В настоящее время все актуальнее становится проблема инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Эта проблема постепенно переходит из разряда медицинских в категорию актуальных социально значимых проблем. В мире ежегодно около 250 млн. чел. заболевают ИППП и более 1 млрд. человек являются инфицированными. Огромное влияние ИППП оказывают на течение беременности, а также на перинатальные исходы. За последние годы отмечается значительный рост хламедийной инфекции, которая увеличивает процент неблагоприятных исходов для плода и новорожденного [1].
К наиболее часто встречающимся ИППП при беременности относятся бактериальный вагиноз, герпес I и II типа, хламидиоз. Заболеваемость гонореей, трихомониазом, сифилисом встречаются несколько реже. Риск ВУИ, а впоследствии частота возникновения перинатальных инфекционных осложнений, связанных с ИППП зависит от их распространенности и частоты передачи. Высокий риск перинатального инфицирования приходится на хламидиоз (20-40%), герпес (5-50%) и сифилис (около 50 %) [2].
В зависимости от разновидности ИППП перинатальное заражение может происходить в разные сроки. Так возбудитель сифилиса способен проникать трансплацентарно, соответственно заражение плода происходит антенатально. Интранатально плод можно легко инфицировать гонореей, хламидиозом, герпесом II типа в момент родового акта через естественные родовые пути. Заражение ВИЧ-инфекцией может происходить в любые перинатальные сроки: в антенатальный период, т.к. ВИЧ проникает трансплацентарно, в интранатальный период – вертикальный путь передачи ВИЧ от матери к плоду и в постнатальный период при грудном вскармливании. Особо опасным является заражение ИППП в ранних сроках беременности, т.к. это сопровождается высоким процентом самопроизвольных выкидышей на фоне возникновения врожденных пороков развития плода.
Хламидиоз является одним из самых распространенных венерических заболеваний. При беременности частота заболеваемости хламидиозом достигает 40%, а в сочетании с другими хроническими воспалительными органами малого таза – до 70% [3]. Хламидийная инфекция во время беременности приводит к таким осложнениям как угроза прерывания или спонтанное прерывание беременности, преждевременные роды, дородовое излитие околоплодных вод, преждевременная отслойка плаценты, многоводие, низкий вес младенца при рождении, мертворождение. Для новорожденных заражение хламидиозом опасно развитием хламидийной инфекции глаз и хламидийной инфекции легких. Исследования, проведенные в США, доказывают, что инфицирование Chlamydia trachomatis при беременности в 2,5 раза повышает риск преждевременных родов и в 4 раза чаще приводит к синдрому задержки развития плода [4]. Плод может быть заражен хламидиями как антенатально, так и интранатально путем заглатывания околоплодных вод. По данным различных авторов частота заражения плода антенатально достигает 60-70%, даже если у матери заболевание протекает без клинических проявлений, а интранатально поражаются 6-7% новорожденных [5-6]. Частота перинатальной смертности при инфицировании хламидиями составляет 15,5%, при этом 50% всех перинатальных потерь приходится на долю новорожденных, зараженных хламидиозом и погибших в неонатальном периоде [7].
Трихомониаз – распространенное венерическое заболевание, связанное с микроорганизмом, относящимся к простейшим одноклеточным - влагалищной трихомонадой. Помимо самостоятельного негативного воздействия трихомонады могут являться хранителями других внутриклеточных инфекций – хламидий, уреаплазмы. Около 180 млн. женщин в мире по данным ВОЗ инфицированы Trichomonas vaginalis. По данным некоторых исследований инфицирование трихомониазом во время беременности сопровождается преждевременным разрывом плодных оболочек, преждевременными родами, рождением детей с гипотрофией [4].
Папилломавирусная инфекция (ПВИ) довольно часто распространена у женщин репродуктивного возраста. Во время беременности происходит рецидив папиллом, часто они увеличиваются в размерах, что в особо тяжелых случаях является противопоказанием для естественных родов, повышая процент кесарево сечения. У новорожденных, инфицированных ПВИ, развивается такое тяжелое осложнение как ювенильный папилломатоз гортани, требующий оперативного лечения.
