По заключению комитета экспертов Всемирной организации здравоохранения [2,14] многочисленные роды и частые беременности являются универсальными факторами риска. Повышенный риск беременности и родов у многорожавших женщин обьясняется принадлежностью их к более старшей возрастной группе, высокой частотой экстрагенитальных заболеваний [4,9,12]. Укорочение интергенетического интервала между родами оказывает неблагоприятное влияние на течение гестации у данной категории женщин [6].
Резкое снижение индекса здоровья, уровня жизни, рождаемости, рост материнской и младенческой смертности выдвигают на первое место актуальную задачу- профилактику и реабилитацию репродуктивного здоровья женщин, здоровья новорожденных и детей [7,10,11].
В связи с этим особенно актуально улучшение качества родовспоможения и предупреждения осложнений гестации у многорожавших женщин (МЖР) в регионах с высокой рождаемостью.
Цель исследования: выявить особенности течения беременности и родов у многорожавших женщин в современных условиях.
Материалы и методы исследования. В соответствии с целью исследования были обследованы 100 многорожавших женщин (МРЖ), составившие основную группу и 50 повторнородящих (условно мы назвали их ПР), вошедших в контрольную группу. На этапе формирования групп наблюдения был использован метод рандомизации, обеспечивающий случайное распределение больных в группах, что позволяет добиться отсутствия различий между исследуемыми группами. Математическую обработку полученных данных проводили с помощью метода вариационной статистики с использованием стандартных компьютерных программ «Биостат».
Таблица 1. Распределение обследованных женщин по возрасту
Примечание: здесь и далее * р < 0,05.
Средний возраст беременных в основной группе составил 31,53±0,64 лет, в контрольной группе 23,4±1,3 года. Большая часть МРЖ (71,0% в основной группе и 72% в контрольной) находилась в возрастной группе от 26 до 40 лет.
73% МРЖ основной группы и 70% беременных контрольной группы проживали в сельской местности (различия между группами не достоверны). В обеих группах наибольшую долю составляли домохозяйки - 63,0% и 56,0%; служащие - 23,0% и 24,0%, рабочие - 8,0% и 6,0%, учащиеся - 6,0% 8,0%. На учете в женской консультации c ранних сроков наблюдались лишь 72,0% многорожавших женщин основной группы, тогда как в контрольной группе - 100% беременных. Такое различие можно объяснить тем, что многодетная беременная женщина часто не в состоянии пользоваться услугами антенатальной помощи в полном объёме, нежеланием заранее готовиться к родам в условиях стационара и оставлять дом и детей на длительное время.
89,0% МРЖ основной группы имели в анамнезе 4 - 6 беременностей, 6,0% и 2,0% – 7-8 беременностей, 5,0% и 4,0% - более 8 беременностей. Максимальное число беременностей у МРЖ составило 14. В контрольной группе у 92,0% беременных было 1-2 беременности в анамнезе, у 8% - 3-5.
97,0% МРЖ основной группы и 92,0% - контрольной имели от 4 до 6 родов в анамнезе, 16 (5,4%) – 7-8 родов и 7 (2,4%) – свыше 8 родов. Чаще всего в основной группе предстояли IV и V роды. Максимальное число родов в основной группе составило 10, в контрольной группе - 3.
Таблица 2. Величина интергенетического интервала у обследованных женщин
Интергенетический интервал в основной группе составил в среднем 2,6±0,41 года, в контрольной группе – 2,2±0,74 года с индивидуальными колебаниями от 11 месяцев до 13 лет.
Таблица 3. Гинекологические заболевания у обследованных женщин
37,0% женщин из основной группы и 16 (32,0%) из контрольной группы в прошлом произвели артифициальный аборт. Нарушения менструальной функции выявлены у 18,% и 16,0% пациенток. 36,0% (16,0% и 20,0%) обследованных отмечали наличие эрозии шейки матки, 11(22,0%) из них была произведена электрокоагуляция шейки матки. У 43 (28,0% и 30,0%) анамнез отягощен хроническими воспалительными заболеваниями органов гениталий. Аденомиоз был выявлен у 14,0% и 12,0% женщин, миома матки – у 12,0 и 18,0% пациенток. Оперативное лечение произведено 17,0% МРЖ основной группы и 18,0% - контрольной.
