Введение. Проблема внутриутробного инфицирования весьма актуальна в связи с возрастающим уровнем инфицированности и инфекционно-воспалительных заболеваний у беременных и родильниц. Передача возбудителя при генитальной колонизации происходит путем восходящего инфицирования шейки матки, полости матки, околоплодных вод. Доказано, что обширная колонизация урогенитального тракта такими патогенами, как хламидии, способствует выкидышам и преждевременным родам, мертворождению, гипотрофии плода, а также повышает риск развития постабортных и послеродовых осложнений [5]. Этот процесс может усугубляться также за счет специфической модуляции иммунитета, характерного для беременности. Доказано, что многие белки, продуцируемые плацентой, обладают супрессорной активностью, что создает благоприятные условия для репликации инфекционных агентов, при этом активное развитие микрофлоры в нижних половых путях может привести к углублению иммунодефицитного состояния за счет непосредственного и цитокин-опосредованного воздействия на клетки иммунной системы. В этот период воспалительная реакция в маточно-плацентарной области возможна только за счет клеток иммунной системы матери, и, как правило, в этом участвуют иммунокомпетентные клетки эндометрия/децидуальной оболочки [3, 4]. Показано, что невынашивание беременности может быть связано не только с прямым эффектом инфекционного агента, но и с абортивным действием некоторых иммунных реакций в маточно-плацентарной области, которые направлены на нейтрализацию и элиминацию патогена [7]. Цитокины, вырабатывающиеся клетками локального иммунитета, выступают посредниками в развитии воспалительных и иммунных реакций в системе мать-плацента-плод с нарушением морфологических и функциональных свойств клеточных мембран, энергетического обмена, истощением защитного резерва клеток [2].
Механизмам местного иммунитета принадлежит важнейшая роль в противоинфекционной защите и патогенезе воспалительного процесса, его исследованию уделяется большое внимание в настоящее время. Небезынтересна оценка параметров локальной иммунной системы в области непосредственного контакта организма матери и плода при контаминации нижних половых путей Chlamydia trachomatis, что и явилось целью настоящего исследования.
Материал и методы. Методом сплошной выборки были обследованы 102 беременные женщины, направленные для искусственного прерывания беременности по немедицинским показаниям в гестационном сроке 6-8 недель. Средний возраст пациенток, включенных в исследование, статистически значимо не различался в исследованных группах и составил в среднем 28±5,3 лет.
До оперативного вмешательства все женщины были клинически обследованы. Оценку вагинально-цервикального биоценоза проводили на основании анализа уретральных, влагалищных и цервикальных мазков с окраской по Граму. Идентификацию урогенитальных хламидий осуществляли методом полимеразной цепной реакции. Критерием диагностики персистентной формы хламидийной инфекции являлось обнаружение антител класса G в сыворотке крови к рекомбинантному белку теплового шока hsp60 Chlamydia trachomatis; активной формы – совместное обнаружение антител класса G в сыворотке крови иммуноферментным методом к рекомбинантным белкам МОМР и pgp3 Chlamydia trachomatis.
По результатам исследования были выделены следующие группы: 1-я – 24 пациентки с инфицированием цервикального канала Chlamydia trachomatis в активной форме; 2-я – 12 пациенток с инфицированием цервикального канала Chlamydia trachomatis в персистентной форме; 3-я (контрольная) – 66 пациенток без хламидийного инфицирования.
Критериями исключения из исследования являлись: наличие неразвивающейся беременности, анэмбриония, аутоиммунные заболевания, декомпенсированная экстрагенитальная патология и инфекции, передаваемые половым путем (гонорея, трихомониаз, уреа- и микоплазмоз). Женщины, лечившиеся по поводу хламидийной инфекции до наступления настоящей беременности, также исключались из исследования. Критериями включения в настоящее исследование были случаи нормально прогрессирующей беременности у женщин с хламидийной инфекцией цервикального канала.
Материал, полученный при выскабливании полости матки во время артифициального аборта, забирали для гистологического исследования. Объекты фиксировали в 10%-м нейтральном формалине и по общепринятой методике заливали в парафин. После приготовления срезов толщиной 4-6 мкм, проводили иммуногистохимическое окрашивание при помощи моноклональных антител СD16, CD56 (DakoCytomation, Дания) и TLR2 (BD Biosciences, США), визуализацию экспрессии осуществляли с использованием набора EnVision (DakoCytomation, Дания). Ядра докрашивали гематоксилином Майера.
Для подсчета численной плотности иммунокомпетентных клеток в 1 мм2 среза базальной децидуальной оболочки использовали окулярную вставку с известной площадью, при ок. 10 и об. 90. Просмотр и фотографирование микропрепаратов осуществляли на микроскопе «Axiostar plus» (Carl Zeiss, Германия). Cтатистическую обработку результатов проводили при помощи лицензионного пакета программ Statistica 6,0 for Windows. Анализ полученных данных осуществляли методами описательной статистики с вычислением медианы Ме и интерквартильного интервала Q1-Q3. Для оценки различий использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. Значимость различий между показателями разных групп принимали при р<0,05.
