Актуальность. Вторичные нарушения иммуносупрессивных свойств плаценты могут быть спровоцированы многими факторами, одним из которых является артериальная гипертензия (АГ), существующая, как хроническое соматическое заболевание, или возникшая во время беременности [1, 2, 5-8, 10]. АГ у женщин с Rh(-) принадлежностью крови может создает условия для резус-сенсибилизации и развитию гемолитической болезни плода [3, 4]. В этой связи становится очевидной актуальность изучения степени влияния АГ на развитие тяжелых форм гемолитической болезни плода и новорожденного у женщин с иммуноконфликтной беременностью.
Цель работы: изучить влияние артериальной гипертонии и гестационной артериальной гипертензии на развитие иммунизации у женщин с Rh(-) принадлежностью крови.
Материалы и методы. Проведенное проспективное исследование включало 402 женщины. Все обследованные были разделены на три группы следующим образом: 1 группа – 148 беременных с Rh(-) принадлежностью крови и гипертонической болезнью (ГБ); 2 группа – 144 беременных с Rh(-) принадлежностью крови и гестационной артериальной гипертензией (ГАГ); 3 группа – 110 беременных с Rh(-) принадлежностью крови без соматической патологии. Критериями включения были: срок беременности от 6 до 12 недель, резус-положительный фактор отца будущего ребенка, информированное согласие женщины на проведение исследований. Критерии исключения: позднее взятие беременной на учет, резус-отрицательный фактор отца будущего ребенка, наличие антител к другим клинически значимым системам антигенов эритроцитов, отсутствие данных о наличии и форме АГ до наступления настоящей беременности, другая соматическая патология тяжелой степени или в стадии обострения, которая могла бы влиять на результат сравнительных исследований. Иммуногематологические исследования у беременных женщин, плодов и новорожденных проводили соответственно требованиям методического письма Минздравсоцразвития РФ от 10.10.2008 N 15-4/3118-09. Все применяемые методики и реактивы соответствовали Приказу МЗ РФ №2 от 09.01.98 г. Диагностика D вариантного (D partial) антигена проводили, используя специальную тест-систему DiaMed Швейцария (LISS/Coombs AMG tests, D card "DAT IgGl/IgG3") с применением гелевого метода [3]. Тяжесть ГБ определяли согласно классификации, принятой в клинической практике большинства родовспомогательных учреждений и одобренной Российским медицинским обществом по артериальной гипертонии и Всероссийским научным обществом кардиологов [6]. Состояние фетоплацентарного комплекса оценивали по данным ультразвукового исследования и допплерометрии с использованием стандартных методик [9]. Весь полученный цифровой материал обрабатывался с помощью пакета прикладных программ IBM SPSS Statistics 19 for Windows. В случае нормального распределения о достоверности различий средних величин судили по критерию Стьюдента. Если условия нормальности распределения не выполнялись, мы применяли непараметрический критерий Уилкоксона-Манна-Уитни. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.
Результаты и обсуждение. Одним из наиболее частых осложнений беременности у женщин с Rh(-) принадлежностью крови и АГ являлась хроническая фетоплацентарная недостаточность (ФПН). В большинстве случаев она развивалась у женщин с ГБ (42,6%), однако и в группе с ГАГ данная патология наблюдалась у каждой третьей женщины. Наиболее тяжелые случаи ФПН наблюдались при сочетании таких осложнений, как анемия и гестоз (в 25,7% случаев в 1-ой группе и в 20,1% - во 2-ой группе (р<0,05)), проявившиеся синдромом внутриутробной задержки развития плода. У 36 (24,3%) беременных 1-ой группы, 27 (18,6%) - 2-ой группы и 15 (13,6%) - 3-ей группы плацентарная недостаточность сопровождалась развитием гипотрофии плода. Во всех наблюдаемых случаях имела место асимметричная ее форма.
При прогнозировании исхода беременности, сопровождающейся резус-конфликтом, особенно важной является оценка динамики изменений титра антител (АТ). При выявлении АТ выполняли их более детальное исследование: определяли суммарный титр, специфичность и тип.
В табл. 1 представлены данные о количестве женщин с впервые выявленным титром АТ и сроках их появления в эту беременность. Большая доля: 48,6% - в 1-й группе, 51,4% - во 2-й группе и 48,2% в 3-й группе составили те женщины, у которых сенсибилизация обнаруживалась в предыдущую беременность. Следует отметить, что 24,3% пациенток 1-й группы, 22,9% - 2-й группы и 25,5% женщин 3-й группы не получали специфическую профилактику сенсибилизации анти-D-иммуноглобулином.
У подавляющего большинства обследованных 1-й группы АТ в сыворотке крови выявлялись в первой половине беременности (до 20 недель), что в 1,4 раза чаще, чем у женщин контрольной группы, причем отмечалась прямая корреляционная зависимость со степенью тяжести ГБ (r=+0,47). У пациенток, страдающих ГАГ, АТ в первой половине беременности появлялись в 1,2 раза чаще, чем в контрольной группе (р<0,05).