Весьма тяжелые перинатальные осложнения вызывает наличие у беременной сифилиса. Опасность и тяжесть последствий этой инфекции заключается в том, что ее возбудитель способен проникать через плацентарный барьер. Это часто приводит к рождению детей с врожденным сифилисом. Если врожденный сифилис своевременно не диагностирован и не начато лечение, то у ребенка развиваются множественные полиорганные нарушения. В процесс вовлекаются мозг, сердце, глаза, уши, зубы, кости. Также инфицирование плода бледной трепонемой во время беременности может привести к преждевременным родам, мертворождению, а в некоторых случаях к смерти новорожденных в раннем неонатальном периоде.
Цель исследования. Провести мониторинг, выявить и проанализировать структуру заболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП) и гинекологических заболеваний у беременных с туберкулезом (tbc). Установить количество и сочетания ЗППП в зависимости от локализации туберкулезного процесса.
Материалы и методы. При выполнении настоящего исследования использованы истории родов женщин с заболеванием tbc различной локализации за период 2006-2013 гг. на базе специализированного межрайонного родильного дома №4 г. Красноярска. Всего за этот период в роддоме №4 находилось 210 беременных с tbc и с различными исходами родов (летальных исходов в родах у беременных с tbc за исследуемый период не было). Для сравнения частоты заболеваний, передаваемых половым путем, сформирована контрольная группа из 210 беременных без tbc путем составления малой выборки. Контрольная группа формировалась среди беременных того же возраста, рожавших в том же родильном доме, в том же временном периоде.
В результате анализа историй родов разработана информационная система для автоматической обработки первичных данных о наличии и распределении заболеваний, передаваемых половым путем, среди беременных с tbc. В исследуемой группе беременных с tbc фактов наличия TORCH-инфекций не установлено, поэтому инфекции, входящие в эту группу, не рассматривались. Для установления стохастической зависимости между качественными и количественными показателями заболеваний, передаваемых половым путем, у беременных и наличием/отсутствием tbc инфекции, использован коэффициент ассоциации и критерий согласия Пирсона.
Результаты исследования. На первом этапе исследований в ходе предварительной обработки историй родов у беременных с tbc было отмечено наличие как одного, так и нескольких заболеваний, передаваемых половым путем, одновременно у одной беременной. В исследуемой группе выявлены следующие инфекционные заболевания, передаваемые половым путем: трихомониаз, гонорея, хламидиоз, сифилис, ВИЧ, вирус папилломы человека, кондиломатоз.
Согласно программе исследований необходимо установить связь между наличием/отсутствием tbc, количеством и сочетаниями инфекционных заболеваний, передаваемых половым путем. Общее количество беременных с ЗППП составляет 42 и 21 пациент соответственно в исследуемой и контрольной группе. Соответственно удельный вес зараженных пациентов составляет 30,9 и 12,8% общей численности соответственно в исследуемой и контрольной группе.
Анализ результатов медицинского мониторинга, представленных в табл. 1, говорит о том, что беременные с туберкулезом в 2,33 раза чаще болеют трихомониазом, чем беременные в контрольной группе. Такие тяжелые в плане перинатальных осложнений болезни как гонорея, сифилис и хламидиоз встречаются чаще в 2, 10,5 и 2,1 раза у беременных в исследуемой группе, чем в контрольной.
Таблица 1. Общее количество заболеваний, передаваемых половым путем, у беременных в исследуемой и контрольной группе
Наличие ВИЧ-инфекции наблюдается исключительно в исследуемой группе. Кондиломатозом болеют в исследуемой группе чаще в 2 раза, чем в контрольной, а частота встречаемости такого заболевания как папилломавирусная инфекция имеет примерно равное распределение в обеих группах. Определение инфекционного коэффициента (отношение общего количества ЗППП к числу беременных, у которых имеются эти патологии) показывает то, что его уровни составляют 1,55 и 1,14 соответственно для исследуемой и контрольной группы. В ходе мониторинга также установлено то, что в контрольной группе у 3 пациентов имеется одновременно два ЗППП, и у 18 чел. имеется одно ЗППП.
