На протяжении последних лет немало работ проводится по изучению изменений, происходящих в сердечно-сосудистой системе у беременных группы высокого риска. Наибольший интерес представляют беременные с преэклампсией (ПЭ), артериальной гипертензией, индуцированной беременностью (ГИБ), хронической артериальной гипертензией (ХАГ), так как у них чаще развиваются осложнения беременности для матери и плода [1, 10, 15, 17]. Частота встречаемости гипертензивных расстройств при беременности составляет 6-17% [17], ПЭ - 2-8% [13]. По данным ВОЗ с артериальной гипертензией (АГ) при беременности связано 20-33% материнской смертности [2]. Для предупреждения осложнений беременности необходимы ранняя диагностика риска их развития и начальных проявлений.
Опубликованы сообщения о высокой прогностической ценности исследования центральной гемодинамики (ЦГД) при беременности [3, 4, 6, 9, 11]. Однако данные исследования требуют высокой квалификации специалистов, медицинской аппаратуры высокого уровня, поэтому не могут широко применяться в амбулаторной практике. Представляется многообещающей возможность использования результатов исследования периферического кровотока – эндотелий-зависимой вазодилятации (ЭЗВД) [16, 18] и мониторинга температуры кончиков пальцев [8, 14]. Подобные методы с успехом применяются в кардиологии. При беременности опубликованы исследования только с ЭЗВД, результаты крайне противоречивы [16]. Данных об изучении мониторинга температуры кончиков пальцев в акушерстве нет. Поскольку тесты оценки периферического кровотока более доступны, неинвазивны, просты в исполнении, обследовать можно большое количество беременных, поэтому они могли бы быть использованы с целью прогноза исходов беременности.
Цели исследования – определить особенности ЦГД и периферического кровообращения у женщин с АГ в конце II и в III триместрах и оценить их прогностическое значение в отношении состояния новорожденного.
Материалы и методы. Проведено комплексное обследование 133 беременных женщин в конце II и в III триместрах. В контрольную группу вошло 23 женщины с физиологическим течением беременности, роды которых закончились рождением живых доношенных детей нормальной массы с оценкой по шкале Апгар 8-10 баллов. Основную группу составили 110 беременных с АГ: 52 - с ГИБ, обследованные в сроке с 28 по 39 неделю, 36 - с ХАГ, обследованные в сроке с 27 по 39 неделю, и 22 - с ПЭ, обследованные с 25 по 38 неделю. Беременные данных групп были сопоставимы по возрасту. Классификация АГ во время беременности производилась согласно рекомендациям Национального института здоровья США [15]. Диагноз внутриутробной задержки роста плода (ВЗРП) выставлялся при массе плода менее 10-го перцентиля с учетом гестационного возраста для г. Ярославля [5].
В комплекс обследования беременных входили общее клиническое и лабораторное обследование, исследование ЦГД матери методом импульсно-волновой допплер-эхокардиографии на аппарате Toshiba Xario, модель SSA-660A (Япония) согласно принятой методике [7] с расчетами следующих показателей ЦГД: ударный объем (УО), частота сердечных сокращений (ЧСС), минутный объем (МО), сердечный индекс (СИ), общее периферическое сопротивление (ОПСС). Также проводилось исследование периферического кровотока: макрососудистая реактивность оценивали с помощью определения ЭЗВД в плечевой артерии по Celermajer D. [12], микрососудистую реактивность – с помощью мониторинга температуры кончиков пальцев кисти по Ahmadi N. в 2008 г. [8, 14].
При исследовании макрососудистой реактивности фиксировались исходный диаметр плечевой артерии (Д исх), диаметр плечевой артерии через 60 с ( Д ч/з 60 с), и рассчитывались показатели ЭЗВД в процентах (ЭЗВД %) и ЭЗВД миллиметрах (ЭЗВД мм). При исследовании микрососудистой реактивности фиксировались: исходная температура (Т исх), минимальная температура (Т min), максимальная температура (Т max) и время максимального подъема температуры (время max Т). Далее производился расчет следующих показателей: постокклюзионная температура восстановления (ТВ=Т max - T исх), температура падения (ТП=Т исх - Т min) и размах температуры (РТ=Т max - T min). Критериями нормы гемодинамических, температурных показателей и значений ЭЗВД служили собственные данные при физиологически протекающей беременности с нормальным исходом родов в пределах 5 и 95 перцентиля.
