Введение. Результаты крупных исследований последнего десятилетия показали, что уровень центрального (аортального) систолического давления (САДао) и артериальная жесткость являются важными предикторами развития сердечно-сосудистых заболеваний и сердечно-сосудистой смертности [1-4]. Эти параметры можно оценить неинвазивно и с учетом их значений прогнозировать риск кардиоваскулярной патологии и смерти, как у здоровых, так и у страдающих гипертонией [5].
Метод анализа пульсовой волны находит довольно широкое применение у пациентов общей популяции, но опыт у беременных по-прежнему ограничен. Имеются единичные работы, показывающие, что определение параметров жесткости сосудов может оказаться полезным в диагностике и прогнозировании преэклампсии (ПЭ) и задержки внутриутробного развития плода [6, 7].
У женщин с установленной ПЭ, имеется повышение САДао, скорости пульсовой волны (PWV) и индекса аугментации (AIx), которые являются мерами ригидности сосудистой стенки [8, 9].
Но, прежде чем использовать упомянутые выше показатели для раннего выявлении и прогнозирования ПЭ, необходимо сначала установить их нормальные значения для разных триместров беременности. В настоящее время нормативы скорости распространения пульсовой волны, индекса аугментации и САДао у беременных не определены. Литературные данные, посвящённые изучению состояния артериальной стенки и параметров центральной гемодинамики у беременных, достаточно противоречивы [8-10]. Лишь некоторые работы представляют собой проспективные исследования, позволяющие оценить именно динамику показателей [11].
В современной практике с целью диагностики артериальной гипертензии (АГ) и контроля эффективности терапии широко распространены приборы для суточного мониторирования артериального давления (СМАД). Анализ осциллометрической кривой, наряду с определением показателей артериального давления (АД), позволяет получить дополнительную информацию о жесткости сосудистой стенки. Этот принцип применяется в амбулаторном приборе BPLab (Н. Новгород). Проведены успешные валидационные исследования системы BPLab в общей популяции [12, 13]. Однако мы не встретили данных о применении суточного мониторирования параметров артериальной жесткости и центральной гемодинамики у беременных, что послужило предпосылкой к нашему исследованию.
Целью настоящего исследования явилось изучение динамики параметров центральной и периферической гемодинамики в зависимости от срока гестации при физиологически протекающей беременности с использованием комплексного осциллометрического мониторирования артериального давления и показателей артериальной ригидности.
Материалы и методы. Для достижения поставленной цели нами обследованы 49 женщин с одноплодной беременностью в 1-м (11-13 нед.), 2-м (24-26 нед.) и 3-м (34-36 нед.) триместрах.
Критериями исключения из исследования явились: систолическое артериальное давление (САД)>140мм рт.ст. и диастолическое артериальное давление (ДАД)> 90 мм рт.ст. на момент скрининга; сердечно-сосудистые заболевания; хроническая гипертония; сахарный диабет; болезни почек; иммунные расстройства; прием лекарств, которые могли бы повлиять на АД; вес новорожденных при рождении ниже 5-го процентиля; беременность крупным плодом.
Состояние здоровья пациенток оценивалось с учетом подробного анамнеза, физикального обследования, лабораторных данных (общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови: глюкоза, общий холестерин, липидный спектр, скорость клубочковой фильтрации (СКФ)), электрокардиография (ЭКГ) в 12 отведениях. Женщины не предъявляли жалоб и не имели клинических признаков патологии сердечно-сосудистой системы, уровень АД был в пределах нормальных значений. При осмотре терапевтом было сделано заключение, что женщины практически здоровы.
Все пациентки находились под наблюдением до родов и выписки из родильного дома. Сведения о состоянии пациенток и исходах беременностей были получены из медицинской документации.
В статистический анализ из 49 пациенток вошли 40 женщин: 3 (6,1%) были исключены в связи с развитием гестационной АГ, 2 (4,1%) в связи с задержкой внутриутробного развития плода (масса тела при рождении ниже 5-го процентиля для данного гестационного возраста), 3 (6,1%) в связи с преждевременными родами, 1 (2%) в связи с развитием ПЭ в третьем триместре.
Характеристики пациенток с физиологически протекающей беременностью на момент включения в исследование приведены в табл. 1.
Таблица 1. Исходные характеристики пациенток с физиологически протекающей беременностью
Как видно из приведенных данных, все оцениваемые параметры на момент включения находились в пределах нормальных величин.
Обследуемым проводили суточное мониторирование артериального давления и частоты пульса с помощью аппарата МнСДП-2 BPLab (ООО «Петр Телегин», Н. Новгород), который аттестован в соответствии с Международным протоколом ESH 2001 и рекомендован к применению у беременных [14]. Определялись общепринятые показатели, интервал измерений АД в дневное время составлял 30 минут, в ночное – 60 минут.
