Введение. В отечественной и зарубежной литературе можно найти множество публикаций о негативном влиянии анемии на течение беременности, родов, послеродового периода и состояния плода и новорожденного [1-3].
Однако мнения акушеров по практическому значению анемии расходятся. Ряд авторов считает, что легкая и умеренная анемия (гемоглобин (Hb) от 70 до 109 г/л) не оказывает отрицательного воздействия на развитие беременности и течение родов, объясняя это тем, что увеличение объема циркулирующей крови и количества эритроцитов обеспечивает достаточное кровоснабжение фетоплацентарной системы и улучшает переносимость кровопотери в родах [8]. Сам плод малочувствителен к анемическому состоянию матери, так как его рост, вес и гематологические показатели не отклоняются от нормы [5]. Более того, результаты мета-анализов, корректно проведенных и контролируемых клинических исследований показали, что умеренное снижение концентрации Hb не только не ухудшает течения и исходов беременности, но, напротив, ассоциировано с лучшими показателями состояния новорожденных, по сравнению с пациентками, имеющими уровень Hb более 109 г/л. Причем эти исследования имели самый высокий уровень доказательности – «А» [4, 6, 9]. Эти данные подчеркивают важность рассмотрения анемии и высокого уровня Hb в качестве индикаторов при неблагоприятных исходах беременности.
Цель исследования: определить значимость анемии как фактора риска осложненного течения беременности и исходов родов.
Материалы и методы. По архивным материалам историй родов проведено ретроспективное исследование 3605 беременных, которые были разделены на две группы: в первую вошли пациентки, у которых в течение беременности выставлялся диагноз «анемия» (n=2999), во вторую – пациентки с нормальным уровнем Hb (более 109 г/л) (n=606). В зависимости от максимально низкого уровня Hb в течение беременности пациентки первой группы были разделены на 3 подгруппы согласно критериям ВОЗ [7]: I подгруппа с уровнем Hb от 109 до 90 г/л (n=2450) – пациентки с легкой степенью анемии, II подгруппа (n=497) – с анемией средней степени при уровне Hb от 89 до 80 г/л и III подгруппа (n=52) – с тяжелой степенью анемии – уровень Hb менее 80 г/л.
Легкая степень анемии с одинаковой частотой выявлялась во втором и третьем триместре, анемия средней степени тяжести наиболее часто (в половине случаев) впервые диагностировалась после 30 недель беременности, тяжелая анемия чаще впервые фиксировалась уже после 20 недели гестации и, в 10%, после 12-й недели.
Средний возраст женщин составил 26,3 ± 2,1 года (от 16 лет до 41 года). Согласно результатам анализа зависимости тяжести анемии у беременных от возраста, было выявлено увеличение процента пациенток в возрасте 16 – 18 лет и 36 – 41 лет в подгруппах с выраженной анемией. Вместе с тем, средний возраст в подгруппах достоверно не отличался (p > 0,05).
Во всех подгруппах женщин отмечалась одинаково высокая частота эндокринопатий (ожирение, заболевание щитовидной железы и сердечно-сосудистая патология (p>0,05). Проведенный анализ по частоте экстрагенитальной патологии в группах пациенток с диагнозом «анемия» и без анемии достоверных различий не выявил. Однако следует отметить, что частота встречаемости заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), нейроциркуляторной дистонии (НЦД), сахарного диабета и хронического пиелонефрита в группе пациенток с тяжелой анемией была достоверно выше, по сравнению с показателями группы беременных без анемии. Патология ЖКТ в III подгруппе встречалась в 23,61% случаев (n=17), НЦД – в 48,61% (n=35), сахарный диабет – в 6,94% (n=5) и хронический пиелонефрит – в 12,5% случаев (n=9) (p < 0,01).
Анализ генеративной функции показал, что большинство из обследованных женщин обеих групп являлись первородящими. В анамнезе у повторнобеременных в основном имели место искусственные аборты. Повторные роды предстояли в основных группах в 23,1%, в контрольных – 42,6%. Соотношение первородящих и повторнородящих в группах статистически не различалось (p > 0,05).
