Демографическая ситуация в России остается напряженной. Впервые, за 20 лет, в 2013 г. население России выросло без помощи иммигрантов. Рождаемость населения сравнялась со смертностью, продолжается старение населения, демографическое снижение ожидаемой продолжительности жизни, увеличение заболеваемости всех категорий населения, в том числе детей [1].
Проблема прерывания беременности в России в настоящее время приобретает качественно новый характер, поскольку каждый седьмой аборт в стране - вынужденный, означающий потерю беременности на пренатальном этапе - в сроке до 22 полных недель, что должно учитываться в структуре и организации акушерско-гинекологической помощи беременным [2] Одним из заболеваний, являющимся показанием к прерыванию беременности, является туберкулез.
Более 41% от всех случаев туберкулеза у женщин приходится на их детородный возраст [3]. Высокая заболеваемость туберкулезом населения репродуктивного возраста определяет необходимость изучения взаимовлияния туберкулеза и беременности.
Цель: выявление особенностей беременности, родов, раннего послеродового периода и перинатального исхода у женщин, больных туберкулезом органов дыхания.
Материалы и методы. Проведено сравнительное, когортное, ретроспективное исследование, в которое включены 59 беременных женщин, больных туберкулезом органов дыхания, наблюдавшихся в противотуберкулезных диспансерах и родоразрешенных в родильных домах г. Омска в период с 2003 по 2012 год. В контрольную группу были набраны беременные женщины без признаков туберкулеза по методу «копия-пара» по возрасту и количеству беременностей в количестве 59, условно названные «здоровыми».
Средний возраст беременных в группах сравнения не отличался: 25,7±0,6 и 25,6±0,6 лет, соответственно (t=0,06; p=0,4). Жительниц города в группах было 59,3% и 57,6%, соответственно (χ2=0,0; р=1,0). Женщины в группах отличались по социальному статусу и уровню образования. В основной группе преобладали лица, отнесенные нами к категории социально-дезадаптированных (47,4%) и социопатических (23,7%), а в группе сравнения - социально-сохранные женщины (84,7%) (χ2=40,0; р=0,000). В основной группе только начальное образование было у 25,4%, среднее - у 71,2%, а высшее - у 3,4% пациенток.
В группе здоровых беременных среднее образование было у 69,5%, начальное образование - у 3,4%, высшее - у 27,1% (χ2=20,8; р=0,000). Вредные привычки чаще имелись у больных туберкулезом пациенток (67,8%) у здоровых беременных - в 20,3% случаев (χ2=0,003; р=0,9). Беременные женщины с активным туберкулезом в 55,9% случаев курили, в 8,5% случаев употребляли алкоголь, в 3,4% - сильнодействующие препараты (наркотические).
У беременных, больных туберкулезом, наиболее часто встречался инфильтративный туберкулез легких (72,8%), у каждой десятой пациентки имели место запущенные формы туберкулеза (фиброзно-кавернозный -10,1%). Распад легочной ткани наблюдался у 64,4%, бактериовыделение у 50,8%, множественная лекарственная устойчивость – у 26,6% пациенток.
Статистическая обработка материала проведена с помощью методов вариационной статистики на основе анализа абсолютных и относительных величин. Количественные данные в виде М±m, где М - среднее арифметическое, m - ее стандартная ошибка. Обработка данных проводилась с помощью пакетов прикладных программ Microsoft Office Word Excel 2007, Биостат. Для сравнения показателей в группах использовались критерий хи-квадрат (χ2) и Стьюдента (t). Статистическая значимость результатов выражалась в виде р=0,000, результаты считались значимыми при р < 0,05.
Результаты. Средний срок гестации при постановке на учет у беременных с активным туберкулезом легких составлял 15,2±0,9, у здоровых беременных – 10,6±0,9 недель (t=4,8; р=0,000). При этом, регулярное посещение женской консультации у здоровых женщин наблюдалось в 93,2% случаев, в группе больных туберкулезом - лишь в 49,2%, некоторые беременные в этой группе (8,5%) вообще не посещали гинеколога на протяжении всей беременности (χ2=28,9; р=0,000). Необходимо отметить, что желанной беременность в основной группе была только в 61,1% случаев, а в группе сравнения - в 93,2% (χ2=15,5; р=0,000).
