Данная статья посвящена проблеме улучшения исходов беременности и родов у женщин из группы высокого материнского и перинатального риска.
Профилактика и лечение осложнений беременности, родов и послеродового периода у многорожавших женщин (МРЖ) является одной из ведущих проблем современного акушерства. Около 40% родов в мире приходится на женщин, рожавших 5 и более раз - Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). В этой связи комитет экспертов ВОЗ [2] определил многочисленные роды как один из важнейших факторов риска для матери и плода, обращая внимание на проблему регуляции рождаемости, которая является частью проблемы глобального масштаба - планирования семьи. Разумное регулирование числа детей в семье рассматривается как важная часть работы по охране здоровья матери и ребенка и как один из важнейших аспектов рационального обслуживания женского населения.
Повышенный риск беременности и родов у многорожавших женщин обьясняется принадлежностью их к более старшей возрастной группе, высокой частотой экстрагенитальных заболеваний [4,9,12]. Укорочение интергенетического интервала между родами оказывает неблагоприятное влияние на течение гестации у данной категории женщин [6].
Резкое снижение индекса здоровья, уровня жизни, рождаемости, рост материнской и младенческой смертности выдвигают на первое место актуальную задачу - профилактику и реабилитацию репродуктивного здоровья женщин, здоровья новорожденных и детей [7,10,11].
Целью нашего исследования явилось выявления факторов риска развития осложнений течения беременности, родов и послеродового периода у многорожавших (МРЖ) женщин.
Материалы и методы исследования. Для решения поставленной задачи было предпринято сравнение 2 групп беременных. В основную группу вошли 92 МРЖ, а в контрольную - 21 повторнородящая женщина. Для решения задачи - оценки степени индивидуального риска развития данных осложнений и разработки методов прогнозирования определялись информационная ценность и прогностическая значимость каждого фактора риска.
Информационная ценность J(xij) признака рассчитывалась по формуле 5.17 по Е.В. Гублеру [4].
Прогностические коэффициенты для данного метода рассчитывались из соотношения подобия по формуле 5.14 по Е.В. Гублеру [4].
ПК = 10lg Pxi/A2/ Pxi/Aj,
где Pxi/A2 - вероятность встречаемости признака,
Pxi/Aj - вероятность встречаемости признака при неосложненном течении беременности,
Pxi/A2 / Pxi/Aj - отношение этих вероятностей, или «отношение правдоподобия».
Результаты исследования. В сельской местности проживало 59 (64,1%) МРЖ и 9 (42,8%) повторнородящих женщин, в городе - 33 (35,9%) беременных основной и 12 (57,2%) - контрольной группы. По социальному статусу МРЖ распределились следующим образом: служащие - 37(40,2%), домохозяйки - 38 (41,3%), сельскохозяйственные рабочие - 9 (9,8%), промышленные рабочие - 8 (8,7%). В контрольной группе эти показатели составили: служащие - 47,6%, домохозяйки - 28,6%, сельхозрабочие - 14,3% и 9,5 - учащиеся вузов. Беременность была незапланированной у 17 (18,5%) МРЖ и 2 (9,5%) женщин контрольной группы. На учет в женской консультации встали после 12 недель 56 (60,9%) МРЖ и 8 (38,1%) повторнобеременных. Нерегулярное посещение женской консультации отмечено у 39 (42,3%) беременных основной группы и 6 (28,6%) контрольной группы.
Рост 155 см и менее был выявлен у 12 (13,1%) беременных основной группы и у 4 (19,1%) беременных контрольной группы. У 45,4% МРЖ и 14,3% повторнобеременных возраст составил 35 лет и старше.
Частота осложнений при IV - VII беременностях находилась приблизительно на одном уровне и составляла 25 - 30,2 %, а с VIII беременности начинала возрастать, достигая максимума при XIII - XIV беременностях (50%). Такая же закономерность отмечается и по паритету родов. При IV - VI беременностях частота осложнений составляла 28,4 - 35,3%, при IX - 60%, X - 66,7%.
Неблагоприятный интергенетический интервал менее 1 года (31,% и 33,3%) и более 4 лет (16,3% и 19,1%) встречался в основной и контрольной группах с одинаковой частотой. Экстрагенитальная патология выявлена у 87 беременных основной группы, что составляет 94,6%, и у 18 (85,7%) беременных контрольной группы.
Наиболее частым осложнением и в основной, и в контрольной группах оказалась анемия беременных (75% в основной и 61,8% в контрольной группе).
Следует отметить, что в контрольной группе тяжелые формы анемии наблюдались значительно реже (4,8% против 8,7%). Значительно реже встречались ожирение (9,5% и 15,2%) и заболевания почек (23,8% и 35,8%). Заболевания сердечно-сосудистой системы в контрольной группе наблюдались только в 4,8% случаях, тогда как в основной группе - в 13,1%.
Отягощенный акушерский анамнез выявлен у 85 (93,2%) беременных основной группы и у 16 (76,2%) повторнородящих женщин. Наиболее частым осложнением в предыдущих беременностях и в основной, и в контрольной группе были невынашивание беременности (35,9% и 28,6% соответственно), гипотрофия плода (16,3% и 9,5%), гестоз (9,1%). Но в основной группе эти осложнения встречались более чем в 1,5 раза чаще, чем в контрольной.
