В последние годы распространенность заболеваний щитовидной железы у беременных женщин растет, что, несомненно, определяет состояние физического и психического здоровья подрастающего поколения, так как установлено, что даже субклинические формы тиреоидной патологии у матери могут крайне неблагоприятно отразится на состоянии плода и новорожденного [1,2]. Нормальное развитие плода невозможно без адекватного обеспечения тиреоидными гормонами, особенно на этапе эмбриогенеза, когда отсутствует активность щитовидной железы и гипофиза плода [3,4]. Дефицит йода в питании приводит к нарушению синтеза тиреоидных гормонов и развитию целого ряда состояний, объединенных общим термином - йоддефицитные заболевания [5,6,7]. Йоддефицитные заболевания оказывают негативное воздействие на течение беременности и родов [8]. Заболевания щитовидной железы, сопровождающиеся нарушением ее функции, часто ведут к расстройствам менструального цикла, снижению фертильности, оказывают отрицательное влияние на все звенья обмена веществ, микроциркуляцию, сосудистый тонус, иммунный и гормональный гомеостазы, что, в свою очередь, не может не сказаться на процессах эмбриогенеза, плацентации и течении беременности [1].
Дефицит йода увеличивает частоту врожденного гипотиреоза, приводящего к необратимым нарушениям мозга у плода и новорожденного и в наиболее выраженных случаях - к тяжелой умственной отсталости. В регионах с выраженным дефицитом йода частота врожденного гипотиреоза, по данным скрининга, может достигать 9-11% [9]. Распространенность йоддефицитных заболеваний среди беременных, проживающих в неблагоприятных условиях Заполярья высока [10,11].
Цель: определить различие в течение беременности, наличия осложнений и исходов родов у пациенток с патологией щитовидной железы (ЩЖ), проживающих в условиях Заполярья.
Материалы и методы. В период с 2012 по 2014 г. в Государственном бюджетном учреждении Лабытнангская городская больница (Ямало-ненецкий автономный округ) проведено проспективное исследование, формировалась база данных пациенток, вставших на учет в женской консультации, включающая 191 беременную. Все женщины, были обследованы на состояние функции ЩЖ, включающее исследование гормонального фона (определение уровня тиреотропного гормона, свободного тироксина и антител к тиреоидпероксидазе), выполнялись ультразвуковое сканирование ЩЖ и осмотр эндокринолога. Исследование функции щитовидной железы проводилось в сроке беременности до 12 нед. В зависимости от полученных результатов обследования женщины были разделены на две группы: основная – пациентки с йоддефицит ассоциированными заболеваниями n=68, группа сравнения – пациентки без патологии ЩЖ (n=123).
Для статистической оценки отличий в течение беременности и ее исходов были использованы следующие методы: проведено сравнение долей при помощи критерия z, с поправкой Йетса, проведено сравнение средних величин для количественных признаков, методом проверки статистических гипотез в сравнении полученного значения р с принятым уровнем значимости. Критерий Z использовался для определения долей и применялся при стандартном нормальном распределении. Критическое значение Z для 5% уровня значимости 1,96. С помощью метода логистической регрессии изучалась взаимосвязь между всеми регистрируемыми факторами риска и наличия или отсутствия у пациентки патологии щитовидной железы. Анализ проводился по всему массиву данных в целом. Основной показатель – процент согласия, конкордации (Percent Concordant), не превосходил 60%. Сила связи факта и предсказания выражалась коэффициентом Д - Зомера (Somers' D), изменяющемся от нуля (полное несовпадение) до 1 (полное совпадение). Значение коэффициента Д-Зомера составляло около 0,2. Уровень значимости при проверке гипотезы случайного распределения остатков между фактическими и предсказанными значениями был около 0,95. Следовательно, принималась гипотеза случайного распределения остатков (отсутствие асимметрии в распределении этих остатков).
Результаты и их обсуждение. Средний возраст пациенток основной группы составил 28,86±6,23 лет. Средняя продолжительность пребывания женщин на Крайнем Севере составила 17,96±10,6 лет. Паритет беременностей 2,52±1,8. Паритет родов 1,66±0,77. Уровень тиреоторопного гормона (ТТГ) у пациенток с патологией ЩЖ составил 3,66±2,24 мкМЕ/мл, среднее значение ТТГ в основной группе было выше лабораторной нормы для первого триместра беременности (0,1-2,5 мкМЕ/мл). Таким образом, патология, имеющаяся у беременных, связана преимущественно с недостатком гормонов ЩЖ, и как следствие, с повышением уровня ТТГ. Уровень тироксина составил 14,00±3,14 ммоль/л, антител к тиреоидпероксидазе (ТПО) - 18.89±70.26891, объем ЩЖ - 14.39±6.76808 см3.
При первичном осмотре эндокринологом, в сроке беременности до 12 нед, заболевания щитовидной железы, которые не были определены ранее (в исследование не включались пациентки, которые наблюдались ранее по поводу патологии щитовидной железы), диагностированы в 36,42% наблюдений. На первом месте был субклинический гипотиреоз, выявленный у 46 женщин из 191 (24,08%), на втором - диффузный эутиреоидный зоб (у 14 пациенток - 7,33%), на третьем - узловой зоб (у 5 - 2,61%), на четвертом - аутоиммунный тиреоидит (у 3 - 1,58%). Для оценки различий осложнений беременности, родов, экстрагенитальной патологии (ЭГП) были вычислены процентные доли в исследуемых группах. Результаты представлены в табл. 1.
Таблица 1. Осложнения беременности, родов, экстрагенитальная патология в исследуемых группах
Анализ осложнений беременности, родов, ЭГП показал статистически значимые отличия по следующим критериям: острая гипоксия плода в родах, крупный плод, отеки, вызванные беременностью.
