Исходы преждевременных родов у новорожденных с синдромом задержки развития плода в Арктике

Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко

Несмотря на значительные достижения акушерства за последние десятилетия, ежегодный показатель преждевременных родов (ПР) не имеет тенденции к снижению. Причины 40% преждевременных родов остаются неизвестными. Механизмы возникновения и развития преждевременных родов остаются недостаточно изученными. В настоящее время, исследования говорят о том, что причины преждевременного рождения в большинстве случаев являются многофакторными [1].

Репродуктивный успех зависит от тонкого биохимического баланса как внутри организма матери и плода, так и между ними. Метаболические изменения, возникающие во время беременности, могут увеличить подверженность опасным осложнениям, как для женщины, так и для плода. [6].

Термины "задержка развития плода" (ЗРП) и "малый вес при рождении" взаимозаменяемы. Малый вес для гестационного возраста, остается значимой причиной перинатальной смертности и детской инвалидности. Перинатальная смертность при преждевременных родах в 33 раза выше, чем при срочных родах, и достигает 70% [10,12,13].

Частота ЗРП в последние годы, по данным многих авторов колеблется от 3 до 18-22% - у доношенных, и от 18 до 24% - у недоношенных, и имеет тенденцию к повышению. С уменьшением гестационного возраста увеличивается частота задержки внутриутробного развития, так при сроке 28-30 недель она составляет 13.1%. По данным США из 4,3 миллионов родов, 12,7% приходятся на преждевременные, из них 30% с задержкой развития плода. Однако у 8-10% пациенток ЗРП развивается на фоне видимого благополучия, при физиологическом течении беременности и отсутствии отягощающих соматических и социальных факторов риска [8,10,11].

Известно, что задержка внутриутробного развития возникает при наличии хронической плацентарной недостаточности, при которой плод испытывает не только недостаток нутриентов для роста и формирования функций центральной нервной системы (ЦНС), но и хроническую гипоксию [3].

Курение матери также традиционно связывают с развитием внутриутробной задержки роста плода, преждевременными родами, перинатальной смертностью и формированием врожденных пороков развития. [2].

Оценка плацентарной функции является важным в диагностике задержки развития плода, которая, в свою очередь, определяет тактику ведения беременности и выбор метода родоразрешения [5,7].

Проблема выбора метода родоразрешения при преждевременных родах вызывает постоянные дискуссии. Мнения исследователей противоречивы. Исход родов для плода, а также заболеваемость новорожденных при оперативном прерывании беременности существенно отличаются от исходов самопроизвольных преждевременных родов. Тогда как одни считают кесарево сечение объективной необходимостью для улучшения выживаемости и отдаленных исходов у недоношенных детей, другие отмечают более благоприятные исходы у детей, рожденных естественным путем. [4,9].

Однако, механическое повреждение головки при естественных родах, вызывает синдром сдавления головки, характеризующийся ее деформацией, ишемическим повреждением головного мозга и нарушением спинального кровообращения [4].

Таким образом, оптимизация метода родоразрешения при преждевременных родах, особенно с признаками задержки развития плода, является на сегодня весьма актуальной задачей.

Цель исследования: определение риска неблагоприятных перинатальных исходов при преждевременных родах, осложненных задержкой развития плода, при различных методах родоразрешения.

Пациенты и методы. Исследовано 100 преждевременных родов с задержкой развития плода в КГБУЗ «Норильский межрайонный родильный дом» в период 2012-2013 г. Критериями включения пациенток в исследование являлись: самопроизвольные преждевременные роды; одноплодная беременность; задержка развития плода (ЗРП), головное предлежание; перинатальные поражения ЦНС (центральной нервной системы) плода; наличие или отсутствие фетоплацентарной недостаточности; оперативный и естественный метод родоразрешения.

Обследованные пациентки были разделены на две группы в зависимости от наличия ЗРП: первую основную группу (n=79) составили беременные без ЗРП; вторую группу сравнения (n=21) - с ЗРП.

Статистический анализ данных проводился с помощью пакета прикладных программ Excel и Statistica 7.0. Различия между параметрическими переменными устанавливались при помощи t-критерия Стьюдента. Различия между непараметрическими переменными проводились при помощи χ2 Пирсона. Нулевая гипотеза отвергалась при p< 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. При анализе исхода преждевременных родов (ПР) средний возраст пациенток в 1 группе составил 24,4±3 года, во 2 группе сравнения составил 25,0±1,1 лет. Срок беременности на момент родов составил в основной группе 26-36 недель (34 нед.), и в группе сравнения - 26-36 недель (34-35 нед.). По показателю среднего возраста и сроку гестации на момент исследования группы статистически не отличались (р<0,05).