Отягощенный гинекологический анамнез отмечен у 23 (25%) МРЖ (вторичное бесплодие, поликистоз яичников, внематочная беременность, воспалительные заболевания половых органов), а в контрольной группе у 7 (33,3%) - в основном воспалительные заболевания.
Наиболее частыми осложнениями беременности, как в контрольной, так и в основной группах оказались гестоз и невынашивание. Гестоз диагностирован в 55,7% случаев в основной группе и в 46,6% в контрольной, причем тяжелые формы гестоза у МРЖ встречались в 3 раза чаще. Невынашивание в основной группе отмечено у 35,9% беременных, а в контрольной - у 14,3%.Такие осложнения, как предлежание и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты в контрольной группе не встречались.
В процессе исследования были выделены факторы риска развития осложненного течения беременности, родов у МРЖ, рассчитана информационная ценность каждого фактора риска. За 1 балл условно принята величина информационной ценности 0,1.
Таблица 1. Прогностическая шкала риска развития осложнений у МРЖ
К наиболее неблагоприятным факторам риска развития осложненного течения гестации, согласно таблице, относятся: угроза прерывания беременности - 21 балл, гестоз средней степени тяжести - 10,5 баллов, тяжелой степени - 11,4 балла, работа в сфере сельского хозяйства - 8,6 балла, нерегулярное посещение женской консультации - 8 баллов, позднее взятие на учет - 3,4 балла, возраст беременной старше 35 лет - 3 балла, домохозяйки - 3 балла, хронический пиелонефрит - 3 балла, ожирение - 2,6 балла, анемия тяжелой степени - 2 балла, короткий интергенетический интервал - 2 балла.
При наличии у беременной нескольких факторов риска производится суммирование соответствующих баллов. При сумме баллов в пределах от 0 до 3 беременную женщину относят к группе низкого риска, от 4 до 6 - группу среднего риска, от 7 и более - группу высокого риска.
Обсуждение полученных результатов. В мусульманских республиках Российской федерации из года в год регистрируется высокая рождаемость. В них популярна многодетность, в силу традициям расценивающаяся как величайшее благо и показатель семейного и народного благополучия. В соответствии с национальными обычаями и традициями, многодетные женщины пользуются всеобщим уважением, а увеличение численности семьи является социальным престижем женщины [5]. Но многодетная беременная женщина не в состоянии пользоваться услугами антенатальной помощи в полном объёме. Конечно, многодетной матери сложно оставить детей, семью и лечь в стационар без крайней необходимости.
Частые беременности и роды приводят к так называемому «синдрому материнского истощения», который характеризуется тем, что женщина неполноценно питается, анемична и в целом ослаблена биологическими нагрузками многочисленных беременностей и родов [4,6].
По данным Омарова С-М.А. и Нурмагомедовой С.С. [6], общая заболеваемость у МРЖ в 2,5 раза больше, чем в популяции. Гестационные осложнения и их последствия встречаются в 5 раз чаще. Высокими остаются показатели материнской смертности - 39,3% на 100 тысяч живорождённых и перинатальной смертности - 31,4% при многократных родах [3,7,9]. Проведенное исследование позволило выявить, что 45,4% МРЖ находятся в позднем репродуктивном возрасте, значительная часть из них (64,1%) проживают в сельской местности, заняты домашним хозяйством, практически все они страдают анемией, каждая четвертая - ожирением, варикозной болезнью, у каждой третьей - короткий интергенетический интервал. Во время беременности под регулярным медицинским наблюдением находились лишь 42,3% МРЖ, качество наблюдения за ними низкое, т.к. беременные, занятые ведением хозяйства в многодетной семье в труднодоступных горных районах поздно встают на учет и редко посещают женскую консультацию. Осложненное течение беременности отмечено у 86% МРЖ. Несмотря на наличие экстрагенитальной и акушерской патологии (анемия, гестоз, ранний токсикоз, угроза прерывания беременности и т.д.) во время беременности прошли стационарное лечение лишь 5,9% беременных. До родов были госпитализированы 19,6% МРЖ.
Основная задача перинатального акушерства - рождение здорового ребёнка. В связи с серьёзными изменениями здоровья населения репродуктивного возраста, развитием ряда осложнений гестации, дефицитных состояний, появление на свет здорового потомства становится проблематичным [2,3,5]. Лечить развившееся осложнение всегда более сложная задача, чем предупредить его развитие. Как следствие, возникает необходимость разработки комплекса профилактических мероприятий по охране и реабилитации репродуктивного здоровья семьи [1,6,8]. Основными мерами профилактики является дородовое наблюдение и адекватная диагностика и лечение экстрагенитальной патологии, преемственность в оказании медицинской помощи, проведение прегравидарной подготовки в группах риска.
Вывод. Выделение групп риска и дифференцированное ведение МРЖ в женской консультации поможет улучшить качество оказываемой им медицинской помощи и снизить материнскую и перинатальную заболеваемость и смертность.