Статистическая обработка данных клинического исследования проведена с использованием прикладных программ «Statistica 6.0 for Windows». Определение значимых прогностических предикторов выполнялось с помощью логистического регрессионного анализа с расчетом следующих показателей: отношение шансов (odds ratio – OR) с доверительным интервалом (CI), хи-квадрат (c2) и точный критерий Фишера (F). Достоверность различий между группами по каждому признаку оценивали по уровню значимости p. Различия считали значимыми при p < 0,05.
Результаты исследования. Осложнения беременности у обследованных пациенток (n=3605) представлены в таблице 1.
Согласно данным таблицы 1, анемия является фактором риска лишь угрозы самопроизвольного выкидыша – OR составило 1,77 (CI: 1,39-2,25), F=0,000, χ2=21,56. Этот риск возрастал с возрастанием степени тяжести анемии – OR для анемии тяжелой степени соответствовало 13,42 (CI: 7,14-25,23), F=0,000, χ2 при этом достигал 94,88. Анемия тяжелой степени также увеличивала риск угрозы преждевременных родов – OR=5,36 (CI: 2,92-9,85), F=0,000, χ2=34,82; хронической внутриутробной гипоксии плода (ХВГП) – F=0,000, χ2=10,36; фетоплацентарной недостаточности (ФПН) – OR=31,51 (CI: 16,06-61,81), F=0,000, χ2=181,11 и задержки внутриутробного развития плода (ЗВУР) – OR=11,22 (CI: 5,95-21,16), F=0,000, χ2=78,33. Умеренное снижение Hb, напротив снижало частоту осложненного течения беременности. Так отношение шансов угрозы преждевременных родов при анемии составляло 0,66 (CI: 0,5-0,88), F=0,005, χ2=8,21; OR для ХВГП соответствовало 0,38 (CI: 0,31-0,48), F=0,000, χ2=72,74; OR для развития преэклампсии средней степени тяжести – 0,32 (CI: 0,19-0,54), F=0,000, χ2=20,77; для тяжелой преэклампсии – OR=0,07 (CI: 0,03-0,17), F=0,000, χ2=58,5; для преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (ПОНРП) – OR=0,32 (CI: 0,16-0,65), F=0,002, χ2=11,27; для ФПН – OR=0,41 (CI: 0,28-0,59), F=0,000, χ2=23,86; для ЗВУР – OR=0,48 (CI: 0,33-0,71), F=0,000, χ2=14,81; для острого тромбофлебита вен нижних конечностей – OR составило 0,27 (CI: 0,06-1,2), F=0,097, χ2=3,4.
Таблица 1. Осложнения беременности у обследуемых женщин
Примечание: здесь и далее N – абсолютное количество пациенток с осложнением, % - по отношению к числу пациенток в подгруппе.
Отсутствие тяжелой преэклампсии, эклампсии и ПОНРП в подгруппе беременных с тяжелой степенью анемии, возможно, связано с тем фактом, что данная категория пациенток, относящаяся к группе высокого риска по развитию осложнений, находилась под наблюдением и стационарном лечении практически на всем протяжении беременности и планово родоразрешалась путем операции кесарева.
Риск развития раннего токсикоза (OR - 0,65 (CI: 0,44-0,96), F=0,36, χ2=4,82), гестационной гипертензии (OR - 0,93 (CI: 0,7-1,23), F=0,610, χ2=0,28), несвоевременного излития околоплодных вод (OR - 1,29 (CI: 0,89-1,87), F=0,216, χ2=1,76) и антенатальной гибели плода (OR - 0,61 (CI: 0,06-5,83), F=0,521, χ2=0,19) в группах не различался.
Результаты течения родов и послеродового периода у родильниц представленные в табл. 2 и 3, также свидетельствовали о различиях в частоте встречаемости осложнений, детерминированных признаком – уровень Hb.