Наиболее частым осложнением акушерского анамнеза у женщин обеих групп явилось невынашивание беременности – 22,0% в основной и 24,0% в контрольной, в том числе преждевременные роды 10,0% и 8,0%. Задержка внутриутробного роста плода была диагностирована у 14,0% и 12,0% беременных. Из осложнений беременности чаще всего наблюдался гестоз (16,0% и 14,0%).
Таблица 4. Осложнения предыдущих беременностей и родов
Достоверных различий в числе осложнений акушерского анамнеза в основной и контрольной группах не выявлено.
Оперативное родоразрешение произведено 13,0% МРЖ и 8% беременных контрольной группы. Показаниями к абдоминальному родоразрешению явились: преждевременная отслойка плаценты – 2,0%, клинически узкий таз 4,0%, преэклампсия – 4,0%, сужение таза I степени, острая гипоксия плода, тазовое предлежание плода, поперечное положение плода,– по 1 (2,0%) наблюдению.
Таблица 5. Экстрагенитальная патология у обследованных беременных
Наиболее частой экстрагенитальной патологией оказалась железодефицитная анемия, выявленная у 77,0% МРЖ и у 72,0% пациенток контрольной группы. Причем среди МРЖ частота тяжелой анемии достоверно выше по сравнению с повторнородящими.
Ожирение в контрольной группе встречалось чаще, чем у МРЖ основной группы (42,% и 29,0% соответственно). Частота заболеваний мочевыводящей системы в сравниваемых группах существенно не отличается друг от друга: 21,0% и 18,0%. Самой частой патологией оказался хронический пиелонефрит 13,0% и 14,0. Значительно чаще у МРЖ встречаются заболевания сердечно-сосудистой системы: 23,0% и 22,0%. Варикозная болезнь диагностирована у 23,0% беременных основной группы, у 3% из них данная патология осложнилась тромбофлебитом. У 2% беременных выявлен лимфостаз, причем одной из них была произведена операция на паховых узлах с последующим облучением. В контрольной группе варикозная болезнь диагностирована в 8,0% случаев. Следует отметить, что в контрольной группе приобретенные пороки сердца встречались в 2 раза реже, чем в основной. Заболевания желудочно-кишечного тракта, дыхательных путей, в группах исследования достоверно не различались.
Результаты исследования. Исходы беременности и родов отражают уровень перинатальной помощи, оказываемой беременным. В то же время на перинатальные исходы оказывают влияние состояние уровня здоровья матери и тяжесть присоединившихся осложнений беременности.
Таблица 6. Осложнения беременности в обследованных группах
Как видно из данных, приведенных в табл. 6, наиболее частым осложнением беременности оказалась преэклампсия - 22,0% у МРЖ основной группы и 20,0% - контрольной. Синдром задержки внутриутробного развития плода в контрольной группе диагностирован несколько чаще, чем в основной -18,0% и 22,0% наблюдений. У 16,0% и 18,0% МРЖ беременность протекала при наличии рубца на матке после кесарева сечения. Чаще, чем в контрольной группе, в основной группе встречались предлежание плаценты (5,0% против 2,0%) и неправильное положение плода (7,0% против 4,0%). Частота таких осложнений, как крупный плод (15,0% и 16,0%), угроза прерывания беременности (13,0% и 14,0%), тазовое предлежание плода (5,0% и 6,0%), маловодие (5,0% и 4,0), многоводие (4,0 % и 6,0%), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (3,0% и 2,0%) в группах исследования не различалась.