Течение беременности в 1-м триместре у каждой второй женщины, больной туберкулезом, осложнялось рвотой беременных, легкой или умеренной (57,6%), среди здоровых беременных данное осложнение встречалось в 11,7% случаев (χ2=25,5; р=0,000). Угроза прерывания беременности отмечена в 27,1% случаев в основной группе и в 15,3% случаев в группе сравнения (χ2=1,8; р=0,1). Анемия развивалась у 3,4% и 1,7% беременных пациенток в группах сравнения соответственно (χ2=0,000; р=1,0). Вместе с тем, у 61,1% беременных без признаков туберкулеза 1-й триместр протекал без осложнений, против 10,2% в группе женщин, больных туберкулезом (χ2=31,0; р=0,000). Во 2-м триместре доля пациенток с угрозой прерывания беременности составила в основной группе 54,3%, в контрольной – 16,9% (χ2=16,3; р=0,000).
Плацентарная недостаточность (ПН) наиболее часто встречалась у беременных, больных туберкулезом – 18,6% против 6,7% в группе сравнения (χ2=2,7; р=0,09). При этом у большинства женщин в группе сравнения 2-й триместр протекал без осложнений (45,7%, против 5,1% в основной группе) (χ2=23,6; р=0,000).
Третий триместр у пациенток, больных туберкулезом, наиболее часто осложнялся преэклампсией [нефропатией] средней степени тяжести (22,1%), ПН (20,3%) и сочетанием этих двух осложнений (10,2%). В группе сравнения преэклампсия [нефропатия] средней тяжести встречалась в 32,2% (р>0,05), ПН в 5,1% (р>0,05), однако сочетаний преэклампсии и плацентарных нарушений у здоровых беременных не наблюдалось (χ2=4,3; р=0,000).
Внутриутробные инфекции плода зарегистрированы у беременных, больных туберкулезом, в 18,6% случаев, против 5,1% в группе сравнения (χ2=3,9; р=0,04). Угроза преждевременных родов была частым осложнением в основной группе (11,8%), в группе сравнения она имела место только у 1,7% пациенток (χ2=3,3; р=0,000). Доля женщин с анемией в обеих группах была одинаковой и составляла 8,5% (р>0,05).
Чаще всего родоразрешение в группе здоровых беременных проводилось через естественные родовые пути (91,5%), в срок (98,3%) с своевременным излитием околоплодных вод (93,2%). У женщин с туберкулезом легких роды через естественные родовые пути были только в 74,6% случаев (χ2=4,01; р=0,04), преждевременными роды - в 30,5% случаев (χ2=18,9; р=0,000). Частота встречаемости преждевременного излития околоплодных вод в группах составила 28,8% и 1,7% (χ2=14,7; р=0,000), дородового - 15,3% и 5,1% (χ2=1,7; р=0,2).
Продолжительность родов в группах сравнения соответствовала норме (в 88,2% и 88,2% случаев соответственно), роды проводились без родостимуляции (94,9% и 90,2%), и эпизиотомии (66,1% и 69,5%) (р> 0,05). Общая кровопотеря в родах через естественные родовые пути составила в среднем в основной группе 188,1±9,7мл, в группе сравнения - 105,4±9,7мл (t=2,2; p=0,03).
У беременных с активным туберкулезом легких в 25,4% случаев проводилась операция кесарева сечения, из них у 4 (6,7%) пациенток - в плановом порядке, по причине чисто ягодичного предлежания - у 1 женщины, в 3 случаях - по поводу индуцированных родов. В группе здоровых беременных плановое кесарево сечение было проведено у 4 пациенток, во всех случаях по причине несостоятельности рубца на матке после предыдущего абдоминального родоразрешения.
Экстренное оперативное родоразрешение в группе больных туберкулезом было проведено у 11 (18,6%) пациенток по следующим показаниям: острая гипоксия плода - 6 (10,1%), преэклампсия тяжелой степени - 3 (5,1%), угроза легочного кровотечения - 1 (1,7%), преждевременная отслойка плаценты - 1 (1,7%). Из послеоперационных осложнений в данной группе отмечалось развившиеся атоническое и гипотоническое кровотечения - 3 наблюдения (5,1%).
В группе сравнения экстренное родоразрешение было в 1 случае, показанием для которого была острая гипоксия плода в родах. Общая кровопотеря при операциях кесарево сечение у больных туберкулезом женщин составила 720±4,4мл, а в группе сравнения 566,6±6,4мл (t=3,4; p=0,01).
