Введение. Ранний токсикоз беременных (РТБ) является одним из самых распространенных форм акушерской патологии, встречается у 50-90% беременных, при этом частота тяжелых форм заболевания колеблется от 0,1 до 1,8% [4, 6, 11]. Тяжелые формы РТБ сопровождаются резким ухудшением общего состояния, повышением температуры тела, неукротимой рвотой, выраженной гиповолемией, грубыми нарушениями водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния (КОС) олигоанурией и эндогенной интоксикацией [6, 9]. При этом традиционные способы интенсивной терапии далеко не всегда оказываются высоко эффективными. Учитывая вышеизложенное, а также высокую эффективность плазмафереза при лечении различных патологических состояний в акушерской практике [5, 9, 10, 12, 13] мы сочли целесообразным использовать данный способ эфферентной терапии в комплексном лечении пациенток с тяжелыми формами РТБ.
Целью данной работы явилась оценка эффективности мембранного плазмафереза (МПФ) в комплексном лечении тяжелых форм раннего токсикоза беременных.
Материал и методы исследования. Под нашим наблюдением находились 42 беременные в первом триместре гестации, поступившие в Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр акушерства и гинекологии (РСНПМЦ АиГ) за период 2009-2011 г. с ранним токсикозом беременных. Основную группу составили 21 беременных с тяжелой формой раннего токсикоза, которым был использован в качестве терапии тяжелого токсикоза мембранный плазмаферез на фоне общепринятых стандартов интенсивной терапии. Возраст обследованных женщин был от 18 до 35 лет, все они поступили при сроках гестации в 6-14 недель. Контрольную группу составили беременные, лечебные мероприятия у которых ограничивались только общепринятыми стандартными протоколами. По характеру тяжести общего состояния, возрасту, срокам гестации обе группы больных были идентичны, что позволяло проводить их объективную сравнительную оценку.
Первый сеанс МПФ проводили, как правило, на 2-ые сутки поступления больных в стационар после частичного устранения гиповолемии, и электролитных нарушений на фоне стабильной гемодинамики. Проводили одноигольный МПФ на аппарате «Гемофеникс» (Россия). Разделение плазмы и форменных элементов крови в экстракорпоральном контуре осуществляли в плазмофильтре «Роса». Магистраль с плазмофильтром заполнялась изотоническим раствором натрия хлорида и раствором «Глюгицир», флаконы с которыми закрепляли в специальных стойках аппарата «Гемофеникс». Во избежание свертывания в плазмофильтре протекающей крови во флакон с изотоническим раствором натрия хлорида добавляли 5000 ЕД нефракционированного гепарина (НФГ). Такую же дозу НФГ вводили беременным перед подключением к аппарату. Объем удаленной плазмы составлял 700-800 мл за сеанс. Возмещение объема эксфузированной плазмы осуществляли 6% стабизолом и глюко-солевыми раствором в соотношении 2:1. После завершения сеанса МПФ внутривенно медленно вводили 150-200 мл 10% альбумина. Общий объем введенных растворов соответствовал 16-18 мл/кг.
Повторный сеанс МПФ проводили через 2-3 дня. Помимо общепринятых анализов крови и мочи определяли содержание общего белка, билирубина, азотистых шлаков. Степень эндогенной интоксикации оценивали по содержанию молекул средней массы (МСМ) в сыворотке крови методом спектрометрии при длине волны 254 мм [3].
Исследовали также параметры центральной гемодинамики методом интегральной реографии по М.И Тищенко. Изучали ударный (УИ) и сердечный индексы (СИ), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС). Среднее динамическое давление (СДД) и частоту сердечных сокращений (ЧСС), сатурацию кислорода (SaO2) контролировали монитором «ВРМ – 300 Biosis».
Фиксировали часовой диурез, который рассчитывали из суточной мочи. Исследования проводили в 3 этапа: 1- через 24 часа после поступления в клинику до проведения сеанса МПФ, 2- через 24 часа после МПФ, 3- через 24 часа после повторного сеанса МПФ.
Полученные данные обработаны методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента (при помощи программы Microsoft Excel) и представлены в виде M±m, где М - среднеарифметическое значение, m – стандартная ошибка. Статистически достоверными с читались различия при р<0,05. Результаты представлены в таблице.
Результаты и обсуждение. Через 24 часа после поступления в клинику общее состояние беременных обеих групп, несмотря на комплексную посиндромную терапию, оставалось тяжелым, сохранялась гипертермия, рвота (6-10 раз в сутки), все клинические признаки обезвоживания, олигоанурия.