Своевременными родами беременность закончилась у 90,0% МРЖ основной группы и 76,0% - контрольной. Срок беременности к моменту родоразрешения составил в основной группе 36,3±0,34 недель, а в контрольной – 39,5±0,6 недель. Частота преждевременных родов у МРЖ в контрольной группе в 4 раза выше, чем в основной, запоздалых родов – в 1,5 раза.
Общая длительность родов в зависимости от паритета показала, что роды у первородящих в среднем составили 11 час 10 мин±30 мин, при четвертых родах - 7 час 12 мин±30 сек, при девятых-четырнадцатых родах - 6 час 6 мин±16 мин. 12 сек.
Кровопотеря при родах через естественные родовые пути у МРЖ составила 410,0±43,0 мл, в контроле - 230,0±36,0 мл; при абдоминальном родоразрешении составила в основной группе 1075,0±108,0 мл, в контрольной - 820,0±63,0 мл.
Таблица 7. Осложнения родов и послеродового периода у обследованных женщин
Наиболее частым осложнением течения родов в обеих группах оказалось преждевременный разрыв плодных оболочек - 18,0% наблюдений в основной группе и 12,0% в контрольной. Аномалии родовой деятельности (быстрые роды, слабость родовых сил) у МРЖ встречались в 1,4 раза чаще, чем в контрольной группе, гнойно-септические осложнения – в 1,6 раза чаще. Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах развились в 1,7 раз чаще у МРЖ, чем в контроле. У 14% МРЖ кровотечения были обусловлены гипотонией матки, 6% - дефектом плацентации. В 2 % наблюдениях развился геморрагический шок. 15% родильницам произведена гемотрансфузия.
Спонтанные роды наступили у 73,0% МРЖ основной группы и 62,0% - контрольной. Обращает на себя внимание то, что в основной группе выше процент программированных родов (12,0% против 6% в контроле). Оперативное родоразрешение произведено 15,0% пациенткам основной группы и 26,0% - контрольной. Из них на долю кесарева сечения приходится 13,0% в основной группе и 20,0% в контроле, т.е. в группе, не получившей специальной прегравидарной подготовки процент абдоминального родоразрешения в 1,5 раза выше.
Первое место в обеих группах среди показаний к кесареву сечению занимает рубец на матке (16,0% в основной группе и 18,0% - в контроле). Это объясняется установкой нашей клиники о необходимости повторной операции при наличии рубца на матке после кесарева сечения у МРЖ. Только в 18,0% случаев у МРЖ операция произведена по показаниям со стороны плода. На наш взгляд, это говорит о наличии резерва для рационального родоразрешения у МРЖ. Структура показаний к абдоминальному родоразрешению представлена в табл. 8.
Таблица 8. Показания к кесареву сечению у обследованных женщин
Органоуносящие операции производились только в контрольной группе. Надвлагалищная ампутация произведена в 2 (4%), экстирпация - в 1 (2%) наблюдениях. Показанием к надвлагалищной ампутации матки явились: приращение плаценты в одном случае и гипотоническое кровотечение также в одном случае. Показанием к экстирпации матки во всех случаях явилось продолжающееся кровотечение, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
Высокая частота осложнений беременности и родов неблагоприятно сказывается на состоянии плода и способствует развитию осложнений у новорожденного. Средняя масса новорожденных в основной группе составила 3863±108 г и 3057±112 г - в контрольной. 15% новорожденных из основной группы были оценены при рождении как крупные, 8,0% – как маловесные для гестационного срока, 77,0% имели среднюю массу при рождении. В контрольной группе эти показатели составили: крупные дети – 4 (8,0%), маловесные – 7 (14%), средние – 39 (78,0%).
Средняя оценка доношенных детей по шкале Апгар на 1 минуте составила 7,4±1,3 балла, на 5 минуте -8,4±1,4 балла в основной группе и 8,1±1,2 балла и 8,7±0,9 балла - в контрольной группе.
Течение раннего неонатального периода осложнилось у 31,0% новорожденных основной группы и у 24,0% в контроле.