У новорожденных проводились следующие исследования: клинический анализ крови, содержание глюкозы в периферической крови в 1-е сутки жизни. Состояние новорожденных оценивали по шкале Апгар на 1-ой и 5-ой минуте жизни. За патологические данные принята оценка по шкале Апгар на 5-ой минуте жизни менее 7 баллов. Течение раннего неонатального периода оценивалось по шкале заболеваемости новорожденных (ШЗН) в баллах, патологической считалась оценка по ШЗН менее 7 баллов.
Статистическая обработка материала проводилась с использованием пакета Statistica for Windows v.10.0. Использовались непараметрические методы: медиана и квартильный интервал, U-критерий Манна-Уитни, ранговая корреляция Спирмена. С помощью программы MedCalc был проведен ROC-анализ с построением ROC-кривых и подсчетом площади под кривыми (AUC - area under the curve), в том числе рассчитывались: чувствительность (Ч), специфичность (СП), прогностическая ценность положительного результата (ПЦ+), прогностическая ценность отрицательного результата (ПЦ-).
Результаты. В табл. 1 представлены результаты исследования ЦГД матери при АГ. Во всех подгруппах основной группы в сравнении с группой контроля выявлены очевидные достоверные различия по систолическому (АДС), диастолическому (АДД) и среднему артериальному давлению (САД).
Таблица 1. Показатели центральной гемодинамики матери в основной и контрольной группах в конце II и III триместрах, Me (25-75)
Примечания: здесь и далее * - разница с контролем (р<0,05); ** - различия с ПЭ (р<0,05).
У женщин с ПЭ в сравнении с группой практически здоровых беременных женщин были выявлены достоверные различия по 2-м гемодинамическим показателям: достоверно более низкие показатели МО и достоверно более высокие показатели ОПСС, тогда как в подгруппе с ГИБ только по одному показателю - достоверно более высокие показатели ОПСС. В подгруппе с ХАГ различия с группой контроля по этим параметрам отсутствовали. По величине УО в группах с ПЭ, ГИБ и ХАГ статистически значимых различий с группой контроля выявлено не было. Это можно объяснить особенностями распределения женщин по типам гемодинамики внутри подгрупп. По ЧСС матери также достоверных различий во всех подгруппах основной группы не было, однако при ХАГ ЧСС была достоверно выше, чем при ПЭ.
Все вышеизложенные изменения свидетельствуют о наличии гиповолемии при ПЭ, следствием чего является развитие тотального вазоспазма, который разнообразно проявляется клинически, в частности в виде протеинурии вследствие ишемии почек.
При ХАГ показатели ЦГД достоверно не отличаются от нормальных, что свидетельствует о достаточном объеме циркулирующей крови (ОЦК) и адекватном кровоснабжении жизненно важных органов, следствием чего является чаще благоприятное завершение беременности.
Исследуемые нозологические единицы неравномерно разделяются по вариантам ЦГД, т.е. подгруппы являются смешанными.
Подгруппы ГИБ и ХАГ схожи между собой преобладанием нормального сердечного выброса – 75% и 77,7% , в то же время в группе ГИБ практически в равной степени присутствуют гипо- и гиперкинез (13,5% и 11,5% соответственно), а у ХАГ гипокинез встречается еще реже – 5,5%.
Подгруппа ПЭ отличается относительным преобладанием гипокинеза – 31,8%, хотя основную долю занимает эукинез (59%). При ПЭ выявлены редкие случаи гиперкинеза – 9,1%, что можно объяснить наличием беременных с экстрагенитальной патологией.
