Введение. Репродуктивная функция является одним из основных интегральных показателей здоровья женщины, определяя качество жизни её и потомства, а соответственно здоровья и качества жизни нации [1-3]. Состояние генеративной функции в значительной степени зависит от наличия и характера воспалительных процессов репродуктивного тракта женщины, которые являются частой патологией и составляют 60-65% в структуре гинекологических заболеваний [4, 6]. В последние годы воспалительным заболеваниям нижнего отдела гениталий уделяется большое внимание в связи с тенденцией к увеличению их частоты. Цервициты встречаются более чем в 70% случаев в амбулаторно-поликлинической практике, более чем в половине случаев отмечается затяжное рецидивирующее их течение [5, 7]. Хронические цервициты (ХЦ) могут играть существенную роль в формировании эктопии и дисплазии шейки матки, обусловливать развитие воспалительных заболеваний матки и придатков, бесплодия, невынашивания беременности [5-7]. При выявлении цервицита ассоциированного, с инфекцией у женщин, имеющих в анамнезе преждевременные роды, невынашивание беременности, перинатальную смертность необходимо провести обследование эндометрия для выявления хронического процесса. При наличии ХЦ высока вероятность преждевременных родов, внутриутробного инфицирования плода, послеродовых гнойно-септических осложнений [3, 9]. Таким образом, актуальность изучения проблемы ХЦ обусловливает необходимость разработки эффективной программы предгравидарного мониторинга, включающей современные методы диагностики и применение эффективных противовоспалительных и иммуномодулирующих средств, направленных на ускорение процессов регенерации слизистой оболочки шейки матки, сокращение сроков лечения для сохранения и восстановления репродуктивной функции женщины, а в дальнейшем - улучшения течения беременности, родов и перинатальных исходов.
Цель работы - оценка эффективности предгравидарного мониторинга на течение и исходы беременности и роды у женщин с ХЦ.
Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач в период с 2009 по 2011 г. проведено обследование 98 женщин репродуктивного возраста с диагнозом «ХЦ» на базе МБУЗ «Родильный дом №1» (г. Хабаровск). Пациентки, составившие данную выборку, были разделены на группы: 1 основная группа (ОГ) - 48 пациенток, с ХЦ, которым была проведена предложенная нами программа предгравидарного мониторинга (ППГМ); 2 группа сравнения (ГС) - 50 пациенток с ХЦ, которые получали лечение по поводу ХЦ после наступления беременности. Кроме того, в работе были использованы данные обследования 38 здоровых женщин без признаков ХЦ до беременности, которые составили 3 группу – контрольную (КГ), результаты обследования которой использовали для сравнения особенностей течения беременности у пациенток с хроническим цервицитом. Средний возраст пациенток во всех группах колебался от 18 до 42 лет и в среднем составил 29,2±10,8 лет. Женщин ОГ обследовали до наступления беременности в периоде проведения ППГМ. Женщин ГС обследовали в I триместре до начала проведения лечения ХЦ. Оценка эффективности лечения проводилась через 2, 4 и 6 недель, после чего в последний срок обследования было проведено сравнение показателей пациенток ОГ и ГС. В дальнейшем проводился сравнительный анализ течения беременности и родов, а также состояние новорожденных у женщин ОГ, ГС и КГ. Всем женщинам было проведено комплексное обследование, которое включало общеклиническое и гинекологическое исследование, простую и расширенную кольпоскопию, определение уровня кислотности влагалищной жидкости, бактериоскопическое и бактериологическое исследования, оценку наличия возбудителей с помощью метода полимеразной цепной реакции.
Пациенткам с ХЦ было проведено комплексное лечение, при этом в соответствии с результатами обследования в ОГ поэтапное лечение включало: антимикотическую, антибактериальную и иммуномодулирующую терапию.
На 1 этапе при наличии кандидозного вагинита назначали антимикотические препараты (флуконазол 150 на 1-4-7 дни). Затем проводили лабораторное обследование: определение рН влагалища, микроскопия мазка на флору (оценка наличия ключевых клеток), амино-тест. Оценивали данные клинического осмотра. Если при этом, обнаруживались обильные гомогенные выделения белого цвета, а также положительный амино-тест, наличие ключевых клеток, рН>4,5, то на основании этих данных диагностировали бактериальный вагиноз.
На 2 этапе проводили лечение бактериального вагиноза, которое включало применение свечей с метронидазолом и миконазолом №7 (по 1 свече на ночь во влагалище, 7 дней). После лечения выполняли микроскопию мазков с определением рН.
