Актуальность. Снижение перинатальной заболеваемости и смертности является основной целью работы акушерской службы [1, 3, 4, 6]. В основе перинатальных поражений плода в большинстве случаев лежит плацентарная недостаточность (ПН). К развитию последней через нарушение маточно-плацентарного кровотока (МПК) могут приводить тромбофилические состояния матери [2-6]. Повышенный риск тромбообразования нарушает процесс формирования и дальнейшего функционирования плаценты, что клинически проявляется невынашиванием беременности, преэклампсией (ПЭ), преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (ПОНРП), синдромом задержки развития (СЗРП) и гипоксией плода [2, 3, 7].
В последнее время возрастает научно-практический интерес к проблемам патологии гемостаза во время беременности. Этот интерес сохраняется в акушерстве в связи с тем, что большинство заболеваний во время беременности и ее осложнений обусловлены или сопровождаются теми или иными изменениями в системе гемостаза [1-3]. В этой связи в настоящее время все большее внимание привлекают вопросы, связанные с течением и исходами беременности, а также с состоянием здоровья детей, родившихся от матерей с тромбофилическими состояниями.
Все этапы становления функционирования систем организма плода и новорожденного обусловлены состоянием системы мать-плацента-плод и их гемодинамического обеспечения, что оказывает влияние на внутриутробное состояние плода и течение неонатального периода. Исход беременности во многом зависит от адекватной имплантации, трансформации спиральных артерий и плацентации [2, 4].
Учитывая особенности физиологической адаптации системы гемостаза к беременности, абсолютное большинство генетических и приобретенных форм тромбофилии клинически манифестирует именно в течение гестационного процесса и, как оказалось, не только в форме тромбозов, но и в форме типичных акушерских осложнений [2-4].
Таким образом, антифосфолипидный синдром (АФС) и генетические формы тромбофилии заняли главенствующие позиции в акушерской патологии: это и плацентарная недостаточность, преэклампсия, и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, и конечно ранние репродуктивные потери.
Целью настоящего исследования явилась сравнительная оценка состояния системы гемостаза и клинико-анамнестических данных у женщин с плацентарной недостаточностью и репродуктивными потерями в анамнезе.
Материалы и методы исследования. Проведено ретроспективное исследование медицинских документаций из архивного материала Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра акушерства и гинекологии (РСНПМЦ АиГ) г. Ташкента за период 2006–2010 г.: карта обследования беременной, история родов и журнал гемостазиологической лаборатории поликлиники РСНПМЦ АиГ.
Критериями включения женщин к исследованию явились:
1. Анамнестические данные - наличие в отягощенном акушерском анамнезе самопроизвольного выкидыша (СПВ), неразвивающейся беременности (НБ), антенатальной гибели плода (АГП), АФС и ПОНРП.
2. Клинические течения текущей беременности - наличие плацентарной недостаточности, угрозы СПВ и ПР, НБ, АГП, лабораторно установленного АФС.
По ходу ретроспективного анализа архивных материалов оценивали течения гестации, частоту акушерских осложнений, способствующих репродуктивным потерям, а также состояния системы гемостаза у беременных по результатам лабораторного анализа.
Полученные результаты подвергались статистической обработке.
Результаты исследования. Всего были исследованы состояния свертывающей системы крови у 1244 женщин, находившихся в различных сроках гестации в момент исследования, возраст которых колебался от 21 до 37 лет. У 11% беременных среди общей популяции лабораторно был установлен антифосфолипидный синдром (АФС), и среди них у 13% течение текущей гестации осложнялось угрозой раннего выкидыша, у 12% неразвивающейся беременностью, в аналогичной частоте у 2% преэклампсией и угрозой позднего выкидыша. По сроку гестации на момент обращения в Центр число беременных находившихся во второй половине гестации составляло 559 (55%), а в первой половине гестации поступили 45% женщин (549), и среди них 66% находились в I триметре гестации.
Интересные данные были получены в результате сравнительного анализа особенности распределения беременных по паритету, находившихся в первой и во второй половине гестации. Наибольший контингент повторнобеременных (71%) оказался в первой половине гестации, где был отмечен крайне отягощенный акушерский анамнез. В отличие от них, во второй половине гестации число повторнобеременных составило 22% (табл. 1).
