Введение. Острый аппендицит при беременности остается одной из самых спорных диагностических и лечебных проблем, угрожающей жизни матери и плода [3, 6, 11].
Частота острого аппендицита при беременности составляет от 1:500 до 1:2000 и не имеет тенденции к снижению [2, 7, 8]. Lin H.Y. и Liang J.T. указывают, что частота аппендицита во время гестации возросла до 5-13% от общего количества беременных [9].
После аппендэктомии у беременных акушерские и хирургические осложнения встречаются в 13 - 17% наблюдений [4, 5, 10].
В современной хирургии наметилась важная как в практическом, так и в научном плане тенденция прогнозирования и профилактики периоперационных осложнений. Главным принципом прогнозирования осложнений и их профилактики, является глубокое изучение дооперационного состояния больного, выявление факторов риска, подготовка больного к операции, оценка тяжести предстоящего оперативного вмешательства и учет тех специфических клинических проявлений послеоперационного периода, которые оно несет.
В последние годы активно разрабатываются системы быстрой и объективной оценки степени тяжести патологического процесса и прогнозирования исхода заболевания на основе учета анамнестических, клинических, лабораторных и инструментальных данных. Однако, несмотря на полученные результаты, проблема построения прогноза развития осложнений и исхода заболевания еще далека от разрешения. Поэтому создание новых способов прогнозирования осложнений и контроля эффективности лечения является актуальной проблемой в абдоминальной хирургии и требует дальнейшего изучения.
Цель исследования. Определить прогностическую значимость факторов риска возникновения акушерских, перинатальных и хирургических осложнений аппендэктомии у беременных.
Материалы и методы. Проведено ретроспективное исследование по архивным материалам историй болезни беременных, перенесших аппендэктомию.
Ретроспективная группа пациенток в зависимости от метода аппендэктомии была разделена на две подгруппы: I подгруппу составили 172 беременных, перенесших открытую аппендэктомию, II подгруппа женщин состояла из 34 беременных, которым была выполнена лапароскопическая аппендэктомия.
Всего обследовано 206 беременных с острым аппендицитом. Средний возраст женщин составил 24 года (от 16 до 37 лет). Катаральный аппендицит был выявлен у 26% беременных, деструктивная форма диагностирована в 74% случаев, из них флегмонозный аппендицит у 64,9%, гангренозно-перфоративный с местным перитонитом – 31,5%, гангренозно-перфоративный с развитием распространенного гнойного перитонита констатирован у 3,5%. В работе использована клинико-морфологическая классификация острого аппендицита, разработанная В.И. Колесовым [1]. Острый аппендицит в I триместре встречался в 41,3% случаев, во II триместре в 42,7% и 16,0% в III триместре.
Изучение экстрагенитальной патологии выявило отягощенный соматический анамнез у 30,08% беременных. Наличие хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта в 7,52%, патологии сердечно-сосудистой системы в 5,26%, мочевыделительной системы в 2,26% и эндокринных заболеваний в 5,26% случаев.
Первобеременных было 54,11%, повторнобеременных 45,89%, из них 43,3% первородящих и 56,7% повторнородящих.
Диагностику острого аппендицита проводили на основании жалоб беременных, анамнеза, объективного осмотра, лабораторных данных, а также результатов ультразвукового метода исследования.
Статистическая обработка данных клинического исследования проведена с использованием прикладных программ «Statistica 6.0 for Windows». Определение значимых прогностических предикторов выполнялось с помощью логистического регрессионного анализа. Достоверность различий между группами по каждому признаку оценивали по уровню значимости p. Различия считали значимыми при p<0,05.
Результаты исследования. При детальном рассмотрении структуры осложнений периоперационного периода у беременных, оперированных по поводу острого аппендицита, выявленное их многообразие потребовало дальнейшей систематизации. Выделено три группы осложнений:
- Хирургические осложнения
- Акушерские осложнения.
- Экстраперитонеальные осложнения.
Проведенный анализ показал, что основным интраоперационным хирургическим осложнением являлся висцеральный травматизм (3,4%). В послеоперационном периоде хирургические осложнения условно можно разделить на «местные» и «системные».