Для анализа осциллограмм применялось программное обеспечение Vasotens (ООО «Петр Телегин», Россия). В результате математической обработки записей осциллограмм давления определялись параметры артериальной ригидности: время распространения отраженной волны (PWTT), индекс аугментации - прироста пульсовой волны (AIx), индекс ригидности артерий (ASI), скорость нарастания артериального давления (dPdt),скорость пульсовой волны в аорте (PWVао),индекс аугментации в аорте (AIxао). Также рассчитывались параметры центрального аортального давления: центральное (аортальное) систолическое давление, центральное (аортальное) диастолическое давление (ДАДао), центральное (аортальное) среднее гемодинамическое давление (СрАДао), центральное (аортальное) пульсовое давление (ПАДао). Так как существует линейная зависимость между частотой сердечных сокращений (ЧСС) и AIx, индекс аугментации был стандартизирован для пульса 75 уд / мин (HRT=75AIx).
В программном обеспечении BPLab используется нормировка PWV в соответствии с согласительным документом [15]. Для этого метода расстояние пробега пульсовой волны определяется, как 80% от car-fem, а граничное значение составляет 10 м/с. За длину аорты принимается расстояние от верхнего края грудины (sternumincisura jugularis) до лонной кости (symphisis pubica).
Вычисления производили с использованием программы Statistica 6.0. Значения представлены медианой (Ме) и интерквартильным размахом в виде 25% и 75% процентилей. Для проверки гипотез о равенстве двух генеральных средних использовался критерий Уилкоксона.
Результаты исследования. Анализируя полученные результаты, мы проследили изменение показателей гемодинамики и ригидности в зависимости от срока беременности.
При суточном мониторировании прослеживается тенденция к снижению среднесуточных, среднедневных и средненочных значений САД, ДАД, среднее гемодинамическое давление (СрАД), САДао, ДАДао, СрАДао во втором триместре по сравнению с первым, но различия были не значимы (р>0,05), вместе с тем отмечался статистически значимый рост данных показателей от второго к третьему триместру (р<0,05), (р<0,001) (табл. 2).Полученные значения для САД в дневные часы (САД(Д)), САД в ночные часы (САД(Н)), ДАД в дневные часы (ДАД (Д)), ДАД в ночные часы (ДАД (Н)) в зависимости от триместра беременности сопоставимы с данными других авторов [16].
Суточное пульсовое АД (ПАД(24)), суточное центральное пульсовое АД(ПАДао(24)),пульсовое (ПАД(Д)) и центральное пульсовое АД (ПАДао(Д)) в дневные часы в первом, втором триместрах не претерпевали изменений, а пульсовое (ПАД(Н)) и центральное пульсовое АД (ПАДао(Н)) в ночные часы было достоверно ниже во втором триместре и повышалось в третьем(р<0,05) (табл. 2, 3, 4).
Отмечено прогрессивное увеличение ЧСС от первого триместра к третьему, ЧСС(24) составила 76,00 [73,50;84,00] в первом триместре, 80,00 [77,00;88,00] во втором и 87,5 [81,00;91,50] в третьем,(р<0,05) (табл. 2). В ночные часы ЧСС закономерно снижалась по сравнению с дневными и была в пределах от 67,00 [64,00;77,00] в первом триместре,71,50[66,50;81,00] – во втором и 76,00 [68,00;85,00] – в третьем, причем различия значений были также достоверны(р<0,05). В третьем триместре беременности ЧСС в дневные часы соответствовала параметрам 89,00 [84,50;95,50] (табл. 3).
Не было выявлено значимых различий между среднесуточными показателями dPdt(24), ASI(24), AIx(24), AIxao(24) по мере прогрессирования беременности, но прослеживается тенденция к их увеличению в третьем триместре. Среднесуточное значение RWTT было достоверно больше во втором триместре беременности по сравнению с третьим и составило 162,00 [152,50; 164,00] и 148,50 [142,50; 153,50] соответственно, при этом PWVao закономерно снижалась во втором триместре 7,60 [7,0; 8,0] и увеличивалась в 3-ем, составив 8,2 [7,50; 8,90], при (р<0,05). Показатель 75 AIx(24) было достоверно ниже во втором триместре -66,50 [-77,50; -58,00] против -60,50 [-68,50; -51,50] в первом, (р<0,05) (рис. 1).
Большинство параметров, характеризующих артериальную ригидность, не имели существенных различий в динамике от первого триместра к третьему. Однако полученное нами значение скорости нарастания артериального давления в ночные часы (dPdt (Н)) достоверно увеличивалось от второго триместра 641,00 [561,50; 676,00] к третьему 692,00 [583,50; 750,00], (р<0,05), среднее RWTT за дневные и ночные часы напротив значимо снижалось(рис. 2). При анализе динамики средней скорости пульсовой волны в аорте в дневные (PWVao (Д)) и ночные часы(PWVao (Н)) было выявлено ее увеличение в третьем триместре по сравнению со вторым 8,3 [7,70; 8,85] против 7,80 [7,25; 8,25] за дневные часы и 7,95 [7,40; 8,95] против 7,45 [6,70; 8,30] за ночные часы, (р<0,05) (рис. 2).
