Актуальность. В последние годы, несмотря на снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, отмечена постоянная тенденция к увеличению числа заболеваний, детерминированных морфофункциональными нарушениями в фето-плацентарной системе и осложненным течением беременности.
Плацентарная недостаточность (ПН) до настоящего времени остается ключевой проблемой акушерства, неонатологии и перинатологии.
Многочисленные исследования показали, что более 60% перинатальной патологии возникает в антенатальный период и одной из основных причин ее возникновения является плацентарная недостаточность, частота которой, по данным разных авторов, колеблется от 13,5% до 49%, а перинатальная смертность при этом осложнении составляет 35-40‰ [1, 4, 5, 9].
Большинство авторов, рассматривающих эту проблему, отмечают полиэтиологичность и мультифакториальность причин, которые приводят к дисбалансу адаптационных механизмов в организме матери, и лежат в основе нарушений компенсаторно–приспособительных механизмов, циркуляторных расстройств и инволюционно-дистрофических процессов в системе «мать-плацента-плод», негативно влияя на внутриутробное состояние и развитие плода.
Причины развития ПН недостаточности многофакторны, среди них большое значение имеют инфекционные возбудители [1, 2, 4, 6,7, 9]. Частота ПН колеблется от 20 до 50% в зависимости от факторов, отягощающих беременность (привычное невынашивание, артериальная гипертензия в сочетании с протеинурией и др.) [1, 2. 5]. Высокая частота ПН обусловлена повышением доли беременных, страдающих экстрагенитальными и гинекологическими заболеваниями, имеющих хронические бактериальные и вирусные инфекции [2, 4, 5, 9].
Следствием органических воспалительных процессов в плаценте закономерно является развивающаяся, как правило, вторично функциональная недостаточность плаценты, имеющая прямое отрицательное воздействие на внутриутробное развитие плода и проявляющаяся характерной клинической симптоматикой. Однако вышеперечисленные патологические механизмы при инфекционных патологий еще более могут усугубляться на фоне сопутствующих экстрагенитальных заболеваний (ЭГЗ) у беременных. На наш взгляд изучение и решение данного вопроса является более актуальным в настоящее время.
Учитывая вышеизложенного, целью нашего исследования явилось изучить состояние маточно-плацентарного кровообращения, плаценты и плода у беременных с хронической урогенитальной инфекцией и ПН.
Материал и методы исследования. Под нашим наблюдением находились 90 беременные с хронической инфекцией, обратившиеся акушерской помощи в клинику республиканского специализированного нучно-преактического медицинского центра акушерства и гинекологии (РСНПМЦ АиГ), г. Ташкент. Возраст женщин колебался от 19 до 35 лет (средний возраст 26±4,5 лет). Всех беременных распределяли на 2 основную группу, критерием, который являлся наличия сопутствующих ЭГЗ. Так, 1-я группа состоялась из 54 беременных с торс инфекцией и с сопутствующих ЭГЗ. Во вторую группу были включены 36 женщин с хронической инфекцией, но без сопутствующих ЭГЗ. Диагностика инфекций (хламидия, микоплазма, уреоплазма, вирус простого герпеса (ВПГ), цитамегаловирус (ЦМВ)) осуществлялся методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием иммуноферментных тест – систем производства «Диагностические системы» (Россия), «ИмДи» (Россия) в иммунологической лаборатории РСНПМЦ АиГ. Состояние маточно-плодово-плацентарного кровообращения (МППК) изучалось с помощью доплерометрического исследования кровотока в маточных артериях, артерии пуповины и средней мозговой артерии плода в сроках гестации 28-32 недель. Использовались качественные параметры кровотока, характеризующие периферическое сосудистое сопротивление (ПСС): систоло-диастолическое отношение (СДО), индекс резистентности (ИР), пульсационный индекс (ПИ).
Ультразвуковое исследование состояние плода и плаценты оценивалось в динамике 3х кратно каждой недели.
Состояние плода оценивали с помощью кардиотокографии (КТГ) в сроке гестации 32 недели.
При клиническом анализе представленных наблюдений учитывали особенности инфекционного фона (наличие единичной или микст инфекции), наличие сопутствующей экстрагенитальной патологии, данные ИФА и полимеразно-цепной реакции (ПЦР).
Результаты и их обсуждение. Основными причинами к обращению акушерской помощи явились угроза преждевременных родов (27%), гипоксия плода (45%).
Как показывают представленные данные результатов полученных от ИФА метода (табл. 1), у большинства женщин (у 37 - 82%) из общего числа обследованных была обнаружена антитела - иммуноглобулин G (IgG) к ВПГ инфекцию, которая почти в 2 раза чаще (у 18 - 40%) выявлялся по сравнению с ЦМВ инфекцией. Однако по частоте встречаемости микст - инфекций (ВПГ+ЦМВ), а также по частоте выявления моно инфекций (ВПГ, ЦМВ) преобладали беременные из второй группы.