Со стороны лабораторных данных регистрировали повышение гематокрита (Ht), лейкоцитоз, снижение в сыворотке крови уровня калия, хлора, повышение уровень креатинина, резко положительную реакцию мочи на ацетон. При исследовании гемодинамики регистрировали выраженную тахикардию, гиподинамический тип кровообращения с признаками умеренно выраженной сердечной недостаточности. Как демонстрируют приведенные данные в таблице, что ОПСС было повышенным, часовой диурез снижен до уровня олигоанурии, что косвенно характеризует грубое нарушение периферического кровотока вследствие спазма периферических сосудов. Уровень МСМ в значительной степени превышал границы их физиологических колебаний, что характеризует эндогенную интоксикацию.
Через 24 часа после проведения первого сеанса МПФ (48 часов с момента поступление в клинику) пациентки основной группы отмечали значительное улучшение общего состояния – практически полное прекращение рвоты, нормализацию температуры тела, возможность приема пищи и жидкости. В тоже время, тошнота сохранялась в 80% наблюдений.
Необходимо отметить отсутствие ацетона в моче в 100% наших наблюдений. Исследование гемодинамики показало достоверное урежение ЧСС на 5,2%, повышение разовой и минутной производительности сердца соответственно на 34,5% и 39,4%, снижение ОПСС на 23,1%. Абсолютные величины вышеприведенных показателей свидетельствуют о переходе гиподинамического режима кровообращение в нормадинамический (см. табл.).
На этом фоне часовой диурез достоверно увеличивался на 86,9%, составляя 41,3±3,1 мл/час, что косвенно характеризует нормализацию периферического кровотока и функции почки в целом. МСМ имели тенденцию к снижению, содержание общего белка умеренно снижалось до 59,6±1,2 г/л (табл. 1).
В те же сроки у пациентов контрольной группы также регистрировали некоторое улучшение общего состояния, однако, не столь явное в сравнение с основной группой больных. По-прежнему сохранялся субфебрилитет, рвота 3-5 раз в сутки, тошнота, затруднения с приемом пищи и жидкостей, в моче фиксировали ацетон. Сохранялся гиподинамический режим кровообращения и признаки умеренно выраженной сердечной недостаточности (см. табл.). В тоже время, диурез достоверно увеличивался до 32,4±1,6 мл/мин, соответствуя олигоурии. МСМ достоверно не менялись.
Через 24 часа после второго сеанса МПФ (6 сутки после поступление в клинику) пациенты основной группы отмечали значительное улучшение общего состояния, полное прекращение тошноты и рвоты, возможность полноценного питания. Со стороны лабораторных данных регистрировали приближение всех изучаемых показателей к границам их физиологических колебаний. Исследуемые параметры гемодинамики соответствовали таковым у здоровых беременных при сроках гестации в 7-14 недель [4, 8, 9]. Сохранялся нормодинамический режим кровообращения (табл.), часовой диурез состовил 52,8±2,1 мл/час. МСМ достоверно снижались до 0,262±0,009 усл.ед.
Осложнений связанных с примененнием сеансов МПФ нами не зарегистрировано. Вышеизложенное позволяло рекомендовать амбулаторное лечение и наблюдение.
В те же сроки у пациенток контрольной группы также отмечали значительное улучшение общего состояния, однако, не сталь явное, как в группе больных получивших сеансы МПФ. По-прежнему, у ряда больных регистрировалась рвота 1-2 раз в сутки, сохранение тошноты и связанное с этим ограничение приема пищи и жидкости. Изучаемые параметры гемодинамики, относительно исходных величин, достоверно улучшались, намечались четкая тенденция к переходу гиподинамического режима кровообращения в нормодинамический, восстанавливался диурез (см. табл). МСМ относительно предыдущего этапа исследования достоверно снижались, составляя 0,314±0,014 усл.ед., однако по-прежнему в значительной степени превышали границы их физиологических колебаний для здоровых людей [8], что свидетельствует о сохранении эндогенной интоксикации.
Вышеизложенное позволяет рекомендовать использование МПФ в комплексном лечении тяжелых форм раннего токсикоза беременных.
Таблица 1. Некоторые показатели гемодинамики, периферической кровообращения и эндогенной интоксикации на этапах лечения
Примечание: x - достоверность различий (р<0,05) относительно исходных величин; ∆ – достоверность различий (р<0,05) относительно предыдущего этапа исследования; * - достоверность различий (р<0,05) между исследуемыми группами.
Выводы
- Включение в комплексную терапию тяжелых форм раннего токсикоза беременных сеансов МПФ позволяет в короткие сроки улучшить общее состояние больных, сократить сроки нахождения их в стационаре.
- Метод оказывает благоприятное влияние на гемодинамику, способствует нормализации основных систем жизнеобеспечения, снижает уровень эндогенной интоксикации.