Предполагаемая связь между имеющимися ЗППП у беременных и наличием/отсутствием заболевания туберкулезом установлена путем определения коэффициента ассоциации, критерия согласия Пирсона. Показатели связи рассчитывались по таблице «четырех полей», исходя из следующих положений: количество беременных с туберкулезом и наличием одного или нескольких ЗППП (а) 42 чел., количество беременных без туберкулеза, но с наличием ЗППП (в) 21 чел., количество беременных с туберкулезом и с отсутствием ЗППП (с) 168 чел., количество беременных без туберкулеза и с отсутствием ЗППП (d) 189 чел.
Уровень значимости α для медицинских расчетов принимаем равным 0,05. Рассчитав коэффициент Пирсона для этих показателей, получим его значение, равное 7,42. Поскольку рассчитанное нами χ2ФАКТ > χ2ТАБЛ (7,42 > 3,84), то выдвинутая нулевая гипотеза о случайном распределении отвергается, т.е. распределение не случайно, значит между наличием/отсутствием у беременных заболевания tbc и наличием одновременно одного/нескольких ЗППП существует прямая стохастическая связь.
Вполне естественно возник вопрос – в каких сочетаниях, и в каком количестве встречаются ЗППП в исследуемой группе. Ответом на эти вопросы явились результаты исследований, в ходе которых выявлена структура исследуемой группы беременных с tbc и с наличием одного/нескольких ЗППП одновременно (табл. 2-3).
Таблица 2. Структура исследуемой группы беременных с наличием одного заболевания, передаваемого половым путем
В исследуемой группе одно ЗППП имеет 24 чел. Наиболее часто беременные с tbc болеют сифилисом (21). Трихомониаз, гонорея, хламидиоз, ВИЧ, кондиломатоз встречается относительно редко на уровне 2-4 случаев. Вирус папилломы человека, как самостоятельное ЗППП в этой группе не выявлен. У беременных с tbc и с двумя ЗППП на первом месте находится сочетание «хламидиоз, сифилис» (41,7%), на втором месте стоит сочетание «трихомониаз, сифилис» (33,3%), третье и четвертое место по встречаемости занимают «кондиломатоз, сифилис» (16,7%) и «хламидиоз, кондиломатоз» (8,3%).
Таблица 3. Структура исследуемой группы беременных с наличием двух-трех заболеваний, передаваемых половым путем
В этой же группе также имеет место наличие у шести беременных с туберкулезом трех ЗППП одновременно. По частоте встречаемости сочетаний из трех ЗППП поровну разделяют «трихомониаз, хламидиоз, ВПЧ» и «хламидиоз, трихомониаз, кондиломатоз» (каждое по 50,0%).
Отдельной строкой отметим имеющиеся факты внутриутробного инфицирования (ВУИ) новорожденных в количестве 7 чел в исследуемой группе. Факты ВУИ имеют место у беременных с заболеванием tbc и наличием следующих сочетаний ЗППП: хламидиоз, сифилис – 4 чел.; сифилис, кондиломатоз – 2 чел.; хламидиоз, сифилис – 1 чел.
Исходные данные для выявления связи между локализацией туберкулезной инфекции и наличием одного/нескольких ЗППП представлены в таблице 4.
Анализ результатов, представленных в табл. 4, в плане установления локализации туберкулезной инфекции и наличия/сочетания у беременных нескольких ЗППП говорит о существовании следующих закономерностей. Весьма значимым обстоятельством, на наш взгляд, в установленной структуре является то, что в ее формировании участвуют в основном беременные с инфильтративным tbc на уровне 57,1%. Сектор беременных с диссеминированным tbc и туберкуломой легких в структуре осложнений занимает 16,7 и 11,9% соответственно. Доля беременных с кавернозным tbc и tbc других локализаций составляет 9,5 и 4,8% соответственно.