Таблица 1. Структура сопутствующих хронических урогенитальных инфекций у беременных с ПН
Однако, несмотря на это, по структуре осложнений течения гестации, а также по частоте развития ПН преобладали беременные с сопутствующими ЭГЗ (I группа), о котором нами подробно описывается далее в статье.
Среди женщин из I группы у 31,1% (у 14) настоящая беременность была первая. Обращала внимание высокая частота повторнобеременных, имеющих в анамнезе неблагоприятный репродуктивный опыт. У 20% (у 9) беременных с частыми рецидивами настоящей беременности предшествовал самопроизвольный выкидыш в ранние сроки гестации, у 7,7% – несостоявшийся выкидыш, у 5,1% – неразвивающейся беременность. Более неблагоприятный исход предыдущей беременности – у женщин с микст-инфекцией, особенно вируса простого герпеса в ассоциации с ЦМВ и хламидийной инфекцией (у 12,8%). Частота преждевременных родов в анамнезе составила 17,7%, что вдвое выше по сравнению с беременными, у которых не имели сопутствующих ЭГЗ.
На экстрагенитальные заболевания в анамнезе указывали 62,2% (у 15) беременных из первой группы. В структуре сопутствующих ЭГЗ в настоящей беременности преобладали анемия (у 18 - 67%) и хронический пиелонефрит (у 12 - 44%). При анализе течения беременности мы отметили высокую частоту железодефицитной анемии в группе I, которая диагностирована в первом триместре у 27,8%, в третьем – у 73,3%. В более половине случаях анемия соответствовала легкой степени тяжести (у 10 - 55,5%).
У беременных с обострением инфекций на фоне сопутствующих ЭГЗ преждевременные роды диагностированы втрое и восемь раза чаще соответственно, чем с беременными без ЭГЗ. Как подтверждают приведенные данные многочисленных авторов, причины угрозы прерывания беременности при инфекции многофакторны. При хроническом эндометрите снижается секреторная трансформация эндометрия и, как следствие, нарушается процесс плацентации с формированием первичной плацентарной недостаточности [4, 6, 9]. Воспалительные заболевания эндометрия сопровождаются снижением эндометриального белка гликоделина, что свидетельствует о белковообразовательной функции эндометрия и имеет немаловажное значение в процессе плацентации [3, 5, 8]. По-видимому, в нашем случае присоединение сопутствующих ЭГЗ у беременных с ТОРЧ-инфекцией (TORCH - Toxoplasma, Rubella, Cytomegalovirus, Herpes), возможно, способствовало к еще более усугублению вышеуказанных процессов. Частота ПН при заболеваниях почек, по данным различных авторов, в 2-8 раз выше, чем в популяции [4, 6]. Полученные нами результаты также подтвердили вышеприведенных данных авторов.
Во время настоящей беременности осложнение течение гестации с острой респираторной вирусной инфекцией и гестационным пиелонефритом отмечено в 88% и в 22% случаев соответственно. Наиболее распространенным заболеванием был острый рино-фарингит (68,8%), который наблюдался чаще при герпес-вирусной инфекции в ассоциации с ВПГ и ЦМВ.
Интересные данные были получены нами при сравнительном анализе результатов допплерометрического исследования состояние плода и маточно-плацентарного кровотока (таблица 2). Как демонстрируют приведенные данные на таблице 2, нарушение маточно-плацентарного кровотока в чаще всего отмечены у 1-й группы обследованных женщин. Кроме того, такие осложнения, как, гипоксия плода в 1,5 раза, угроза преждевременных родов в 8 раза чаще обнаружены у беременных с ЭГЗ по сравнению с обследованных женщин из второй группы. Это еще раз свидетельствует о неблагоприятном влиянии сопутствующих ЭГЗ на течению гестации у беременных с хронической инфекцией, и возможно на плацентации.
Таблица 2. Состояние маточно-плацентарного кровотока у беременных с хронической инфекцией и ПН
Значение ИР у беременных контрольной группы составило 0,51±0,01, ПИ - 0,71±0,03, СДО - 2,03±0,06.
В результате проведенного допплерометрического исследования состояния маточно-фетоплацентарного кровотока выявлено, что при присоединении инфекционных осложнений и развитии ХПН значения индексов ПСС повышались. Так, в маточной артерии значения СДО колебались в пределах от 2,45±0,11 до 2,85±0,15; ИР - от 0,58±0,02 до 0,74±0,08; ПИ - от 0,85±0,05 до 1,03±0,10 в 1 группе исследований. СДО от 2,15±0,07 до 2,51±0,07; ИР - от 0,53±0,03 до 0,65±0,02; ПИ - от 0,73±0,03 до 0,87±0,03 во 2 группе исследований.
Аналогичная картина выявлена и в артерии пуповины. Но следует отметить, что в маточных артериях степень повышения индексов СДО и ПИ была больше, чем в артерии пуповины. Установленный факт свидетельствует о том, что инфекционные осложнения у беременных с ХПН ведут к нарушению маточно-плацентарного кровообращения и, как следствие, к развитию гипоксии плода.