Таким образом, присутствие гиперкинетического варианта гемодинамики практически полностью исключает ПЭ. При этом подгруппа ГИБ является смешанной, в ней присутствуют различные варианты гемодинамики, что объясняется наличием беременных с экстрагенитальной патологией.
Не было выявлено взаимосвязей показателей ЦГД в пределах нормальных значений с показателями состояния новорожденного.
В отношении состояния новорожденного в группе ГИБ выявлены корреляции только со значениями артериального давления (АД). Так, установлены отрицательные корреляции САД с оценкой по Апгар на 1-й и 5-й минутах (r=-0,29, р<0,04 и r=-0,33, р<0,02), также с гликемией ребенка в 1-е сутки (r=-0,46, р<0,02), со сроком родов (r= -0,34, р<0,01), положительные - с частотой заболеваемости новорожденного ( r=0,44, р<0,001) и переводом на 2-й этап (r=0,43, р<0,002). Таким образом, высокие цифры АД, особенно САД, отражают состояние ОЦК, в данном случае гиповолемию, следствием чего будет нарушение кровотока в маточно-плацентарном комплексе (МПК) и фетоплацентарном комплексе (ФПК), что будет проявляться ухудшением состояния новорожденного, способствовать более раннему родоразрешению. Все вышеизложенное свидетельствует об умеренном нарушении адаптации сердечнососудистой системы (ССС) к беременности у женщин с ГИБ, повышении АД вследствие развития относительной гиповолемии, что приводит к нарушению гемодинамики у плода, изменению метаболизма и выражается в ухудшении его состояния.
В отношении состояния новорожденного в группе с ХАГ, аналогично группе с ГИБ, выявлены корреляции только со значениями АД. Установлены умеренные отрицательные корреляции показателей оценки по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах с АДС (r=-0,38, р<0,02 и r=-0,33, р<0,04), с АДД (r=-0,43, р<0,008 и r=-0,47, р<0,003), с САД (r=-0,44, р<0,006 и r=-0,46, р<0,004), а также значений ШЗН с АДД (r=-0,37, р<0,02), с САД (r=-0,39, р<0,02). Таким образом, при повышении АД в некоторых случаях вследствие более выраженного вазоспазма кровоснабжение плодного яйца будет нарушено, что, естественно, отразиться на состоянии новорожденного.
В группе ПЭ в отношении состояния новорожденного выявлены множественные умеренные положительные корреляции ЧСС матери с МО (r=0,53, р<0,01), со сроком родоразрешения (r=0,49, р<0,02), массой ребенка при рождении (r=0,61, р<0,004), ростом ребенка (r=0,64, р<0,002), оценкой по шкале Апгар на 5-й минуте (r=0,47, р<0,04), со значениями ШЗН (r=0,55, р<0,009), а также умеренные отрицательные корреляции с частотой заболеваемости (ШЗН<7 б) новорожденного (r=-0,48, р<0,03), переводом на 2-й этап (r=-0,63, р<0,002), с показателями Hb новорожденного (r=-0,47, р<0,04). Изменения ЧСС как компонента ЦГД при гиповолемии носят компенсаторный характер, соответственно, с увеличением ЧСС увеличивается сердечный выброс для адекватного кровоснабжения систем органов, в том числе беременной матки, что влияет на состояние новорожденного. Установлены естественные умеренные положительные корреляции массы новорожденных с показателями МО и СИ (r=0,49, р<0,03 и r=0,51, р<0,02), а также определены умеренные отрицательные связи между показателями МО и частотой заболеваемости новорожденного (r=-0,43, р<0,05), МО и переводом на 2-й этап (r=-0,47, р<0,03), умеренные положительные между ОПСС и гликемией ребенка в 1-е сутки жизни (r=0,49, р<0,04). Чем меньше ОЦК, тем хуже протекают обменные процессы в системе мать-плацента-плод, тем более явно эти изменения отражаются на состоянии плода. Таким образом, показатели ЦГД отражают состояние ОЦК и являются индикаторами возможных исходов для плода.