Местные: раневая инфекция (9,7%), несостоятельность швов (0,9%).
Системные: функциональная кишечная недостаточность – парез кишечника, длящийся более суток (16,9%), кишечная непроходимость (0,9%), обострение хронических заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства (4,8%), послеоперационный перитонит (1,9%), абдоминальный сепсис (0,4%).
Акушерские осложнения во время операции были представлены: преждевременным прерыванием беременности (3,4%), преждевременным излитием околоплодных вод (2,4%), острой гипоксией плода (2,9%) и антенатальной гибелью плода (0,4%).
В послеоперационном периоде беременность осложнилась: угрозой прерывания беременности в 56,8% случаев, преждевременным прерыванием беременности в 12,1%, преждевременным излитием околоплодных вод в 2,4%, фетоплацентарной недостаточностью в 12,1%, острой гипоксией плода в 2,9% случаев, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (ПОНРП) в 0,4%, послеоперационной манифестацией гестоза в 3,9%, хориоамнионитом 0,4%, эндометритом в 0,4%, антенатальной гибелью плода в 1,5%, интернатальной гибелью плода в 0,4%, ранней постнатальной гибелью плода в 0,4%.
Интраоперационные экстраперитонеальные осложнения, прежде всего, были обусловлены физиологическими эффектами метода хирургического вмешательства и его анестезиологического обеспечения (создание карбоксиперитонеума, положение на столе, искусственная вентиляция легких (ИВЛ)). Экстраперитонеальные осложнения во время операции представлены, в основном, гемодинамическими нарушениями: гемодинамическом коллапсе в 2,9% и гипертензивной реакцией в 10,2% случаев.
В послеоперационном периоде экстраперитонеальные осложнения были представлены: острой почечной недостаточностью, клиническими эквивалентами которой являлись олиго- и анурия (4,4%); тромбо-геморрагическими осложнениями – коагулопатией (6,8%), геморрагическим синдромом (2,9%), флеботромбозом (1,9%); респираторными – бронхо-обструктивным синдромом (2,4%), пневмония, плеврит, ателектаз, острый респираторный дистресс синдром встречались в 0,4% случаев, длительная ИВЛ в 1,9%; сердечно-сосудистыми – артериальной гипертензией (8,7%); неврологические осложнения были представлены когнитивными нарушениями в 2,9% случаев.
Для определения прогностической значимости факторов риска осложненного течения и исходов аппендэктомии у беременных были построены логистические уравнения, в которых использовались 80 предикторов в разнообразных сочетаниях. Представленный фрагмент исследования демонстрирует лишь основные результаты ряда итоговых вариантов.
Для всех беременных (табл. 1 и 2) процент верного предсказания осложненного течения периоперационного периода составил от 97,2% до 83,8%, в зависимости от числа обследованных и числа введенных предикторов.
Значимыми для всех пациенток оказались следующие признаки, указанные в представленной таблице: «Клинико-морфологическая форма острого аппендицита» (p=0,0001); «Срок от начала заболевания до операции более 24 часов» (р=0,0001); «Срок беременности» (р=0,0002); «Уровень индекса резистентности маточных артерий (ИР МА) на 3-и послеоперационные сутки» (p=0,0004); «Время появления перистальтических шумов» (р=0,0005). Имели значение признаки: «Время операции» (р=0,0009); «Хронические воспалительные заболевания органов брюшной полости» (р=0,0025); «Уровень общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) на 3-и послеоперационные сутки» (р=0,0025); «Исходное количество тромбоцитов выше и ниже референтных значений» (р=0,0121); «Уровень растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК)» (р=0,0223); «индекс массы тела (ИМТ)» (р=0,04); «лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ)» (р=0,02); «Возраст» (р=0,04); «артериальная гипертензия (АГ) в анамнезе» (р=0,0068).
Таблица 1. Оценки параметров логистической регрессии
Примечание: в столбцах верхняя строка – значения показателей для группы хирургических осложнений, вторая строка – значения для группы акушерских осложнений и третья строка – для экстраперитонеальных осложнений.