В 1 группе беременность варьировала в пределах от 1 до 13 (3,02±2,6) и роды от 1 до 5 (1,73±0,9). В группе сравнения, также беременность варьировала в пределах от 1 до 7 (2,24+1,8) и роды от 1 до 4 (1,62±0,86).

Средняя продолжительность преждевременных родов у женщин, исследуемых групп, не имела статистически значимых отличий и составляла для родильниц первой группы - 6,6±0,6 часов, второй группы с ЗРП 7,0±0,4 часов.

При анализе данных по продолжительности безводного промежутка у родильниц, анализируемых групп, также не было установлено статистически достоверных различий (р<0,05).

В группах, куривших до и во время беременности, достоверно в 3 раза чаще регистрировалась задержка развития плода (р<0,05).

Анализ перенесенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) обнаружил, что каждая третья беременная, перенесла по крайней мере одну из таких болезней как хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, трихомониаз, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, но во 2 группе эти заболевания встречались достоверно чаще чем в 1 группе (37,0%, против 7,9%) Выявленные различия были статистически достоверны (р<0,05).

Бактериальный вагиноз выявлялся в 3 раза чаще у женщин 2 группы с задержкой развития плода, что достоверно (р<0,05) выше, чем у женщин 1 группы с преждевременными родами и нормальным весом к сроку гестации.

Беременность, осложненная фетоплацентарной недостаточностью, у 1 группы была у 6 (7,6%), во 2 группе - 3 (14,3%) женщин. По данным УЗИ нарушение в маточном и плацентарном кровотоке соответствовали 1А, 1Б и 2 степени. Отсутствие плацентарной недостаточности у обеих групп было в 92,4% и 85,7% случаев соответственно (ОШ-оценка шансов 0,49; 95% ДИ-доверительный интервал: 0,24-1,23; р=0,9).

Во время родов состояние новорожденного контролировалось по данным кардиотокографии (КТГ). В 81% случаев в обеих группах по КТГ регистрировался нормальный тип сердцебиения плода (СРП). В 13,9% у 1 группы и в 14,3%- 2 группы регистрировался препатологический тип СРП. Патологический тип СРП был в 1 группе в 5,1%, во 2 группе в 4,7% случаев. (ОШ 0,99; 95% ДИ: 0,7-1,7; р=0,8).

Состояние новорожденного оценивали по течению раннего неонатального периода.

Масса новорожденных при рождении в 1 группе варьировала от 980 до 2550 г, средняя масса составила 2284±250 г. Во 2 группе масса новорожденных варьировала от 870 до 2330 г, средняя масса составила 1799±345 г.

Большинство детей родилось в удовлетворительном состоянии, и не потребовали реанимационных мероприятий в условиях детского реанимационного отделения. Только во 2 группе, с рождением при оценке по Апгар на 2 балла, одному ребенку потребовались реанимационные мероприятия и интенсивная терапия.

Средняя оценка по шкале Апгар в 1 группе была 7,64±0,5 и 6,43±0,52 балла во 2 группе, на 1-й и 5-й минутах жизни, соответственно (ОШ 0,79; 95% ДИ: 0,54-1,53; р=0,96).

Патология пуповины в виде обвития вокруг шеи и туловища новорожденного присутствовала в 1 группе в 17,7% случаев, во 2 группе - в 43% случаев преждевременного рождения (ОШ 0,29; 95% ДИ: 0,03-1,02; р=0,69).

ЗРП I степени выявлена у 13 (62%), II - у 2 (10%), III- у 6 (28%) новорожденных пациенток 2 группы (рис. 1).

Рис. 1. Распределение группы женщин с преждевременными родами и задержкой развития плода по степени (%).

Рис. 1. Распределение группы женщин с преждевременными родами и задержкой развития плода по степени (%).