Все проводимые исследования были одобрены локальным этическим комитетом СибГМУ (рег. № 1278 от 01.03.2010 г.) и выполнялись с письменного согласия пациенток.
Результаты и обсуждение. При гистологическом исследовании преобладающим типом иммунокомпетентных клеток, присутствующих в базальной децидуальной оболочке в 6-8 недель беременности, и отвечающих за локальный иммунный ответ, являлись моноциты, макрофаги и лимфоциты.
При оценке в численной плотности моноцитов и макрофагов, цитоплазма которых интенсивно экспрессирует CD68, составляли подавляющее большинство клеточных элементов (табл.). При подсчете численной плотности клеток отличий между сравниваемыми группами не наблюдалось.
Таблица 1. Численная плотность клеточного инфильтрата базальной децидуальной оболочки в 6-8 нед беременности при инфицировании цервикального канала Chlamydia trachomatis (Ме (Q1-Q3)), клеток/мм2
Примечание: 1, 2, 3 – статистически значимые отличия от соответствующей группы (р≤0,05). Критерий Манна-Уитни для двух независимых групп. Chl. tr. АФ – активная форма хламидийной контаминации нижних половых путей; Chl. tr. ПФ – персистентная форма хламидийной контаминации нижних половых путей.
Доминирование данного вида клеток согласуется с концепцией, согласно которой подавление специфического иммунного ответа матери сопровождается активацией неспецифической врожденной иммунной системы [7]. При этом именно моноциты и макрофаги, популяция которых значительно увеличивалась в ранние сроки физиологической беременности, играют ведущую роль в иммунологической адаптации материнского организма к полуаллогенному эмбриону и поддержании беременности [8, 12]. Согласно данным разных исследователей, содержание макрофагов в децидуальной оболочке достаточно велико (около 20%) и остается таковым на протяжении всей беременности [10, 12].
Для оценки активности фагоцитарных клеток в базальной децидуальной оболочке было проведено иммуногистохимическое исследование экспрессии Толл-подобных рецепторов (ТЛР), выявляемых на мембранах моноцитов и макрофагов [13]. Показано, что члены семейства ТЛР играют важную роль в регуляции врожденного иммунного ответа, а также участвуют в координации специфического ответа на патоген [11].
Анализ численной плотности клеток, экспрессировавших на поверхности ТЛР2, позволил установить их статистически значимое увеличение при активной и персистентной формах хламидийной инфекции по сравнению с показателями контрольной группы. При этом численная плотность CD68-позитивных фагоцитов и фагоцитов, экспрессировавших ТЛР2, при активной форме хламидийной инфекции была одинаковой (соотношение СD68:ТЛР2 составило 1:1), что позволяет сделать вывод об активации всех имеющихся в базальной децидуальной оболочке макрофагальных клеток. Аналогичные результаты были продемонстрированы и при персистентной форме инфицирования цервикального канала Chlamydia trachomatis. Как видно из таблицы, у беременных без хламидийного инфицирования цервикального канала соотношение CD68+ клеток к ТЛР2+ составило 2:1, таким образом, половина фагоцитов не экспрессировали ТЛР2.
Полученные данные согласуются с литературными: увеличение экспрессии гена ТЛР2 было обнаружено у беременных с урогенитальной хламидийной инфекцией, что свидетельствовало в пользу усиления защитной реакции в очаге поражения [1, 4, 14]. Повышение уровня экспрессии ТЛР2 способствует развитию преимущественно локального воспаления и благоприятному исходу заболевания [6].
ТЛР2 играют решающее значение не только в регуляции врожденного иммунного ответа посредством активации фагоцитов, но также способствуют активации НК-клеток, осуществляющих контроль за бактериальной и вирусной инфекцией [9, 13].
Согласно данным, полученным в настоящем исследовании, как при активной, так и при персистентной форме хламидийной инфекции наблюдалось увеличение численной плотности цитотоксических НK-клеток (CD16+CD56±) вдвое по сравнению с таковым у здоровых женщин, что свидетельствует об активации и активной пролиферации киллерных лимфоцитов.
Таким образом, патоморфогенез воспалительного процесса при инфицировании цервикального канала Chlamydia trachomatis, независимо от формы (активной или персистентной), вероятно, выглядит следующим образом: контакт с антигеном приводит к активации макрофагов и увеличению количества ТЛР2 на их поверхности, это, в свою очередь, вызывает пролиферацию НК-клеток. В активации макрофагов может принимать участие как основной белок наружной мембраны хламидий (МОМП) при активной форме, так и белок теплового шока (Hsp60) при персистентной [15].
Заключение. Проведенное исследование доказывает, что в первом триместре беременности хламидийная инфекция вызывает воспалительный процесс, включающий последовательную активацию макрофагов, повышение экспрессии ТЛР2 на их поверхности и пролиферацию НК-клеток. При этом воспалительный процесс сопровождает любую форму хламидийной инфекции. Таким образом, беременность на фоне инфицирования цервикального канала всегда подвергается риску развития осложнений.