Также проведено сравнение средних величин для количественных признаков (анамнестических, клинических, лабораторных, инструментальных данных, доз препаратов; табл. 2).
Таблица 2. Сравнение средних величин количественных признаков (анамнестических, клинических, лабораторных и инструментальных данных, доз препаратов) исследуемых групп
При сравнении средних значений исследуемых групп отмечается статистически значимое различие по возрасту: в основной группе отмечался более старший возраст пациенток. С возрастом нарастает доля экстрагенитальной патологии у женщин, в том числе заболеваний ЩЖ. В тоже время группы пациенток оказались идентичны по паритету беременностей и родов.
Принципиальное отличие выявлено при анализе уровня ТТГ: у пациенток основной группы уровень ТТГ выше, причем его уровень выше нормы для референсных значений для данного срока беременности. Это свидетельствует о том, что заболевания ЩЖ, выявленные при осмотре эндокринологом в I триместре беременности, сопровождаются снижением ее функции. При анализе средних значений уровня тироксина и антител к тиреоидпероксидазе статистически значимых отличий не выявлено, что свидетельствует о том, что преобладали субклинические формы гипотиреоза, при котором уровень тироксина остается неизменным, а повышается уровень ТТГ.
Определение объема ЩЖ при УЗИ также выявило статистически значимые отличия: у пациенток основной группы объем ЩЖ был больше, что свидетельствует о наличии дефицита йода, при котором происходит гипертрофия ЩЖ. Статистически значимое отличие получено и при сравнении среднего объема ЩЖ новорожденного от матерей исследуемых групп. Так, при наличии заболеваний ЩЖ у матери, объем ее у новорожденного был больше, чем у младенцев от матерей без заболеваний ЩЖ. Таким образом, патология ЩЖ у свидетельствует о наличии дефицита йода у плода и новорожденного.
Пациентки обеих групп принимали йод во время беременности. Статистически значимого отличия в дозе йода, который принимали пациентки в обеих группах не выявлено. Всем беременным была рекомендована доза йода 250 мкг в сутки. По личным убеждениям некоторые беременные либо вовсе отказывались от приема йода, либо самостоятельно снижали рекомендуемую дозу.
С помощью метода логистической регрессии изучалась взаимосвязь между качественными и количественными признаками. Анализ проводился по всему массиву данных в целом.
В результате полученных в уравнение логистической регрессии вошли следующие признаки: длительность проживания на Крайнем Севере, паритет беременностей, уровень тиреотропного гормона, объем щитовидной железы у женщины, доза тироксина, отсутствие кесарева сечения при родоразрешении, осложнения беременности. При сочетании этих факторов коэффициент конкордации составил 95%. То есть при таком сочетании факторов, вероятность отнесения пациента в группу с патологией щитовидной железы и без нее составляет 95%. Основные полученные коэффициенты представлены в табл. 3.
Таблица 3. Основные коэффициенты, полученные при расчете уравнения логистической регрессии
Максимальный модуль стандартизованного коэффициента у признака - уровень тиреотропного гормона 37.964, что еще раз подтверждает наше предположение, что все заболевания щитовидной железы, выявленные нами при обследовании беременных, сопровождаются снижением ее функции. Что по типу обратной связи приводит к росту тиреотропного гормона.
На втором месте по силе влияния признак - объем щитовидной железы беременной. Уровень χ2 26.3579. Это объясняется тем, что при недостатке йода происходит гипертрофия клеток щитовидной железы.
По силе влияния следующим факторами являются доза тироксина, назначаемая с целью заместительной гормонотерапии. Уровень χ2 10.3366. Это вполне закономерно, так как пациенткам с отсутствием патологии щитовидной железы тироксин не назначался.
Интересным представляется тот факт, что отсутствие кесарева сечения при родоразрешении, позволяет отнести пациентку к контрольной группе. Из этого можно сделать предположение, что наличие кесарева сечения при родоразрешении наиболее характерно, для пациенток основной группы. Крайне интересная зависимость, выявлена по признаку длительности проживания на Крайнем Севере. Этот признак включен в уравнение и имеет положительное значение полученного коэффициента. Интерпретировать это можно следующим образом, чем более длительно проживает женщина в неблагоприятных условиях Крайнего Севера, тем менее она подвержена патологии щитовидной железы. Предиктор длительности проживания на Крайнем Севере имеет уровень χ2 7.4300. В уравнение логистической регрессии также вошли такие признаки как: паритет родов (χ2 7,711), осложненное течение родов (χ2 4,039). Таким образом, можно предположить, что осложненное течение родов характерно для пациенток с патологией щитовидной железы.
Выводы:
1. Распространенность патологии щитовидной железы, среди женщин, вставших на учет в женской консультации г. Лабытнанги (Заполярье) составила 36,42%; на первом месте среди патологии щитовидной железы - субклинический гипотиреоз (24%).
2. Статистически значимо у пациенток с патологией щитовидной железы среди осложнений беременности - отеки, вызванные беременностью, из осложнений родов - острая гипоксия плода.
4. У женщин с патологией щитовидной железы, проживающих в условиях Заполярья, отмечается более старший возраст.
5. У новорожденных от матерей с патологией щитовидной железы отмечается гипертрофия щитовидной железы, что выражается увеличением ее объема при ультразвуковом сканировании.
6. У женщин с патологией щитовидной железы имеет место осложненное течение родов, чем у беременных с нормальной функцией щитовидной железы.
7. Чем более длительно проживает женщина в неблагоприятных условиях Заполярья, тем меньше она подвержена йоддефицитным заболеваниям.