При этом у 18 (69%) беременных из 1 группы, у 20 (72%) беременных из 2 группы было выявлено нарушение маточно-плацентарного кровообращения I-А степени, у 3 (13%) беременных из 1 группы; 3 (11%) беременных из 2 группы - I-Б степени. Лишь у двух (8%) женщин из 1 группы выявлена II степень нарушения маточно-плацентарного кровообращения.
В настоящее время неотъемлемой частью комплексной оценки состояния маточно-плацентарного комплекса и плода является кардиотокография (КТГ). Анализ кардиотокограмм при физиологической беременности (контрольная группа) показал, что базальная частота сердечных сокращений (БЧСС) составила в среднем 134,2±2,92 уд./мин., при этом преобладал ундулирующий тип базального ритма (80%). Стабильность ритма составила 62,6±3,4%. Выявлено преобладание спорадических акцелераций, количество децелераций в свою очередь было минимальным с преобладанием ранних форм. В ответ на шевеление плода и сокращения матки отмечались: незначительное повышение частота сердечных сокращений (ЧСС) в допустимых пределах (не более 160 уд./мин.), спорадические децелерации и сохранение нормальной вариабельности базального ритма, что свидетельствует о реактивности нестрессового теста. При компьютерной обработке по Фишеру конечный результат исследования составил в среднем 8,3±0,41 балла, что говорит об удовлетворительном состоянии плода.
Вышеописанные данные указывают на нормальное функционирование маточно-плацентарного комплекса, подтверждает достаточную реактивность сердечно-сосудистой системы и адекватность адаптационных возможностей плода при физиологически протекающей беременности.
У инфицированных беременных с ПН базальная частота сердечных сокращений (БЧСС) плода достоверно не отличалась от показателя контрольной группы, однако имела место монотонность ритма. Амплитуда осцилляций была в пределах 7,2±0,64 уд./мин. в 1 группе; 7,2±0,32 уд./мин. во 2 группе, что было достоверно ниже показателя в контрольной группе. По частоте осцилляции составили, в среднем, 6,4±0,39 уд./мин. в 1 группе; 6,9±0,28 уд./мин. во 2 группе и оказались ниже, чем при физиологической беременности. Число акцелераций уменьшалось в первой группе, что указывает на наиболее неблагоприятное влияние вирусной инфекции при сочетании ЭГЗ на состояние внутриутробного плода. Количество децелераций у них существенно не отличалось. Среди децелераций преобладали вариабельные, что не исключало возможности прижатия пуповины во время обследования. Двигательная активность плода, оцениваемая по количеству шевелений, достоверно уменьшалась в группе женщин с инфекцией и сопутствующей ЭГЗ. При анализе показателя состояние плода (ПСП) по Фишеру в большинстве случаев выявлены начальные признаки гипоксии плода в первой группе. Аналогичные изменения отмечены и при оценке по Кребсу. Согласно представленным данным, у 1/3 инфицированных беременных с ПН беременных наблюдались признаки гипоксии плода.
На основании вышеизложенного логично сделать вывод, что у 18% беременных из 1 группы, 17% беременных из 2 группы ПН имеет компенсированное течение, а в 83% случаев в 1 группе, 53% случаев во 2 группе - субкомпенсированное. При этом нарушение маточно-плацентарного кровообращения свидетельствовало о недостаточности компенсаторно-приспособительных процессов в плаценте, что в свою очередь вызывало изменения сердечной деятельности плода и подтверждало результаты, полученные при КТГ. Приведенные данные указывали на мобилизацию реакций адаптации.
При анализе данных ультразвукового сканирования отмечено отставание фетометрических параметров на 1-2 недели у 5 (19%) беременных из 1 группы, 4 (17%) беременных из 2 группы, что соответствует синдрому задержки роста плода I степени. У остальных беременных антропометрические параметры плодов соответствовали норме.
Вывод. Таким образом, результаты исследований показали, что хроническая инфекция во время беременности способствует возникновению хронической плацентарной недостаточности. В структуре ее, согласно полученным нами данным, ведущим является нарушение кровообращения в маточно-плацентарном звене системы, что подтверждается достоверным повышением значений СДО, ИР, ПИ. Причинами таких расстройств гемодинамики служит, по-видимому, спазм концевых артерий миометрия, обусловленный эндогенной интоксикацией, возникающей на фоне хронической инфекции у данного контингента беременных. На фоне выявленных изменений в организме беременных у плода возникают патологические сдвиги кардиодинамики и, как следствие, нарушение его трофики и отставание в развитии.
А также, следует отметить, что у беременных с хронической инфекцией предгравидарное сочетание ЭГЗ, которые будут сопутствовать и во время гестации, риск развития гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод повышен, чем у беременных с инфекцией, но без каких либо ассоциированных соматических патологий.
Полученные результаты позволяют отнести женщин с хронической инфекцией и сопутствующих ЭГЗ таких как пиелонефрит, анемия к высокому группу риска на развития гемодинамических нарушений в фетоплацентарном комплексе, которые приводят к формированию хронической ПН и ряд акушерских и перинатальных осложнений.