Таблица 1. Распределение беременных с репродуктивными потерями в анамнезе по паритету
Оценка репродуктивной функции основывалась на анамнестических данных. Было обнаружено, что у 29,1% женщин находившихся в 1-й половине гестации (n=549) в анамнезе были НБ, у 22 и 32% – ранние и поздние самопроизвольные выкидыши соответственно (P<0,001), у 18% – преждевременные роды (P<0,02). А у группы беременных, находившихся во второй половине гестации (n=559) акушерский анамнез наиболее часто был отягощен преждевременными родами (28%), АФС (28%) и преэклампсией (24%).
Течение настоящей беременности осложнялось в 25 и 13% случаев угрозой раннего и позднего выкидыша соответственно, а 15% женщин поступили с НБ, 11% с выкидышем. Тогда как у женщин, находившихся во второй половине гестации, течение гестации осложнялось угрозой ПР, ПЭ, пренатальной гипоксией и СЗРП (табл. 2).
Таблица 2. Особенности клинико-анамнестических данных и течения гестации у беременных с плацентарной недостаточностью и репродуктивными потерями в анамнезе
Оценка состояния системы гемостаза была осуществлена по 6 основным параметрам: определения активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ), протромбинового времени (ПВ), концентраций растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) и фибриногена, количества тромбоцитов и гемолизат агрескрининг теста (ГАТ). При суммировании полученных лабораторных данных не отметили отклонений от нормы средних показателей параметров гемостаза, соответствующих гестационному сроку (табл. 3). Однако, после проведения сравнительного анализа полученных результатов гемостазиологического исследования по типам акушерского осложнения и по каждому параметру гемостазиограммы, получили иные данные (рис. 1).
Таблица 3. Результаты исследования состояние системы гемостаза у беременных женщин с плацентарной недостаточностью (M±m)
Так, повышение концентрации растворимых фибрин мономерных комплексов выше нормальных значений отметили у 80% женщин с АГП, в 76% случаев у женщин с угрозой ПР, у 62% женщин с угрозой поздними СПВ, у 58% женщин с угрозой раннего выкидыша, лишь в 36 и 26% случаев у женщин с НБ и АФС соответственно. Концентрация фибриногена повышалась выше нормы почти у половины женщин с АГП, и у беременных с угрозой ПР, а также, у женщин с поздними и ранними выкидышами в 40 и 28% случаев соответственно, при АФС его концентрация повышался в 22% случаев. Одновременные нарастания концентраций РФМК и фибриногена отмечены в аналогичной частоте при АГП и при угрозе ПР, и повышения их значений по сравнению с другими патологиями были наиболее значительными. Известно, что при одновременном нарастании концентраций растворимых фибрин мономерных комплексов и фибриногена выше нормы повышается вероятность риска тромбообразования. В основе патогенеза плацентарной недостаточности у данного контингента женщин лежит нарушение микроциркуляции вследствие микротромбообразования в сосудах фетоплацентарного комплекса.
Укорочение активированного парциального тромбопластинового времени и протромбинового времени при каждой патологии отмечалось почти в аналогичной частоте. Укорочение АПТВ свидетельствует об активации факторов внутреннего звена свертывающей системы, а укорочения ПВ – об активации факторов внешнего звена свертывающей системы крови. Однако у данных женщин активация этих параметров отмечались несколько реже.
Рис. 1. Результаты сравнительного анализа параметров свертывающей системы с осложнениями течения гестаций, приводивших к репродуктивным потерям.
Таким образом, полученные данные ретроспективного анализа подтверждают, что женщины с репродуктивными потерями в анамнезе при наличии тромбофилических состояний наиболее часто подвержены к повышению тромбогенного потенциала крови.
Выводы. Результаты нашего исследования демонстрируют выявление активации внутрисосудистого свертывания крови у большинства обследованных женщин не имевших АФС. Подавляющим большинством случаев явились беременные с репродуктивными потерями, находившиеся в первой половине гестации, повторнобеременные с крайне отягощенным анамнезом, где у более половины из них была выявлена АФС. По-видимому, ранние репродуктивные потери у данных женщин были обусловлены дефектом имплантации на фоне существовавшей АФС. Данное обстоятельство требует глубокого изучения роли тромбофилии в процессе имплантации.
Однако, учитывая то, что среди обследованных женщин с плацентарной недостаточностью и репродуктивными потерями в анамнезе несмотря на отсутствие АФС имело место повышение свертывающей активности крови. Можно предполагать о наличии у данных женщин других факторов тромбофилии, которые могли бы привести к дефекту плацентации и дальнейшему развитию плацентарной недостаточности. Выдвинутое предположение позволяет изучить роль тромбофилии в развитии дефекта плацентации, которая является триггерным механизмом развития ранней репродуктивной потери.