Целью 3 этапа было лечение бактериальной инфекции (хламидийной, уреоплазменой, микоплазменой), которое включало применение антибактериальных препаратов группы полусинтетических антибиотиков тетрациклинового ряда (юнидокс солютаб в первый день 200 мг однократно, затем по 100 мг 2 раза в день в течение 14 дней), ферменты (вобэнзим). На данном этапе осуществляли профилактику кандидоза (флуконазол 150 мг дважды).
На время антибактериальной терапии назначались гепатопротекторы (эссенциале форте), а также средства, восстанавливающие кишечную и влагалищную флору. При обострении герпетической инфекции лечение включало назначение противогерпетических препаратов (валоцикловир по 500 мг каждые 12 ч в течение 5-10 дней), витамины с антиоксидантным эффектом (С, Е, А). С 1 этапа лечения в комплекс терапии инфекции передающие половым путем (ИППП) был назначен иммуномодулятор «Интерферон альфа-2» по пролонгированной схеме: 500 000 МЕ 2 раза в день, в течение 10 дней, затем по 500 000 МЕ 2 раза в день через день в течение 3 месяцев. Части пациенткам ОГ (25%), в связи с отсутствием эффективности лечения, проводили повторный курс антибактериальной терапии, который заключался в приеме джозамицин 500мг по 3 раза в день в течение 7 дней. Пациентки ГС получали стандартное лечение, включавшее антибактериальные препараты (амоксицикллин /клавулонат/ 500 мг 2 раза в день в течение 10 дней), ферменты (вобензим), местное лечение (свечи метронидазол и миконазол содержащие свечи по 1 свече на ночь, в течение 10 дней). В дальнейшем мы проводили изучение особенности течения беременности и родов. Также учитывали особенности раннего неонатального периода у новорожденных и наличие неврологических синдромов у детей первого года жизни. Статистическая обработка полученных данных выполнена на ПК при помощи пакета программ для статистической обработки данных STATISTICA for Windows 7,0. Определение достоверности различий между качественными показателями сравниваемых групп проводили с помощью критерия χ2 с учетом поправки Йетса для сравнения частот бинарного признака в двух несвязанных группах парных сравнений. При характеристике течения гестационного периода нами проводился расчет отношения рисков (ОР) для осложнений беременности в каждом триместре. Для оценки различий значений количественных показателей в разных группах применяли t-критерий Стьюдента для независимых выборок, критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05.
Результаты. Как следует из табл.1, у женщин ОГ (которым были выполнены в полном объеме предложенные нами мероприятия предгравидарного мониторинга) уже в I триместре беременности была существенно меньше вероятность развития таких осложнений, как ранний токсикоз (значение отношения рисков =2,67), анемия (ОР=1,57), угроза прерывания беременности (ОР=2,33). II-й триместр беременности, по данным рядом исследований, отличается наиболее интенсивным, синхронным ростом матки, плода и плаценты. Частота и характер возникновения осложнений течения беременности у пациенток ОГ были существенно менее выраженными по сравнению с таковыми показателями у женщин ГС, о чем свидетельствовало высокое значение показателя отношение рисков (ОР) для таких осложнений, как раннее начало гестоза (ОР=2,25), угроза прерывания беременности (ОР=4,24), нарушения маточно-плацентарного кровообращения (МПК) (ОР=2,29),развитие фетаплацентарной недостаточности (ФПН) (ОР=3,43), обострение пиелонефрита (ОР=2,25).
Таблица 1. Оценка относительного риска развития осложнений гестационного периода у женщин групп обследования
III-й триместр беременности характеризуется наиболее интенсивным ростом плода, дальнейшим созреванием всех его органов и систем, структурным и функциональным созреванием плаценты. В этот период различия между ОГ и ГС по частоте и структуре осложнений также были достаточно выраженными. Наиболее частыми осложнениями в III-м триместре были угроза преждевременных родов (ОР=1,95), гестоз (ОР=2,53), нарушение МПК (ОР=2,44), развитие ФПН (ОР=9,00). Очевидно, что повышенная вероятность развития острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) была обусловлена нарушениями иммунного статуса беременных ГС вследствие длительного наличия в анамнезе ХЦ. Анализ случаев госпитализации в течение всей беременности пациенток обследуемых групп показал, что частота пребывания в стационаре женщин КГ составила: с акушерской патологией – 4 (10,5%) случая, 5 (13,2%) случаев с экстрагенитальной патологией (рис.1). У беременных ОГ значения этих показателей достоверно не отличались от таковых у КГ и составили соответственно 8 (16,7%) и 6 (12,5%) случаев. Общая частота госпитализаций среди беременных ОГ составила 14 (29,2%) случаев. В то же время у женщин ГС значение показателя общего числа госпитализаций составило 28 (56,0%) случаев, то есть каждая 2-я беременная была госпитализирована, достоверно (p<0,05) чаще, чем в ОГ и ГК. При этом стационарное лечение по поводу акушерской патологии получали 12 (32,0%) пациенток, а по поводу экстрагенитальной – 12 (24,0%) женщин.
