В настоящее время ведущая роль в патогенезе патологических состояний, формирующихся в перинатальный период, отводится инфекциям, передающимся половым путем (хламидийная, микоплазменная, уреаплазменная, герпесвирусная инфекции, стрептококк группы В и т.д.). Ослабление локальных факторов защиты во влагалище и цервикальном канале, а также снижение бактерицидных свойств амниотической жидкости (АЖ) играют ведущую роль при восходящем пути инфицировании. АЖ является биологическим барьером между плодом и экстраэмбриональными структурами, проникновение патогенных микроорганизмов в околоплодные воды вызывает каскад иммунологических изменений местного характера [1-5].
Изучение уровня цитокинов как регуляторов воспалительных реакций и медиаторов межклеточных взаимодействий имеет огромное значение. Так, физиологическое течение беременности происходит при преобладании Тh-2 типа иммунного ответа в эндометрии, вследствие чего происходит продукция блокирующих антител, скрывающих антигены трофобласта от распознавания иммунной системой матери. Th1 (цитотоксический) и Th2 (гуморальный) иммунные ответы находятся в антогонизме. При персистенции инфекционного агента происходит преобладание Th-1 типа иммунного ответа, с возможной воспалительной реакцией в эндометрии. Нарушается адекватность межклеточного взаимодействия, являющаяся причиной прерывания беременности. Персистенция бактерий и вирусов характеризуется привлечением в очаг хронического воспаления мононуклеарных фагоцитов, естественных киллеров, Т-хелперов, синтезирующих провоспалительные цитокины — фактор некроза опухоли-альфа (ФНОα), интерлейкины (IL) IL-1, IL-6 [4-6].
Целью нашего исследования явилось изучение активности иммуновоспалительного процесса в амниотической жидкости беременных с риском внутриутробного инфицирования плода.
Материалы и методы. Исследованы 2 группы пациенток: 1-я (основная) — 50 беременных группы высокого риска реализации внутриутробной инфекции (ВУИ) и 2-я (контрольная группа) — 50 женщин, с физиологически протекающей беременностью. Взятие проб амниотической жидкости (АЖ) осуществлялось при нарушении целости плодного пузыря (преждевременном излитии околоплодных вод, во время кесарева сечения) с помощью внутриматочного катетера (первые 15 мл не использовались для исследований). В полученных пробах околоплодных вод проводили бактериологическое, иммунологическое исследование (определение уровня различных цитокинов).
Определение уровней IL-1β, IL-12, IL-4, интерферона-гамма (ИФН-γ) в амниотических водах выполнялось на тест-системах производства ООО “Цитокин” (Санкт-Петербург) по инструкции производителя. Определение уровня иммуноглобулина (Ig) IgA в амниотических водах выполнялось на тест-системах производства ЗАО “Вектор-БЕСТ” по инструкции производителя.
Средний возраст достоверно не отличался в обеих группах. Так, в 1-й группе показатель среднего возраста составил 26,2±0,6 года, во 2-й группе—25,5±0,7 года.
Анализируя данные инфекционного анамнеза, отмечено, что достоверно чаще беременные 1-й группы по сравнению со 2-ой группой в анамнезе перенесли детские инфекции (62% и 41% соответственно) и болели острыми респираторными заболеваниями (48% и 17% соответственно группам).
Достоверно чаще у беременных основной группы, в сравнении с контрольной группой преобладала экстрагенитальная патология (заболевания органов дыхания, мочевыделительной системы и желудочно-кишечного тракта). Особенности соматического анамнеза пациенток основной и контрольной группы представлены в табл. 1.
Таблица 1. Особенности соматического статуса беременных по группам
Примечание: здесь и далее значимость различий (р < 0,05) при сравнении показателей: * - по сравнению основной группой и контрольной группой
Паритет беременностей и родов представлен в табл. 2.
У 38% беременных основной группы в анамнезе имели место искусственные аборты и самопроизвольные выкидыши.
В структуре гинекологической патологии в обеих группах превалировали заболевания воспалительного генеза (табл. 3). Среди гинекологических заболеваний в основной группе достоверно чаще по сравнению с контрольной группой встречались хронический сальпингоофорит, тубоовариальные образования, а также патология шейки матки (эрозия, лейкоплакия).
Таблица 2. Исходы предыдущих беременностей в исследуемых группах
Таблица 3. Гинекологические заболевания у пациенток в основной и контрольной группах
Среди возбудителей бактериальной инфекции у беременных основной группы при первичном исследовании выявлялись Mycoplasma hominis в 16%, Ureaplasma urealyticum в 28%, Gardnerella vaginalis в 26%, Chlamydia trachomatis в 14% случаев. Среди вирусных инфекций у беременных основной группы выявлялись: вирус полового герпеса (ВПГ) I или II типа в 42%, цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) в 13% и папилломавирусная инфекция в 14% случаев.
Проведен анализ течения беременности обеих групп. Так, ранний токсикоз развивался у беременных основной группы в 2,5 раза чаще (30%), чем в контрольной группе (12%). Угроза позднего выкидыша наблюдалась у 42% беременных основной группы, что в 2,5 раза превышало данный показатель в контрольной группе (16 %). Наличие данного осложнения связано с присутствием в основной группе инфекционного процесса, который при восходящем пути инфицирования, может способствовать развитию сократительной деятельности матки, провоцируя угрозу выкидыша, и в дальнейшем угрозу преждевременных родов (в основной группе данное осложнение отмечалось у 35% беременных, достоверно превышая показателя в контрольной группе 5%). Среди других осложнений беременности отмечалось развитие анемии различной степени выраженности в обеих группах, без статистически достоверной разницы показателей (22% и 20% соответственно группам).