Средняя масса новорожденных с ЗРП I степени составила у мальчиков 2210±40 г, у девочек 1951±237 г. При II степени ЗРП средняя масса новорожденных составила у мальчиков 1580±0 г. У девочек ЗРП II степени не выявлена. При III степени ЗРП средняя масса новорожденных составила у мальчиков 1585±0 г., у девочек 1498±35 г. Дети с задержкой развития II и III степени требовали дополнительного наблюдения и лечения в условиях детского реанимационного отделения.

В данном наблюдении исследовались роды с естественным и оперативным (кесарево сечение) методами родоразрешения. Всего в 1 группе через естественные родовые пути произошло 54 (68,4%) родов, путем кесарева сечения 25 (31,6%), и во 2 группе через естественные родовые пути произошло 11 (52,4%) родов, путем кесарева сечения 10 (47,6%). При соотношении со сроком гестации, выявлено, что наибольшее количество преждевременных родов, независимо от метода родоразрешения, произошло у женщин, как в основной группе, так и в группе сравнения в сроке 34-37 недель беременности (рис. 2).

Рис. 2. Распределение групп женщин по отношению к методу родоразрешения и сроку беременности (%).

Рис. 2. Распределение групп женщин по отношению к методу родоразрешения и сроку беременности (%).

Во 2 группе, в сравнении с 1 группой роды чаще заканчивались путем кесарева сечения (ОР-оценка риска 1,14; ОШ 1,1; 95% ДИ:0, 85-1,4; p=0,48).

При анализе перинатальных поражений ЦНС новорожденных: внутрижелудочковые кровоизлияния, церебральная ишемия, независимо от метода родоразрешения, чаще выявлены неблагоприятные исходы у 2 группы (p>0,05, рис. 3).

Рис. 3. Распределение групп женщин по отношению к неблагоприятным перинатальным поражениям ЦНС (%).

Рис. 3. Распределение групп женщин по отношению к неблагоприятным перинатальным поражениям ЦНС (%).

Также изменения кислотно-основного состояния крови в группах с неблагоприятными исходами указывали на метаболический и смешанный ацидоз (47,6%) чаще во 2 группе, по соотношению к 1 группе (35,4%) (ОШ 0,18; 95% ДИ: 0,06-0,92; р=0,69).

В 1 группе родильниц с неблагоприятными перинатальными исходами, естественное родоразрешение чаще было связано с внутрижелудочковыми кровоизлияниями в 1,7 раза, по сравнению с кесаревом сечением, изменениями в кислотно-основном состоянии крови - в 1,5 раза соответственно.

Церебральная ишемия в зависимости от метода родоразрешения одинаково была в 12,7% при кесаревом сечении и в 11,4% при естественных родах.

Во 2 группе родильниц с неблагоприятными перинатальными исходами, кесарево сечение в 5 раз чаще было связано с церебральной ишемией, по сравнению с естественным родоразрешением, с изменениями в кислотно-основном состоянии крови - в 2,3 раза соответственно.

Внутрижелудочковые кровоизлияния в 1,3 раза чаще встречались при естественных родах по сравнению с кесаревым сечением.

С целью уточнения генеза плацентарной недостаточности проведено исследование плаценты. При гистологическом исследовании плаценты выявлены: отсутствие нарушений в 29 (36,7%) случаях в 1 группе и в 7 (33,3%) случаях во 2 группе. Плацентарная недостаточность выявлена в 30 (38%) случаях, компенсаторно-приспособительные реакции в 31 (39,2%) случаях, дистрофические изменения в 9 (11,4%), и инфекционно-воспалительные в 33 (41,7%) случаях у 1 группы. Во 2 группе плацентарная недостаточность выявлена в 11 (52,4%) случаях, компенсаторно-приспособительные реакции в 10 (47,6%) случаях, дистрофические изменения в 3 (14,3%), и инфекционно-воспалительные в 11 (52,4%) случаях. Что говорило о компенсаторно-приспособительных реакциях со стороны плаценты на фоне протекающих воспалительных изменений в обеих группах. (ОШ 0,86; 95% ДИ: 0,62-1,6; р=0,35).

Среди исследуемых групп, всем преждевременно рожденным новорожденным оказывалась специализированная медицинская помощь в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Случаев неонатальной гибели в данном исследовании не было. Все дети были переведены на второй этап выхаживания в отделения КГБУЗ «Норильской детской городской больницы».