Рис. 1. Частота госпитализаций обследуемых женщин в период беременности
Показатели допплерометрии у женщин КГ составили: систолодиастолический индекс (СДИ) - 2,41±0,15, индекс резистентности (ИР) - 0,70±0,09 и пульсационный индекс (ПИ) - 0,79±0,05. В то же время в ГС значения показателей маточно-плацентарного кровотока были увеличены по сравнению с таковыми данными в КГ. При этом было установлено достоверное (p<0,05) повышение СДИ у пациенток ГС до 2,94±0,11 по сравнению со значениями в КГ и ОГ. В ОГ значение этого параметра было на уровне 2,63±0,21, достоверно не отличаясь от уровня данных КГ. ИР у пациенток ОГ достоверно не превышал соответствующее значение такового показателя в КГ и составил 0,73±0,08. У пациенток ГС ИР был достоверно (p<0,05) выше ИР в КГ и ОГ и соответствовал 0,87±0,02. ПИ у женщин ГС, также был достоверно (p<0,05) повышен по сравнению с КГ и составил 0,92±0,10. У женщин ОГ уровень этого показателя был ниже 0,82±0,05 и достоверно не отличался от значений в КГ. В дальнейшем было отмечено снижение значений СДИ в маточной артерии в динамике у большинства обследованных до уровня КГ, что объяснялось использованием с профилактической и лечебной целью препаратов, улучшающих маточно-плацентарный кровоток. В целом ультразвуковая допплерометрия сосудов матки и плода, показала нормальный кровоток в системе «мать-плацента-плод» на протяжении всей беременности лишь у 14 (28,0%) пациенток ГС. В то же время нормальные показатели допплерометрии были у женщин КГ и ОГ достоверно (p<0,05) выше и отмечены в 29 (76,3%) и 30 (62,5%) случаях (табл. 2).
Таблица 2. Результаты допплерометрических исследований у женщин групп обследования на сроке 30-32 недели беременности
Примечание: здесь и далее * - различия достоверны (при p<0,05) при сравнении с показателями группы сравнения; # - различия достоверны (при p<0,05) при сравнении с показателями контрольной группы
Нарушения кровотока I А степени, в КГ было 8 (21,1%) случаях, в ОГ – 13 (27,1%), в ГС у 30 (60,0%) женщин (p<0,05). Нарушения кровотока I Б степени, в КГ было 1 (2,6%), в ОГ и ГС по 2 (4,2%) случая. Случаев нарушения II степени МПК в КГ выявлено не было, тогда как в ГС было - 4 (8,0%), а ОГ - 3 (6,3%) случая. Исследование ФПК комплекса показало, что у беременных - ГС отмечаем снижение вероятности преждевременного созревания и патологического расположения плаценты, улучшение маточно-плацентарного кровотока при своевременном и полном выполнении лечебно-профилактических мероприятий предгравидарного мониторинга. Aномалии родовой деятельности были выявлены у - 33 (86,8%) женщин, у пациенток КГ аномалий не наблюдалось (рис.2). В ГС аномалий родовой деятельности выявлено не было - у 23 (46,0%) женщин достоверно (p<0,05). У женщин ОГ без аномалий протекали роды достоверно (p<0,05) чаще, чем в ГС, значение показателя было на уровне такового в КГ у 40 (83,3%) женщин. Частота первичной слабости родовой деятельности у женщин КГ была – в 2 (5,3%), ОГ – в 3 (6,3%) случаях. У женщин ГС достоверно (p<0,05) чаще, чем в КГ и ГС, наблюдалась первичная слабость родовой деятельности - в 9 (18,0%) случаях. Вторичная слабость родовой деятельности в КГ была в 2 (5,3%) случаях, в ОГ у - 5 (10,4%) женщин. У женщин ГС вторичная слабость родовой деятельности была - в 14 (28,0%) случаях, значение этого показателя было достоверно (p<0,05) выше, чем в ОГ и КГ. Дискоординация родовой деятельности в КГ была отмечена в 1 (2,6%) случае, в ОГ таких случаев не отмечалось, а в ГС наблюдалось 3 (6,0%) случая. Анализ частоты осложнений, послеродового периода показал, что в КГ послеродовый период протекал без особенностей, у женщин ОГ осложнения проявились в 4 (8,3%) случаях, при этом значение показателя было достоверно (p<0,05) ниже, чем в ГС – 19 (38,0%) случаев. В ГС наблюдалась субинволюция матки в 19 (8%), лохиометра в 8 (16%), гематометра в 3 (6%) случаях. У женщин ОГ субинволюция матки была в 1 (2,1%), лохиометра в 2 (4,2%) (p<0,05), гематометра в 1 (2,1%) случаях. При этом в ГС были случаи эндометрита 2 (4,0%), параметрита - 1 (2,0%) и мастита - 1 (2,0%) случай, чего в ОГ не наблюдалось. Сравнительная оценка состояния новорожденных показала, что у 38 (100%) матерей КГ дети были без признаков гипотрофии (табл.3).