При оценке состояния фетоплацентарного комплекса использовалась классификация Медведева М.В., при этом отмечено наличие различных признаков плацентарной недостаточности в основной группе (табл. 4). Плацентарная недостаточность, выявленная методом ультразвукового исследования (УЗИ), была подтверждена гистологически у 11% женщин основной группы.
Таблица 4. Состояние фетоплацентарной системы у беременных основной группы по данным УЗИ
Во время проведения ультразвукового исследования у плодов с высоким риском ВУИ определялись различные сочетания ультразвуковых признаков, характерных для внутриутробной инфекции. К данным признакам относят: признаки задержки развития плода 32%, маловодие 34%, водянка у плода 7%, асцит 6%, кальцификаты в паренхиматозных органах 48%, вентрикуломегалия в желудочковой системе 16%, гидроторакс 7%, гиперэхогенный кишечник 30%, кардиомегалия 9%. В большинстве наблюдений отмечены различные сочетания ультразвуковых признаков (рис. 1-4). В нашем исследовании задержка роста плода в 100% случаев сочеталась с маловодием, гиперэхогенным кишечником, отложением кальцификатов в паренхиматозных органах и другими проявлениями.
Рис. 1. Эхограмма. Внутриутробная вирусная инфекция. Продольное сканирование плода. Беременность 25 недель. 1 – голова плода. 2 – тазовый конец плода. 3 – гиперэхогенный кишечник
Рис. 2. Эхограмма. Внутриутробная инфекция. Гидроцефалия у плода. Беременность 18 недель. 1 – расширенные желудочки мозга. 2 – срединные структуры
Рис. 3. Эхограмма. Внутриутробная инфекция. Кальцификаты в легких у плода. Беременность 23 недели. 1 –кальцификаты. 2 – сердце
Влияние вирусной и бактериальной инфекций на течение беременности проявляется в развитии акушерских осложнений: ранний токсикоз, угрожающий выкидыш, преждевременные роды, плацентарная недостаточность.
Преждевременные роды развивались у 11 (22%) беременной основной группы и у 2 (4%) женщин контрольной группы (p<0,05). Преждевременное излитие околоплодных вод отмечено у 12 (24%) женщин основной группы и 5 (10%) женщин контрольной группы (р<0,05). Наиболее частыми причинами преждевременного разрыва плодных оболочек являлись: многоводие, наличие инфекции в амниотической жидкости, хориоамнионит. В структуре общего травматизма отмечены разрывы промежности: 1—II степени у 6 (12%) рожениц основной группы и 1 (2%) контрольной группы (p<0,05). Разрывы шейки матки I—II степени отмечены у 2 (4%) основной группы. Разрывы стенок влагалища — у 4 (8%) рожениц основной группы и 1 (2%) контрольной группы (p<0,05). Таким образом, у женщин основной группы достоверно чаще отмечены преждевременные роды, высокий родовой травматизм.
Рис. 4. Эхограмма. Внутриутробная инфекция. Кардиомегалия плода. Фиброэластоз. Беременность 24 недели. 1 –правое предсердие. 2 – Проявления фиброэластоза. 3 – гидроперикард
При бактериологическом исследовании АЖ во время родов выявлено преобладание в большей степени грамотрицательной флоры (Е. coli), в меньшей степени грамположительных микроорганизмов (St. epidermidis, Peptostreptococcus spp.). Определяющую роль играла количественная оценка титров выделенных микроорганизмов: если этот показатель больше 106 КОЕ/г, условно-патогенная флора приобретает патогенный характер. Молекулярно-генетическое исследование АЖ у 58,3% беременных с высоким риском развития ВУИ плода показало высокую частоту обнаружения ДНК урогенитальной, свидетельствующими об активности инфекционного процесса. При иммунологическом исследовании уровней провоспалительных цитокинов в АЖ диагностическими критериями ВУИ явились: повышение уровня ИЛ (IL-1β, IL-12, IL-4), IgA и подавление синтеза ИФН-γ. С целью изучения активности иммуновоспалительного процесса в амниотической жидкости беременных с риском внутриутробного инфицирования плода определены уровни показателей IL-1β, IL-12, IL-4, ИФН-γ, IgA в основной и контрольной группах. Выявлено, что у пациенток основной группы определяются достоверно высокие уровни изучаемых показателей в амниотической жидкости. Риск внутриутробного инфицирования сопровождается активацией иммуновоспалительного процесса (табл. 5).
Уровни изучаемых показателей в амниотических водах пациенток основной группы достоверно превышают показатели у пациенток контрольной группы (р<0,05). Данные изменения у пациенток основной группы характеризуют активность воспалительного процесса, протекающего в фетоплацентарном комплексе, связанного с реализацией риска внутриутробного инфицирования. Учитывая роль изучаемых провоспалительных цитокинов в активации родовой деятельности, их повышение является одним из пусковых механизмов преждевременных родов у женщин основной группы. Повышение уровня IL-4 характеризует активацию иммунного ответа по Т-хелпер-2 опосредованному пути в связи с антигенной стимуляцией, а так же свидетельствует об компенсаторных возможностях, направленную на ослабление провоспалительного процесса.
Таблица 5. Уровни изучаемых показателей в околоплодных водах у пациенток основной и контрольной групп
Наличие внутриутробной инфекции во время беременности в сочетании с хронической инфекцией, а также воспалительные заболевания органов малого таза в анамнезе являются фактором риска угрозы прерывания беременности, плацентарной недостаточности, хронической внутриутробной гипоксии плода, задержки роста плода, многоводия и маловодия. Исследование различных показателей в АЖ при урогенитальной инфекции выявило достоверное повышение уровней IL-1β, IL-12, IL-4, IgA, а так же снижение уровня ИФН-γ по сравнению с аналогичными показателями в контрольной группе.