Таблица 2. Показатели микрососудистой реактивности в основной и контрольной группах в конце II и III триместрах, Me (25-75)
В табл. 2 представлены показатели микрососудистой реактивности в основной и контрольной группах. При мониторинге температуры кончиков пальцев достоверных различий по Т исх и Т max между группами выявлено не было. Однако в подгруппе ПЭ значения ТВ были достоверно ниже (на 83,3%), чем при неосложненной беременности, в то время как в группах с ГИБ и ХАГ различия с группой контроля по этому параметру отсутствовали. Тем не менее, при ГИБ показатель ТВ был на 42% ниже, чем в норме. По величине ТР группы были сопоставимы. В то же время в группе ХАГ значения ТП были достоверно ниже, чем в контрольной группе, что отражает различную перфузию периферии при указанных формах гипертензии.
Учитывая, что ТВ характеризует заполняемость капилляров после искусственно вызванной ишемии, вполне объяснимы будут низкие значения данного показателя при ПЭ, поскольку она чаще развивается на фоне гиповолемии. ГИБ является гемодинамически смешанной группой, и значения ТВ занимают промежуточное положение между нормой и патологией. Что касается показателя ТП, то он отражает остаточный объем крови в капиллярах. Так, при ПЭ на фоне гиповолемии наполняемость сосудов низкая – низкий остаточный объем, а в подгруппе с ХАГ при наличии гиперкинеза интенсивность кровотока выше, что подтверждается более высокими Т исх и Т max, следовательно, остаточный объем крови выше.
Вышесказанное свидетельствует о том, что при ПЭ имеет место значительное нарушение микрососудистой реактивности в виде вазокострикции, а также слабой заполняемости сосудов на фоне гиповолемии, при ГИБ – вазоспазм менее выражен. У беременных с ХАГ возможно сосудистая сеть представлена обширнее ввиду отсутствия гиповолемии и более частым развитием гиперкинеза, поскольку при достаточно адекватных значениях ТВ показатель ТП достоверно ниже, чем в группе контроля.
При физиологически протекающей беременности корреляций показателей микрососудистой реактивности с показателями состояния новорожденного не было выявлено.
При ГИБ выявлены слабые отрицательные корреляции величины ТП с оценкой по Апгар на 1 и 5 мин (r=-0,28, р˂0,04 и r=-0,31, р˂0,02). ТП при нормоволемии больше определяется объемом: снижение ОЦК приводит к увеличению ТП и снижению оценки новорожденного по Апгар. Так ТП характеризует степень гиповолемии.
При ХАГ выявлена умеренная положительная корреляция значения Т min с величиной убыли массы тела ребенка в % (r=0,47, р˂0,004). Чем больше ОЦК, тем больше Т min, тем больше масса новорожденного, тем больше, соответственно, убыль массы тела ребенка в %.
При ПЭ выявлены множественные умеренные положительные корреляции величины ТР со сроком родов, массой, ростом новорожденных и ШЗН (r=0,53, р˂0,01; r=0,47, р˂0,04; r=0,48, р˂0,03 и r=0,53, р˂0,01). А также умеренные отрицательные корреляции время max Т со сроком родов, массой, ростом новорожденных (r=-0,50, р˂0,02; r=-0,57, р˂0,008; r=-0,46, р˂0,04), оценкой по Апгар на 1 и 5 минутах и ШЗН (r=-0,58, р˂0,006; r=-0,46, р˂0,04 и r=-0,59, р˂0,005). Надо отметить, что в данной подгруппе показатель Т max меняется мало и его значения приближены к Т исх. Изменения в основном касаются Т min, и зависят они от ОЦК. Так, в условиях гиповолемии при ПЭ Т min снижается невыраженно, вследствие чего не будет наблюдаться рост ТР, что будет указывать на недостаточную интенсивность кровотока, ухудшение заполняемости капилляров, и будет сопровождаться увеличением времени Т max, и, соответственно, ухудшением состояния новорожденного.