Таблица 4. Распределение количества ЗППП в исследуемой группе согласно локализациям tbc
Наличие туберкулезной инфекции у беременных в исследуемой группе, как правило, напрямую влияет на частоту гинекологических заболеваний. Поэтому необходимо было выявить общее количество, а также частоту гинекологических заболеваний. Кроме того, необходимо было сравнить картину в исследуемой группе с состоянием в контрольной группе. В исследуемой группе общее количество беременных с гинекологическими заболеваниями составляет 171 чел. из них одно заболевание имеет место у 126 чел., два и три заболевания имеют 31 и 14 чел. соответственно. В контрольной группе общее количество беременных с гинекологическими заболеваниями составляет 100 чел., из них одно заболевание имеют 59 чел., два и три заболевания имеют 35 и 6 чел. соответственно. Сравнительные показатели представлены в табл. 5.
Таблица 5. Общее количество и виды гинекологических заболеваний у беременных в исследуемой и контрольной группах
Такими болезнями, как вагинит и хронический аднексит в исследуемой группе болеют чаще соответственно в 2,66 и 1,76 раза, чем в контрольной группе. Наличие таких болезней как киста яичника и миома матки наблюдается примерно в равных количествах. Эндометриоз встречается в 5,5 раз чаще у беременных в контрольной группе, чем в исследуемой. Хронический эндометрит распространен в исследуемой группе, в которой беременные чаще в 7 раз болеют им в отличие от контрольной группы. Эрозия шейки матки встречается чаще в 1,92 раза у беременных с tbc, чем в контрольной группе. Нарушения менструального цикла наблюдаются у беременных в контрольной группе в 2,8 раза чаще, чем у беременных в исследуемой группе.
На первый взгляд, данные табл. 5 говорят о том, что между имеющимися гинекологическими заболеваниями у беременных и наличием/отсутствием заболевания туберкулезом существует стохастическая зависимость.
Предполагаемая зависимость в исследованиях установлена путем определения коэффициента ассоциации и критерия согласия Пирсона. Показатели связи рассчитывались по таблице «четырех полей», исходя из следующих положений: количество беременных с туберкулезом и наличием одного или нескольких гинекологических заболеваний (а) 171 чел., количество беременных без туберкулеза, но с наличием гинекологических заболеваний (в) 100 чел., количество беременных с туберкулезом, но с отсутствием гинекологических заболеваний (с) 39 чел., количество беременных без туберкулеза и с отсутствием гинекологических заболеваний (d) 110 чел. Уровень значимости α для медицинских расчетов принимаем равным 0,05. Рассчитав коэффициент Пирсона (χ2ФАКТ) для этих показателей, получим его значение, равное 51,2. Поскольку рассчитанное нами χ2ФАКТ > χ2ТАБЛ (51,2 > 3,84), то выдвинутая нулевая гипотеза о случайном распределении отвергается, т.е. распределение не случайно, значит между наличием/отсутствием у беременных заболевания tbc и наличием одновременно одного/нескольких гинекологических заболеваний существует прямая стохастическая связь. Для установленных значений таблицы коэффициент ассоциации равен 0,66, и поскольку установленный КАС > 0,5, то связь между наличием заболевания туберкулезом и гинекологическими заболеваниями у беременных считается значительной и подтвержденной.
Заключение. Результаты исследований, в ходе которых установлена структура и количество ЗППП у беременных с tbc различной локализации в Красноярском крае, говорят о том, что на первом месте находится подгруппа беременных с инфильтративным tbc (57,1%), на втором, третьем, четвертом и пятом местах находятся подгруппы с диссиминированным tbc (19,7%), туберкуломой легких (11,9%), кавернозным tbc (9,5%) и с другими локализациями tbc (4,8%) соответственно. Сегодня в медицине постоянно совершенствуются методы диагностики, а также появляются новые препараты, но весь спектр ИППП продолжает оставаться актуальной медицинской проблемой как в целом в акушерстве, так и в перинатологии в частности. Повышение информированности практических врачей в грамотном решении этих вопросов, практическая реализация и использование современных стратегий обследования женщин как на этапе планирования, так и в период беременности, полноценное и своевременное их лечение, на наш взгляд, позволит значительно снизить частоту и тяжесть инфекционной патологии, и перинатальные осложнения у новорожденных.