Учитывая мощное влияние на прогнозирование таких предикторов, как «Распространенный перитонит» и «Релапаротомия», по сути являющихся патогномоничными проявлениями осложненного течения периоперационного периода, эти признаки были исключены из спектра потенциальных предикторов. Также из числа предикторов был исключен «Отягощенный акушерский анамнез», ввиду его возможного конкурирующего влияния на осложненный исход беременности и «Время операции» - прежде всего связанного с клинико-морфологической формой аппендицита и его осложнений.
В дальнейшем мы сочли целесообразным проведение анализа факторов риска, участвующих не только в развитии отдельных осложнений, но в их прогрессировании и исходе патологического состояния. Данное решение лежит в основе концепции «Ущерба». Определяющим является не само осложнение или их совокупность, а степень ущерба, к которому оно приведет. Применительно к нашему исследованию «Ущербом» являются: перинатальные потери, потеря репродуктивной функции, тяжелое и критическое состояние, требующее интенсивной терапии, ухудшение здоровья, качества жизни после операции, инвалидизация. Наивысшей степенью ущерба является смерть пациента.
Анализ логистических уравнений для прогноза неблагоприятного исхода периоперационного периода выявил различия в структуре перечисленных предикторов, последовательности их вхождения в уравнение и проценту верного предсказания. Пошаговый порядок (Step) включения отобранных предикторов (Variable), с указанием процента верного предсказания на каждом шаге, отражен в табл. 2, по которому можно проследить динамику предсказательной ценности предикторов.
Исключение из логистического уравнения признаков: «Хронические воспалительные заболевания придатков матки», «Исходное количество тромбоцитов выше и ниже референтных значений», «Операция в анамнезе», «Сахарный диабет», «ИМТ», «Возраст», «АГ в анамнезе», что показано в табл. 2, не привело к снижению предсказательной ценности остальных 8 предикторов (Concordant=93,8%; Somers'D=0,824).
Таблица 2. Результаты пошаговой процедуры
Анализ логистических уравнений отдельно по подгруппам для беременных, оперированных открытым и лапароскопическим методами, выявил различия в структуре перечисленных предикторов, последовательности их вхождения в уравнение и проценту верного предсказания. Это свидетельствует о необходимости учета перечисленных предикторов при выборе метода аппендэктомии у беременных. Для пациенток, которым аппендэктомия была выполнена открытым методом (табл. 3 и 4), ведущим предиктором остается «Клинико-морфологическая форма острого аппендицита», который обеспечивал 57,6 % правильного предсказания высокого «ущерба» на первом шаге отбора предикторов в итоговом уравнении. Также наиболее существенными предикторами были: «Срок беременности» (р=0,0001), «Уровень ИР МА на 3-и послеоперационные сутки» (р=0,0001), «Время появления перистальтических шумов» (р=0,001), «Уровень ОПСС на 3-и послеоперационные сутки» (р=0,0094), «ИМТ» (р=0,0182), «ЛИИ» (р=0,0453), «Исходное количество тромбоцитов выше и ниже референтных значений» (р=0,0478), «Уровень РФМК» (р=0,050).
Таблица 3. Оценки параметров логистической регрессии для пациенток, оперированных открытым методом
По данным предшествующих уравнений пошаговым алгоритмом были отобраны два из наиболее важных признаков – «Клинико-морфологическая форма острого аппендицита» (р=0,0001) и «Уровень ИР МА на 3-и послеоперационные сутки» (р=0,0001). В предшествующих уравнениях факторами, инициирующими развитие осложнений для женщин, оперированных открытым методом, являлись значимыми - «Время появления перистальтических шумов» (р=0,0097) и «Уровень ОПСС на 3-и послеоперационные сутки» (р=0,0009).
Таблица 4. Результаты пошаговой процедуры для пациенток, оперированных открытым методом
В группе женщин, оперированных лапароскопическим методом (табл. 5 и 6), наиболее значимым предиктором являлся «Срок беременности» (р=0,0001), обеспечивающий 75,7% верного прогнозирования высокого «ущерба» на первом шаге.