В табл. 3 представлены показатели макрососудистой реактивности при неосложненной беременности и различных нозологиях. Как видно из представленных в данных, достоверных различий между группами по Д исх и по Д ч/з 60 с не было. Обращает на себя внимание, что при ПЭ в сравнении с группой контроля значения ЭЗВД, как в %, так и в мм, были достоверно ниже, в то время как при ГИБ и ХАГ они были сопоставимы с нормой. Это свидетельствует о том, что снижение сердечного выброса, развитие гиповолемии в группе ПЭ сопровождается нарушением макрососудистой реактивности, выражающееся в периферическом вазоспазме.
Таблица 3. Показатели макрососудистой реактивности при неосложненной беременности и различных нозологиях
Было проведено исследование взаимосвязей показателей макрососудистой реактивности и состояния новорожденного. При физиологически протекающей беременности выявлена лишь умеренная обратная корреляция ЭЗВД в % с содержанием Hb в крови у новорожденного (r=-0,50, p˂0,02). Таким образом, повышение ОЦК матери приводит к повышению ЭЗВД, закономерному повышению ОЦК плода, вследствие чего происходит снижение концентрации Hb в крови у плода.
В группе ГИБ взаимосвязи несколько противоречивы. Так, Д исх и Д ч/з 60 с умеренно положительно коррелировали с весом новорожденных (r=0,35, p˂0,03 и r=0,40, p˂0,01). Увеличение ОЦК матери сопровождается улучшением МПК, что приводит к рождению детей с более высоким весом при рождении. А оценка новорожденного по ШЗН умеренно отрицательно коррелировала с ЭЗВД в % (r=-0,40, p˂0,01) и ЭЗВД в мм (r=-0,37, p˂0,01). Концентрация Hb у детей умеренно положительно коррелировала с Д ч/з 60 с (r=0,36, p˂0,04). Таким образом, в группе с ГИБ получились достаточно противоречивые зависимости: увеличение Д исх и Д ч/з 60 с сопровождалось рождением детей с большей массой тела, а снижение ЭЗВД в то же время приводило к повышению оценки новорожденных по ШЗН.
При ХАГ взаимосвязей между показателями состояния новорожденного и макрососудистой реактивности не было.
В группе с ПЭ установлены умеренные положительные корреляции Д ч/з 60 с со сроком родов и со ШЗН (r=0,56, p˂0,04 и r=0,58, p˂0,03). Из этого следует, что при ПЭ через снижение ОЦК происходит уменьшение Д ч/з 60 с, что ассоциировано с более ранним сроком родоразрешения и более низкой оценкой новорожденного по ШЗН.
Срок беременности на момент родов у женщин контрольной группы составил 39 (39-40) недель, у женщин всех основных подгрупп имеется достоверная разница с контролем (р<0,05): ПЭ – 35 (32-37), ГИБ – 38 (37-39), ХАГ - 39 (38-39) недель. Масса новорожденных детей контрольной группы составила 3450 (3160-3660) г, в подгруппах с ПЭ и ГИБ достоверная разница с контролем (р<0,05): 2200 (1500-2610) г и 3095 (2700-3485) г соответственно; тогда как в подгруппе с ХАГ различия с группой контроля отсутствовали - 3440 (3135-3710) г. Оценка новорожденных по ШЗН была достоверно более низкая в группах беременных с ПЭ и ГИБ в сравнении с группой с физиологически протекающей беременностью: 7 (5-8) и 8,5 (8-9) баллов против 9 (9-9) баллов соответственно (р<0,05), в то время как в подгруппе с ХАГ различия с контролем по ШЗН отсутствовали - 9 (8-9) баллов. На основании вышеизложенных данных о состоянии новорожденных очевидно, что в подгруппах, где чаще встречается гиповолемия, раньше сроки родоразрешения, меньше росто-весовые показатели, а также более низкая оценка новорожденного по Апгар и ШЗН.