Роды у здоровых женщин чаще протекали без осложнений – в 84,7% случаев (χ2=14,9; р=0,000). У беременных с активным туберкулезом гипоксия плода встречалась в 15,3% случаев, против 1,7% в контрольной группе (χ2=7,6; р=0,006). У женщин в основной группе отмечались атонические и гипотонические кровотечения в 3 случаях (5,1%), задержка последа – в 1 случае (1,7%), антенатальная гибель плода - у 2 (3,4%) беременных (р>0,05).
Послеродовый период также чаще протекал без осложнений в группе пациенток без признаков туберкулеза - в 89,8% случаев (χ2=18,2; р=0,000). В группе пациенток с активным туберкулезом среди осложнений гематометра развивалась в 18,6% случаев (χ2=3,9; р=0,04), субинволюция матки - в 13,5% (χ2=1,6; р=0,2), эндометрит - в 6 (10,2%) (χ2=4,3; р=0,03).
В связи с развитием кровотечений в родах у 3 женщин с активным туберкулезом были произведены операции по удалению матки, после предварительных манипуляций для сохранения органа (табл. 1).
Таблица 1. Частота осложнений в родах и послеродовом периоде в группах сравнения
Все роды у беременных в группе сравнения закончились рождением живых детей, со средней массой новорожденного 3340,8±57,7 г и ростом 51,5±0,2 сантиметров, в удовлетворительном состоянии в 96,6% случаев (χ2=29,5; р=0,000). Диагноз церебральной ишемии 1-й степени был выставлен 25 (42,2%) новорожденным в контрольной группе (χ2=12,2; р=0,000), задержка развития 1-й степени - 3 (5,1%) (χ2=7,9; р=0,000).
Несколько иная ситуация наблюдалась в группе женщин, больных активным туберкулезом легких. Удовлетворительное состояние новорожденных было отмечено только в 50,8% случаев, средней степени тяжести – в 27,1%, тяжелое – в 6,7%, при этом в 2-х случаях наблюдалось мертворождение. В 11 случаях были проведены индуцированные роды у больных туберкулезом по медицинским показаниям. Средняя масса новорожденного у беременных с активным туберкулезом составила 2655,8±128,3 граммов (t=4,8; p=0,000), рост 47,4±0,8 сантиметров (t=4,6; p=0,000). Церебральная ишемия 1-й степени диагностирована у 21 (35,6%) нвоврожденного, 2-й- степени у 15 (25,4%), 3-й степени - у 5 (8,5%). Задержка развития плода 1-й степени выявлена у 15 (25,4%) пациенток, 2-й степени - у 5 (8,5%), в 26 (44,1%) случаях данной патологии не было.
Заключение. Таким образом, проведенный анализ показал, что активный туберкулез органов дыхания оказывает значительное негативное влияние на течение беременности, родов и раннего послеродового периода. У беременных с активным туберкулезом чаще, чем у здоровых женщин, возникали осложнения во всех триместрах беременности, от рвоты беременных, легкой или умеренной, угрозы прерывания беременности и преждевременных родов, до сочетания преэклампсии [нефропатии] средней степени тяжести с плацентарной недостаточностью.
У пациенток с активным туберкулезом в родах развивалась гипоксия плода, отмечены случаи антенатальной гибели плода, кровотечения в раннем послеродовом периоде. При дальнейшем наблюдении у каждой пятой родильницы с активным туберкулезом возникала гематометра, у каждой седьмой - субинволюция матки, а в некоторых случаях развитие серьезных осложнений требовало ампутации матки. Новорожденные от матерей с активным туберкулезом отличались маловесностью, более тяжелым общим состоянием и наличием патологии (церебральной ишемии, задержки развития плода).
Таким образом, если число случаев сочетания туберкулеза и беременности не будет снижаться, это, несомненно, скажется на здоровье, как женщин, так и новорожденных. Необходимо признать, что беременность на фоне туберкулеза противопоказана, а это требует проведения мероприятий по контрацепции у данной группы пациенток. Однако при возникновении беременности, обращение к врачам акушерам-гинекологам и фтизиатрам, должно быть ранним, во избежание тяжелых осложнений, а также материнской и перинатальной смертности.
Настораживает факт, что практически половина беременностей у женщин с активным туберкулезом не были желанными, угроза развития осложнений беременности, родов, неблагоприятного перинатального исхода у данной категории пациенток должна определять тактику гинеколога и фтизиатра в каждом подобном случае.