1,89 раза (p<0,01), в то время как относительное количество клеток лимфо-моноцитарного ряда в аспирате достоверно возросло в 1,53 раза (p<0,01).
На 7-8е сутки во второй группе в аспирате альтеративно-экссудативные проявления были менее выражены по сравнению с контрольной группой. Выявлены фрагменты эндометрия с некробиотическими изменениями, характерными для поздней стадии обратного развития, обнаруживались незначительные кровоизлияния, умеренное количество лейкоцитов, многие из которых были в состоянии распада. Признаки регенерации в указанные сроки во второй группе не обнаружены. Результаты оценки тканевых изменений в данной группе свидетельствуют о снижении экссудативных проявлений воспалительной реакции. По сравнению с контрольной группой относительное содержание ПЯЛ в аспирате было снижено в 1,26 раза (р<0,01), среднее значение лейкоцитарного индекса уменьшилось в 2,56 раза (р<0,01), количество клеток лимфо-моноцитарного ряда в аспирате увеличилось в 1,88 раза (р<0,01)
Таким образом, во второй группе наблюдались умеренно выраженные экссудативно-некротические изменения. Статистически значимое снижение относительного количества нейтрофильных лейкоцитов в 1,26 раза(р<0,01) и лекоцитарного индекса, по сравнению с контрольной группой, увеличение клеток лимфо-моноцитарного ряда указывают на затухание экссудативно-некротических проявлений. Данные изменения представлены в табл. 3.
Таблица 3. Показатели, характеризующие альтеративно-экссудативные и репаративные изменения эндометрия на 7-8-е сутки после выскабливания матки после НБ
Таким образом, при оценке клинико-морфологического состояния эндометрия после неразвивающейся беременности полученные результаты свидетельствуют об эффективном внутриматочном применение средств, на фоне комплексной терапии. «Мезогель» обладает свойствами полимерного геля, заполняя просвет полости матки, предотвращает консолидацию поврежденных стенок и противовоспалительным действием за счет гидрофильности, оптимизируя процесс регенерации эндометрия. Применение препарата «Катеджель» способствует снижению воспалительных процессов, возможно, за счет антисептического компонента.
Выводы
- Внутриматочное применение средств, после неразвивающейся беременности способствует полноценному восстановлению эндометрия, на фоне комплексной терапии.
- «Мезогель», обладая антиадгезивным действием, улучшает регенерацию эндометрия после выскабливания полости матки.
- Применение препарата «Катеджель» способствует снижению воспалительных процессов эндометрия после прерывания неразвивающейся беременности.