При анализе частоты осложненных исходов родов, увеличения рисков у пациенток с признаком «анемия» выявлено не было. За счет преобладания в этой группе числа пациенток с уровнем Hb более 80 г/л, «анемия» снижала риск преждевременных родов – OR=0,47 (CI: 0,33-0,67), F=0,000, χ2=18,06; аномалий родовой деятельности – OR=0,65 (CI: 0,44-0,94), F=0,029, χ2=5,16; родового травматизма – OR=0,36 (CI: 0,24-0,54), F=0,000, χ2=26,88; экстренного кесарева сечения – OR=0,36 (CI: 0,28-0,47), F=0,000, χ2=61,8 и острой гипоксии плода – OR=0,32 (CI: 0,22-0,46), F=0,000, χ2=40,02. Вместе с этим, при выраженном снижении Hb риск осложнений значимо возрастал: OR для преждевременных родов составляло 5,29 (CI: 2,73-10,23), F=0,000, χ2=29,3; для аномалий родовой деятельности – OR=4,06 (CI: 1,06-15,49), F=0,061, χ2=4,91.
Самый высокий риск определялся для массивной интраоперационной кровопотери – OR=21,38 (CI: 4,96-92,24), F=0,000, χ2=33,17, причинами которой были гипотоническое – OR=30,55 (CI: 12,08-76,05), F=0,000, χ2=107,57 и коагулопатическое кровотечение – OR =31,5 (CI: 9,32-106,46), F=0,000; χ2=68,53.
Таблица 2. Осложнения родов у обследуемых женщин
Таблица 3. Частота и характер послеродовых акушерских и перинатальных осложнений у обследуемых женщин
Изучение связи анемии с частотой послеродовых осложнений выявил такую же зависимость. Согласно полученным данным, риск развития послеродовых и перинатальных осложнений в группе пациенток с диагнозом «анемия» достоверно не превышал таковой в группе женщин без анемии. Так отношение шансов для гипотонического послеродового кровотечения составило 0,74 (CI: 0,35-1,55), для коагулопатического послеродового кровотечения OR составило 1,16 (CI: 0,4-3,38), для массивной послеродовой кровопотери – 0,74 (CI: 0,21-2,66), для метроэндометрита – 1,82 (CI: 0,23-14,4), для раневой инфекции – 0,97 (CI: 0,51-1,87), для асфиксии новорожденного – 0,77 (CI: 0,57-1,04), для ранней неонатальной смерти – 0,4 (CI: 0,04-4,46). В тоже время наличие тяжелой анемии приводило к выраженному повышению рисков. Значительно возрастал риск развития коагулопатического послеродового кровотечения – OR составило 27,16 (CI: 7,93-94,43), гипотонического послеродового кровотечения – 13,88 (CI: 5,24-36,79), массивной послеродовой кровопотери – 16,75 (CI: 3,64-77,01), метроэндометрита – 37,04 (CI: 3,78-362,81), асфиксии новорожденного – 6,93 (CI: 3,75-12,79). Приведенные данные указывают на то, что наибольшие риски относились к инфекционно-воспалительным осложнениям и послеродовому кровотечению.
Заключение. Таким образом, сам признак «анемия» не является фактором риска акушерских и перинатальных осложнений. Более того, как видно из представленного материала, у женщин, которым в течение беременности был выставлен диагноз «анемия», в ряде случаев улучшались исходы беременности и родов. Только выраженное снижение уровня гемоглобина (менее 80 г/л) приводило к возрастанию частоты осложнений. Однако вывод о благоприятном влиянии невыраженной анемии на акушерские и перинатальные исходы представляется преждевременным, поскольку улучшение исходов могло быть связано с эффективным лечением анемии у беременных. Поэтому необходимо проведение исследований, направленных на анализ акушерских и перинатальных исходов с анемией, в зависимости от проводимого лечения.