Таблица 9. Перинатальная заболеваемость в обследуемых группах
Среди различных осложнений и заболеваний новорожденных от МРЖ матерей ведущее место занимает гипоксия - 18,0%, затем следуют травма центральной нервной системы (ЦНС) - 15,0%, синдром дезадаптации - 12,0% и респираторный дистресс-синдром (РДС) - 4,0%. Родовой травматизм достоверно выше в группе МРЖ.
У 2 (2,0%) беременных основной группы произошла антенатальная гибель плода. Причинами этого осложнения явились: отслойка плаценты и тяжелый гестоз в 1 (1%) случае, гемолитическая болезнь плода (1,0%) в другом наблюдении. В контрольной группе антенатальная гибель произошла у 1 женщины (2%). Причиной гибели плода явились: тяжелый сочетанный гестоз на фоне хронического гломерулонефрита, внутриутробная задержка роста плода II степени. Интранатальная гибель плода не отмечена ни в одном случае. Таким образом, частота мертворождения у МРЖ и в контрольной группе составила по 2,0%.
Один новорожденный (1%) из контрольной группы умер в раннем неонатальном периоде. Причиной смерти новорожденного явились РДС и гипоксически-травматическое поражение ЦНС, недоношенность.
Перинатальная смертность в основной группе составила - 3,0 ‰, в контрольной - 1,0 ‰.
Обсуждение полученных результатов. Исходы беременности и родов у МРЖ представляют собой неблагоприятную картину, изменение которой зависит, в основном, от улучшения качества перинатальной помощи данному контингенту беременных.
В мусульманских республиках Российской федерации из года в год регистрируется высокая рождаемость. В них популярна многодетность, в силу традициям расценивающаяся как величайшее благо и показатель семейного и народного благополучия. В соответствии с национальными обычаями и традициями, многодетные женщины пользуются всеобщим уважением, а увеличение численности семьи является социальным престижем женщины [5]. Но многодетная беременная женщина не в состоянии пользоваться услугами антенатальной помощи в полном объёме. Конечно, многодетной матери сложно оставить детей, семью и лечь в стационар без крайней необходимости.
Частые беременности и роды приводят к так называемому «синдрому материнского истощения», который характеризуется тем, что женщина неполноценно питается, анемична и в целом ослаблена биологическими нагрузками многочисленных беременностей и родов [4,6]. Гестационные осложнения и их последствия встречаются в 5 раз чаще [4]. Высокими остаются показатели материнской и перинатальной смертности [3,7,10,11]. В связи с серьёзными изменениями здоровья населения репродуктивного возраста, развитием ряда осложнений гестации, дефицитных состояний, появление на свет здорового потомства становится проблематичным [2,3,5,10]. Лечить развившееся осложнение всегда более сложная задача, чем предупредить его развитие. Как следствие, возникает необходимость разработки комплекса профилактических мероприятий по охране и реабилитации репродуктивного здоровья семьи [1,6,8,12,13].
Полученные нами сравнительные данные свидетельствуют о том, что среди многорожавших преобладают сельские жительницы, значительная часть МРЖ - домохозяйки, половина из них находятся в позднем репродуктивном возрасте. Во время беременности под регулярным медицинским наблюдением находится лишь каждая 3 - 4 МРЖ, качество наблюдения за ними низкое, так как они поздно встают на учет и редко посещают женскую консультацию. У МРЖ значительно чаще беременность осложняется ранним токсикозом, угрозой прерывания беременности, гестозом. Частота преждевременных родов у МРЖ выше в 4 раза, запоздалых родов – в 1,5 раза. Частота анемии средней и тяжелой степени обратно пропорциональна паритету родов; у каждой третьей МРЖ выявляется варикозная болезнь, заболевания почек, рождение крупного плода. Осложненное течение родов и послеродового периода отмечено у 86% МРЖ.
Вывод. Наличие у многорожавших женщин значительного количества факторов риска осложненного течения беременности, родов и послеродового периода диктует необходимость разработки специального комплекса мероприятий по прегравидарной подготовке