Рис. 2. Аномалии родовой деятельности при настоящей беременности
Таблица 3. Клиническая характеристика состояния новорождённых в обследуемых группах.
Среди новорожденных ОГ гипотрофия составила 25 (52,1%) случаев, что было достоверно (p<0,05) выше, чем в ГС 6 (12,0%) случаев. При этом в последней группе достоверно (p<0,05) чаще были отмечены случаи рождения детей с синдромом задержки развития плода (СЗРП). Состояние детей при рождении в ОГ было практически на уровне показателей КГ, в то время как среди детей в ГС чаще отмечалось состояние средней тяжести, а при рождении 3 (6,0%) детей – тяжелое состояние. Оценка состояния новорожденных по данным шкалы Апгар на 1-й минуте свидетельствовала о том, что в ГС, с оценкой до 4 баллов было 14 (28,0%) новорожденных, достоверно (p<0,05) чаще, чем в других группах. В КГ значение показателя составило - 3 (7,9%) случаях, в ОГ – несколько больше – 5 (10,4%). Доля новорожденных с оценкой 8-10 баллов в КГ была на уровне - 24 (63,2%) случаев, в ОГ – 27 (56,3%) случаев. В ГС доля таких новорожденных была достоверно (p<0,05) меньше 22 (44,0%) случаев. Более выраженные отличия были обнаружены при сравнении результатов оценки новорожденных на 5 минуте после рождения. Так, если в КГ новорожденных с оценкой 8-10 баллов было 31 (81,6%) случай, среди детей женщин ОГ их доля была такой же – 39 (81,3%) случаев, то в группе матерей ГС таких детей было достоверно (p<0,05) меньше - 30 (60,0%) случаев. В то же время в последней группе была достоверно большей, чем в ОГ доля детей с оценкой до 4 баллов - 10 (20,0%) случаев, тогда как в контрольной и ОГ таких детей было соответственно 1 (2,6%) и 2 (4,2%) случая. Следует отметить и значительно меньшую частоту проявлений различных транзиторных неврологических нарушений, внутричерепных изменений и гипоксически-ишемической энцефалопатии у новорожденных в ОГ. Более чем у одной трети новорожденных группы ГС наблюдалась гипербилирубинемия, а у новорожденных матерей ОГ и КГ значение этого показателя были достоверно (p<0,05) ниже.
Заключение. В настоящее время общепризнано, что особое значение приобретает проблема цервицитов при беременности, поскольку при наличии этого заболевания высока вероятность самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, внутриутробного инфицирования плода, послеродовых гнойно-септических осложнений [2, 5, 8]. В последние годы наблюдается значительный рост ФПН инфекционного генеза [1, 10]. В связи с этим терапия ХЦ должна быть комплексной и включать этиотропные средства, местное воздействие на патогенный очаг, иммуномодулирующие препараты. От адекватности и своевременности выполненных мероприятий предгравидарного мониторинга зависит срок выздоровления, риск развития осложнений беременности и перинатальные исходы. Вышеизложенное подтвердили результаты нашего исследования. В частности было показано, что у пациенток ГС достоверно чаще встречалось развитие ряда осложнений в период беременности. У таких пациенток выше частота проявлений угрозы выкидыша, угрозы преждевременных родов, гестоза, анемии беременных, развития ФПН. Результаты работы свидетельствуют, что патологическая трансформация эпителия шейки матки и эндометрия у обследованных женщин с ХЦ является фоном для осложненного течения беременности, что отражается общей реакцией организма, выражающейся в изменении течения беременности, а также состояния новорожденных. Использование предложенного алгоритма ПГМ у женщин с ХЦ, комплексная клинико-лабораторная оценка и лечение до беременности позволяет снизить частоту осложнений беременности, способствует значительному улучшению показателей течения беременности и перинатальных исходов.