Заключение. Период беременности - время особого волнения для будущих родителей. Он представляет собой период времени, когда женщиной может быть достигнуто, с помощью различных механизмов и мероприятий, снижение риска преждевременных родов, сохранение ее здоровья и здоровья ее будущего ребенка. Одним из ключевых механизмов стандартной дородовой помощи, в течение, которого женщина должна получать спектр эффективных услуг на протяжении всей беременности, должен быть учет ее индивидуального риска и профилактика плацентарной недостаточности. Она также может извлечь выгоду из благоприятной политики и медицинских программ, которые смогут увеличить доступ к качественной медицинской помощи и защите женщины от потенциально вредных воздействий. Важным в данном исследовании является обследование беременных по осложнениям беременности и родов, для выяснения риска воздействия различных неблагоприятных эффектов на рост и развитие плода, а также выбор метода родоразрешения для улучшения здоровья и качества жизни преждевременно рожденного новорожденного.

Проанализировав в нашем исследовании общие неблагоприятные исходы для новорожденных, в соотношении с перинатальными поражениями ЦНС и изменениями в биохимическом анализе крови и методами родоразрешения, определено, что для 1 и 2 группы наилучшие результаты были при кесаревом сечении, чем при естественном родоразрешении. Однако лучше перинатальные исходы при кесаревом сечении были в 1 группе, а при естественном родоразрешении во 2 группе. Таким образом, возникает необходимость углубленного изучения вопроса метода родоразрешения и возможность благоприятного перинатального исхода в группе детей, рожденных преждевременно, с задержкой развития.

Результаты исследования важны как для общественного здравоохранения, так и для решения медицинских и финансовых затрат.

Список использованных источников:

  1. Синдром задержки развития плода: патогенез, клиника, диагностика и лечение/ А.Т. Бунин, М.В. Федорова // Акуш. и гинек. -1998 . -№7. - С.74-78.
  2. Веренина Н.К., Чулков В.С. Течение беременности и родов, состояние эндотелия у пациенток, куривших до беременности // Журнал акушерства и женских болезней. - 2010. Т. LIX вып. 3. - C.110-113.
  3. Евсеенко Д.А., Ещенко Ю.В. Изменения в фетоплацентарном комплексе при острой и хронической внутриутробной гипоксии // Педиатрия. - 2002.-№ 1.-С. 5-9.
  4. Кравченко Е.Н. Родовая травма: акушерские и перинатальные аспекты. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009. - 226 с.
  5. Отурина В. С. Задержка развития плода современные подходы к диагностике // Журнал акушерства и женских болезней. -2010. Т. LIX вып. 5. -C.89-94.
  6. Полянчикова О.Л., Бурдули Г.М., Кузнецова В.А., Ляшко Е.С., Черняховский О.Б., Синаташвили К.Т. Клинико-биохимические критерии диагностики задержки развития плода // Акушерство и гинекология. - 2009. - №2. - С. 34-36.
  7. Серов В.Н. Синдром задержки развития плода// Русский медицинский журнал. - 2005. - т.13. - №1. - С.31-33.
  8. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д., Игнатько И.В. Физиология и патология плода. - М.:Медицина. - 2004. - С. 180-240.
  9. Шалина Р. И., Амельхина И. В., Херсонская Е. Б., Карачунская Е. М. Длительная угроза прерывания беременности. Перинатальные и отдаленные результаты развития детей // Акушерство и гинекология. - 2004. - № 4. - С. 41-44.
  10. Bassan H., Stolar O., Geva R., Eshel R., Fattal-Valevski A., Leitner Y., Waron M., Jaffa A., Harel S. Intrauterine growth-restricted neonates born at term or preterm: How different? // Pediatr Neurol. 2011; 44:122-130.
  11. Camelo J.S. Jr. Certainties and uncertainties about very-low-birth weight infants and nutritional status // J Pediatr (Rio J). 2005 Jan-Feb; 81(l):5-6.
  12. Larkin J.C., Hill L.M., Speer P.D., Simhan H.N. Risk of Morbid Perinatal Outcomes in Small-for-Gestational-Age Pregnancies. Customized Compared With Conventional Standards of Fetal Growth Customized Standard of SGA. // Obstet Gynecol. 2012; 119 (l):21-7.
  13. Victora C.G., Rubens C.E. Global report on preterm birth and stillbirth (4 of 7): delivery of interventions // BMC Pregnancy Childbirth, 2010; 10 (Suppl 1), S4.