Родоразрешение оперативным путем при ПЭ произошло у 11(50%) беременных, при ГИБ – у 7 (13,5%), при ХАГ – у 6 (16,7%). Причем в группе ПЭ все оперативные роды были преждевременными (по поводу дистресса плода - 4, тяжелой ПЭ – 6, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты – 1). При ГИБ показаниями к оперативным родам явились: аномалии родовой деятельности – 5, клинически узкий таз – 1, дистресс плода – 1. В группе ХАГ оперативные роды были: в 3-х случаях по поводу клинически узкого таза, в 2-х – анамнеза кесарева сечения, в 1-м – аномалии родовой деятельности. Преждевременные роды (ПР) при ПЭ произошли у 13 (59%) беременных, при ГИБ – у 5 (9,6%), из них 1 оперативные по поводу дистресса плода, при ХАГ – ПР не было. В подгруппе ПЭ возникло наибольшее количество показаний к оперативным родам, более 50% родов были преждевременными, и показаниями к ним явились критические состояния как со стороны матери, так и плода, возникшие в результате гиповолемии, тотального вазоспазма. Группа ГИБ смешанная, в 90,4% случаев роды были срочными, однако 66% из них индуцированные. При ХАГ срочные роды произошли в 100% случаев, тем не менее в 61% они были индуцированные.
Таблица 4. Показатели состояния новорожденного
Данные, представленные в табл. 4 иллюстрируют, что наибольшее количество осложнений раннего неонатального периода наблюдаются у женщин с ПЭ, поэтому в этой подгруппе была проведена оценка прогностической возможности показателей ЦГД и периферического кровотока в отношении исходов для новорожденного.
Таблица 5. Диагностическая значимость показателей центрального и периферического кровообращения в прогнозе состояния новорожденного в подгруппе с преэклампсией
Из приведенных в табл. 5 данных очевидно, что в отношении заболеваемости новорожденного хорошей прогностической ценностью обладает МО, значения ТР и ЭЗВД%, поскольку обладают достаточно высокими значениями Ч, СП, ПЦ(+) и AUC. Остальные рассмотренные показатели имеют высокие значения ПЦ(-), поэтому могут использоваться для выделения групп риска – нормальные их значения будут исключать заболеваемость новорожденного. В отношении перевода на 2-й этап лечения наибольшей прогностической ценностью обладали МО, ТП и ЭЗВД%, другие же показатели для прогноза не подходят, однако также могут быть использованы для исключения патологии. Таким образом, как показатели ЦГД, так и периферического кровообращения могут быть использованы с целью прогноза патологического состояния, либо для его исключения.
Выводы. При беременности, осложненной АГ, наибольшие изменения происходят в подгруппе с ПЭ - развивается гиповолемия, следствием чего является развитие генерализованного вазоспазма, что подтверждается более низкими значениями ТВ и ЭЗВД. Снижение кровоснабжения жизненно важных органов, в том числе беременной матки, сопровождается развитием осложнений со стороны плода – ВЗРП, недоношенности, заболеваемости новорожденного, необходимости перевода на лечение.
Показатели ЦГД характеризуют состояние ОЦК, определяют состояние ФПК и МПК, как следствие, состояние новорожденного, а также клиническое течение и исходы беременности. Объемные показатели центральной гемодинамики при ПЭ существенно ниже показателей группы контроля, при этом показатели при ХАГ не отличаются от группы контроля.
Показатели микрососудистой реактивности отражают состояние периферического и центрального кровотока у беременных с различными вариантами АГ и, как следствие, состояние плода и новорожденного. Показатели макрососудистой реактивности достаточно снижаются в условиях гиповолемии, тем самым отражая состояние центральной гемодинамики, и через это – состояние новорожденного.
Поскольку тесты периферического кровотока, в частности, мониторинг температуры кончиков пальцев, довольно просты в исполнении, доступны и прогностически значимы, их можно использовать для формирования групп риска в отношении возможных осложнений беременности для новорожденного.
При ХАГ показатели ЦГД и периферического кровотока достоверно не отличаются от нормальных, что свидетельствует о достаточном ОЦК. Беременность у женщин с ХАГ при адекватном поддержании ОЦК в целом завершается благоприятно с меньшим развитием осложнений.