Таблица 1. Время появления антител у беременных
Примечания: *достоверные различия выявлены в сравнении с 3-й группой (p<0,01). °достоверные различия выявлены в сравнении с 1-й группой (p<0,05).
В наших исследованиях было отмечено, что во всех трех группах, независимо от наличия и вида АГ, обнаруживался различный уровень титра АТ, величина которого значительно больше коррелировала с количеством предыдущих беременностей, однако тяжесть соматического заболевания матери также оказывала некоторое влияние. Так, среди 39,9% пациенток с Rh(-) принадлежностью крови и ГБ (1-я группа) (р<0,05 в сравнении с 3-й группой), у 38,2% с ГАГ (2-я группа) (р<0,05 в сравнении с 3-й группой) и у 32,7% - без соматической патологии (3-я группа), имеющих 4 и более беременности в анамнезе, титр АТ 1:16 и выше был отмечен в 42,4% (р<0,05 в сравнении с 3-й группой), 38,2% (р<0,05 в сравнении с 3-й группой) и 33,3% случаях соответственно по группам. Это в 1,4-1,6 раза чаще, чем частота обнаружения такого титра у беременных этих же групп, но с меньшим количеством беременностей в анамнезе. Следует также отметить, что у пациенток с Rh(-) принадлежностью крови и ГБ частота встречаемости высокого титра АТ достоверно выше в сравнении с другими группами (р<0,05), однако зависимости величины титра АТ от степени тяжести ГБ не выявлено.
Таблица 2. Титр антител у обследованных пациенток с резус-сенсибилизацией
Примечание: *достоверные различия выявлены в сравнении с 3-й группой (p<0,05).
Как видно из табл. 2, наибольший удельный вес беременных во 2-й и 3-й группах (36,1%-40,9%) составили женщины с титром АТ 1:2-1:8, за исключением 1-й группы, где чаще всего обнаруживался титр АТ в значениях 1:16-1:32. Это можно объяснить неодинаковой способностью плаценты осуществлять защитную функцию в связи с гемодинамическими расстройствами, обусловленными неадекватными сосудистыми изменениями на фоне беременности у женщин с артериальной гипертензией.
Таблица 3. Характер изменения титра антител в крови у беременных с резус-сенсибилизацией
Примечания: *достоверные различия выявлены в сравнении с 3-й группой (p<0,05); °достоверные различия выявлены в сравнении со 2-й группой (p<0,05).
При оценке динамики изменения титра АТ, по мнению многих авторов являющейся более важной в прогнозировании исходов родов у женщин с резус-сенсибилизированной беременностью, выявлено, что в большинстве случаев в обеих группах с АГ наблюдался возрастающий титр АТ. Динамика роста титра АТ составила 2-4 разведения за время беременности. Следует отметить, что у четверти женщин 1-й и 2-й групп (табл. 3) отмечалось скачкообразное повышение титра антител после 20 недели беременности. Снижающийся характер титра АТ обнаружен лишь у каждой десятой обследованной, причем динамика изменения титра составила 1-3 разведения за время беременности. Наиболее неблагоприятный "скачущий титр" отмечен в 1-й и во 2-й группах в 1,6 раза чаще, чем в 3-й группе (р<0,05), подтвердившийся впоследствии рождением детей с гемолитической болезнью среднетяжелой и тяжелой степени.
В результате проведенных нами исследований выявлено, что наиболее часто сочетание иммуноглобулинов подклассов G1 и G3 обнаружено в группе беременных с ГБ и ГАГ, достоверно реже - в контрольной группе женщин. Следует отметить, что при уровне титра АТ 1:16 и ниже, обнаруживались только иммуноглобулины подкласса IgG1.
Таблица 4. Соотношение подклассов анти-D антител у обследованных пациенток
Примечание: *достоверные различия выявлены в сравнении с 3-й группой (p<0,05).
При определении наличия фетальных эритроцитов в крови матери методом Kleihauer-Betke, положительной проба была у 22,3% женщин в 1-й группе, 19,4% во 2-й группе и в 12,7% в 3-ей группе (р<0,05). Впоследствии у всех новорожденных от этих матерей наблюдались признаки гемолитической болезни. Во всех исследованиях содержание в крови эритроцитов с фетальным гемоглобином находилось в пределах 0,3-1,2‰. Кроме того, отмечена зависимость частоты обнаружения фетальных эритроцитов в крови матери от степени тяжести ГБ, что, вероятно, связано с усилением дистрофических процессов в плаценте и нарушением ее проницаемости на фоне данной сосудистой патологии.
Заключение. Таким образом, в процессе нашего наблюдения было выявлено, что нарушение механизмов регуляции сосудистого тонуса у беременных с артериальной гипертензией, проявляющееся генерализованным спазмом сосудов, в том числе и в маточно-плацентарно-плодовом комплексе, приводит к более раннему появлению и высокой концентрации антител, обнаружению фетальных эритроцитов, достоверному учащению случаев развития гемолитической болезни плода и новорожденного.