Суточный индекс (СИ) САД, ДАД, САДао, ДАДао существенно не отличался в зависимости от сроков беременности, но во втором триместре был в пределах от 11% до 20% для всех показателей – «диппер», в то время как в первом триместре от 8% до 23%, в третьем – от 4,5% до 23%, т.е. встречался как «нон-диппер», так и «овер-диппер». По мере прогрессирования беременности не было выявлено значимых различий между степенью ночного снижения (СНС) САД(24), СНС ДАД(24), СНС САДАо(24), СНС ДАДАо (24).
Таблица 2. Среднесуточные значения показателей гемодинамики в зависимости от сроков гестации при физиологической беременности
Примечания: здесь и далее * - 1-2 триместр (р<0,05); ** - 2-3 триместр (р<0,05); *** - 1-3 триместр (р<0,05).
Таблица 3. Значения средних (ср.) значений параметров параметров периферической гемодинамики в дневные (Д) и ночные (Н) часы в зависимости от сроков гестации при физиологической беременности
Таблица 4. Значения показателей центральной гемодинамики в зависимости от сроков гестации при физиологической беременности
Рис. 1. Среднесуточные значения показателей ригидности сосудов в зависимости от сроков гестации при физиологической беременности.
Рис. 2. Среднедневные и средненочные значения показателей ригидности сосудов в зависимости от сроков гестации при физиологической беременности.
При сопоставлении параметров центральной и периферической гемодинамики было получено, что САДао меньше, чем САД в плечевой артерии, различия статистически значимы (р<0,05).
Обсуждение. Мы изучили динамику параметров центральной и периферической гемодинамики в зависимости от срока гестации при физиологически протекающей беременности в результате чего, были определены их нормальные диапазоны. Наше исследование подтверждает, что при нормальной беременности, аортальная жесткость изменяется в зависимости от гестационного срока, достигая минимума во втором триместре и вновь возрастает в третьем [11, 17]. Причем достоверные различия выявлены для RWTT и PWVао за дневные и ночные часы.
В исследовании [11] авторы не получили значимых изменений показателей САД и ДАД, измеренных методом Короткова, в динамике по мере прогрессирования беременности. Нами при суточном мониторировании получены достоверные различия для указанных показателей, а также для параметров центральной гемодинамики (САДао, ДАДао, СрАДао), которые увеличиваются в третьем триместре, но тем не менее не выходят за рамки нормальных величин, что подчеркивает большую информативность применяемого нами метода. Ранее были опубликованы данные [11], где отмечалось значительное снижение пульсового давления в плечевой артерии в третьем триместре беременности. Значимого изменения ПАД и ПАДао при физиологической беременности нами зарегистрировано не было.
При анализе полученных данных было выявлено снижение артериальной жесткости (AIx-75) во втором триместре и повышение в третьем. Эти изменения не были связаны с колебанием АД, или изменением ЧСС, которая прогрессивно увеличивалась от первого триместра к третьему. Полученные результаты позволяют предположить, что на артериальную жесткость может влиять изменение уровня вазоактивных веществ, таких, как прогестерон, снижение общего периферического сосудистого сопротивления, что характерно для физиологической беременности. Поскольку AIx и AIxао линейно связана с ЧСС [18], для контроля индекса аугментации при беременности необходимо использовать AIx-75.
В связи с тем, что получены достоверные различия при сопоставлении САДао и САД в плечевой артерии у беременных, важным является определение именно центрального АД, так как именно оно влияет на маточно-плацентарный кровоток.
При анализе мониторинга показателей ригидности наблюдались их циркадные изменения, аналогично параметром СМАД, это свидетельствует об их существенных колебаниях в течение суток. Этим можно объяснить, отличие наших результатов от данных полученных эталонным методом. Прослеживается изменение AIxao в течение суток, причем, выявлена тенденция к его увеличению в ночные часы. Подобные данные получены и другими авторами [19].
Вместе с тем, вопрос циркадных изменений показателей ригидности нуждается в дальнейшем исследование, в том числе у беременных.
Выводы:
- Проведение суточного мониторирования центрального давления и параметров, характеризующих артериальную ригидность, возможно с использованием прибора BPLab с программным обеспечением Vasotens. Показатели осциллометрического 24-часового измерения параметров артериальной ригидности характеризуются удовлетворительной воспроизводимостью.
- Получены значения параметров артериальной ригидности центрального АД у беременных с физиологически протекающей беременностью в зависимости от срока гестации. Эти данные могут быть использованы для дальнейшего изучения роли PWTT, AIx, ASI, dPdt,PWV,AIxао САДао, ДАДао, СрАДао, ПАДао, 75AIx, 75AIао у беременных, в том числе для прогнозирования ПЭ.
- Показатели центральной гемодинамики имеют более высокую клиническую значимость, поэтому у беременных необходимо определять САДао.
- Выявлены циркадные изменения показателей артериального давления и артериальной ригидности при осциллометрическом мониторинге у беременных, клиническая и прогностическая значимость которых требует дальнейшего изучения.