Таблица 5. Оценки параметров логистической регрессии для пациенток, оперированных лапароскопическим методом
Не менее важными оказались – «Клинико-морфологическая форма острого аппендицита» (р=0,0001), «Уровень ИР МА на 3-и послеоперационные сутки» (р=0,0001), «Время появления перистальтических шумов» (р=0,0001), «Уровень ОПСС на 3-и послеоперационные сутки» (р=0,0008).
В этой группе имели значения и такие признаки, как «Хронические воспалительные заболевания органов брюшной полости» (р=0,0051), «АГ в анамнезе» (р=0,0427), «Уровень РФМК» (р=0,0443), «Срок от начала заболевания до операции более 24 часов» (р=0,0117), «ИМТ» (р=0,0483), «Исходное количество тромбоцитов выше и ниже референтных значений» (р=0,0496).
Таблица 6. Результаты пошаговой процедуры для пациенток, оперированных лапароскопическим методом
Удаление из логистического уравнения таких предикторов как «ИМТ», «ЛИИ» и «Исходное количество тромбоцитов выше и ниже референтных значений» практически не изменило процент верного предсказания (Concordant=97,2%; Somers'D=0,924).
Полученные данные свидетельствуют о непосредственном участии в формировании взаимосвязей с исходом операции, в зависимости от метода аппендэктомии не только таких показателей, как «Клинико-морфологическая форма острого аппендицита» и «Срок беременности», но и «Уровень ИР МА на 3-и послеоперационные сутки», «Время появления перистальтических шумов», «Уровень ОПСС на 3-и послеоперационные сутки».
Очевидно, что при осложнениях, приводящих к высокому ущербу, уровень ИР МА существенно выше, чем у пациенток с благоприятным исходом. Так, среднее значение и стандартное отклонение показателя ИР МА в группе с высоким ущербом было – 0,818750 и 0,073570, тогда как в группе без ущерба составляли – 0,625333 и 0,070393 (р=0,0000).
Сравнительный анализ показал, что на частоту и тяжесть осложнений повлиял период послеоперационного восстановления моторики кишечника. Время появления перистальтических шумов в группе с выраженным ущербом в 1,5 раза превышало показатели группы с благоприятным исходом.
Среднее значение и стандартное отклонение данного показателя в группе с выраженным ущербом было – 7,083333 и 1,621354, тогда как в группе без ущерба составляли – 4,770833 и 1,387476 (р=0,0000).
Для пациенток группы с высоким ущербом характерно значительное повышение показателя ОПСС в течение ближайшего послеоперационного периода с максимальными значениями на 3-и послеоперационные сутки. Нами были выявлены достоверные (0,000176) межгрупповые различия средних значений и их стандартных отклонений – 1959,150 и 474,5777 и 1534,578 и 251,9127 соответственно.
Таким образом, прогностическая ценность указанных признаков остается на высоком уровне, несмотря на исключение из числа предикторов следующих факторов: «Распространенный перитонит», «Релапаротомия», «Отягощенный акушерский анамнез» и «Время операции», которые имели важное клиническое значение, но не занимали ведущих позиций для оценки степени прогноза осложненного течения периоперационного периода у беременных с острым аппендицитом. Не менее важным фактом следует назвать выявленную статистически значимую связь между исходом операции и такими предикторами как: «Уровень ИР МА на 3-и послеоперационные сутки» и «Время появления перистальтических шумов», «Уровень ОПСС на 3-и послеоперационные сутки».
Выводы
- Осложнения периоперационного периода, возникающие в результате оперативного вмешательства по поводу острого аппендицита у беременных, встречаются в большем числе случаев при лапароскопическом методе, чем при открытой аппендэктомии.
- Частота осложнений зависит от клинико-морфологической формы аппендицита и срока беременности.
- К факторам риска возникновения периоперационных осложнений при аппендэктомии у беременных относятся: время от начала заболевания до операции более суток, возраст беременной менее 16 и более 35 лет, наличие сердечно-сосудистых заболеваний, хронических воспалительных заболеваний органов брюшной полости, ожирение, выраженность исходной эндотоксемии и нарушений в системе гемостаза.
- Важное значение имеют признаки, оцениваемые в послеоперационном периоде: время появления перистальтических шумов, уровень ОПСС и индекс резистентности маточных артерий на 3-и послеоперационные сутки.