Демографические процессы в Российской Федерации (РФ) и Воронежской области развиваются поступательно. Следует привести данные, что впервые в России в августе 2009 г. наблюдался положительный естественный прирост, т.е. с 1992 г. смертность превышала рождаемость. В августе родилось 151,7 тысячи малышей, а умерло 150,7 тысячи человек [1, 2]. Данная ситуация в настоящее время имеет устойчивую тенденцию: в РФ наблюдается положительный естественный прирост - рождаемость в 2015 г. составляла 13,3‰, а смертность 13,1‰. В Воронежской области, к сожалению, смертность превосходит рождаемость. Численность населения находится на одном уровне, только благодаря мигрантам из ближнего зарубежья [3].
В 2015 г. женское население Воронежской области составило 1262789 человек, в том числе женщины фертильного возраста - 550529 [4].
Численность акушеров-гинекологов в государственных учреждениях здравоохранения составляет 670 физических лиц, что находится на одном уровне в сравнении с 2014 г. Обеспеченность врачебными кадрами составила 5,3, что также сопоставимо с 2014 г. Следует отметить, что в 2014 г. обеспеченность в РФ и ЦФО - 4,7 и 4,6 на 10 000 женщин соответственно [5].
В табл. 1 представлено число родов в Воронежской области за 2015 г. Всего родилось 25886 малышей, что на 641 больше, чем 2014 г. В стационарах области родилось - 25847, а вне родильных отделений - 39 младенцев. Снизилось число родов в районных больницах (РБ) за 2015 г. с 7758, до 7994 в 2014 г. Вне родильных отделений в 2015 г. произошло 13, а в 2014 г. - 12 родов. Всего в РБ зарегистрировано – 7771 рождений, а в 2014 г. - 8006, на 35 (2,9%) младенцев меньше.
Таблица 1. Число родов в Воронежской области за 2014-2015 г.
В г. Воронеж в 2015 родилось всего - 13055, а в 2014 г. - 11394, на 1661 (14,6%) младенцев больше. В стационарах города в 2015 г. - 13032, а в 2014 г. - 11372, на 1660 (14,5%) больше, что является существенным. Вне родильных отделений г. Воронеж родились в 2015 г. - 23, а в 2014 г. - 22 младенца. В перинатальном центре Воронежской областной клинической больницы №1 (БУЗ ВО «ВОКБ №1») в 2015 г. число родов в условиях стационара - 5706, что на 209 (3,8%) больше чем в 2014 г. - 5497. Наблюдается положительная динамика и в медико-санитарной части №33 (МСЧ №33) г. Нововоронеж.
Число акушерских коек в 2015 г. составило: всего - 1121, из них патологии беременности - 623, для беременных и рожениц - 498. Удельный вес коек патологии беременных в структуре акушерских коек - 55,7%. Число гинекологических коек - 818 и снизилось на 143 (14,9%) по отношению к 2014 г. - 961. Выросло число коек дневного стационара - 448, на 93 (26,2%) по отношению к 2014 г. - 355. Койки сестринского ухода за беременными - 20, что соответствует 2014 г.
Таблица 2. Организация работы койки за 2012-2015 г.
В табл. 2 представлена организация работы койки за 2012-2015 г. Средняя занятость койки в г. в патологии беременных в Воронежской области в 2012 г. составляла 311,9, а в 2015 г. произошло снижение показателя до 291,5 дня или на 6,5%. Для беременных и рожениц - с 276,7 до 279,9, т.е. почти на одном уровне. Занятость гинекологической койки в 2012 г. - 333,8 и снизилась в 2015 г. до 305,9 (8,4%). Вызывает интерес средняя длительность пребывания на койке в Воронежской области за 2012-2015 г. Средняя длительность пребывания в патологии беременных в 2012 г. составляла 9 дней, в дальнейшем показатель в 2013 г. вырос незначительно - 9,1, а в 2015 г. наблюдалось снижение до 8,2 дня. Для беременных и рожениц - в 2012 г. составляла 7,6, и в дальнейшем наблюдалось снижение до 6,4 в 2015 г. Гинекологическая - средняя длительность пребывания на койке в 2012 г. составляла 7,2, и снизилась в 2015 г. до 6,9 дня.
Показатель рождаемости в Воронежской области вырос на 1,8% и составил 11,1‰, а в 2014 г. - 10,9‰ . Всего зарегистрировано в органах ЗАГС - 25924 живорожденных, что на 593 больше, чем в 2014 г. В Воронежской области наиболее низкие показатели рождаемости зарегистрированы: в Петропавловском (6,2‰), Таловском (6,6‰), Грибановском (6,8‰) районах. Рождаемость в городском округе (ГО) г. Воронеж выросла и составила 14,0‰, а в 2014 г. - 13,2‰.
В табл. 3 представлены показатели работы стационарных акушерских отделений за 2012-2015 г. Число родов в 2015 г. выросло на 551 (2,2%) в сравнении с 2012 г. Доля нормальных родов снизилась незначительно в 2015 г. до 35,3% по отношению к 2012 г.
Таблица 3. Показатели работы стационарных акушерских отделений в Воронежской области за 2012-2015 г.
Преждевременные роды в 2015 г. составили 1260 случаев, что соответствует уровню 2014 г. Частота преждевременных родов в 2015 г. снизилась на 0,1% и составила 4,9%, в 2014 г. - 5,0%.
В Воронежской области продолжается работа по развитию 3-х уровневой системы родовспоможения, централизации акушерской помощи, оптимизации коечной сети. С 2015 г. закрыто родильное отделение Терновской РБ, сокращено 45 акушерских коек в Воронежской городской клинической больнице скорой медицинской помощи №1 (БУЗ ВО «ВГКБСМП №1»), развернуто дополнительно 30 акушерских коек в Воронежской городской клинической больнице скорой медицинской помощи №10 (БУЗ ВО «ВГКБСМП №10»). Следует отметить, что в 2015 г. в 9 районах области отсутствуют родильные отделения.
Большое значение в настоящее время занимает разделение акушерских коек на группы родовспоможения в зависимости от сложности течения беременности.
Акушерские койки I группы родовспоможения занимают 15% коечного фонда, в 2014 г. - 18,3%. В результате регионализации акушерской и перинатальной помощи до 93% увеличилась доля родов в учреждениях II и III группы, на 2,4% снизилась доля преждевременных родов в учреждениях I группы. В 2015 г. около 96,9% всех преждевременных родов до 34 недель проведено в учреждениях II-III уровня, в 2014 г. - 95,4%. Однако доля преждевременных родов в перинатальном центре несколько снизилась и составила 44,7%, что свидетельствует о необходимости правильной маршрутизации.
В 2015 г. родился 81 живорожденный с экстремальной низкой массой тела (ЭНМТ), что на 14 детей меньше по сравнению с 2014 годом - 95, из них 64 (79%) родились в перинатальном центре.
Выживаемость детей с ЭНМТ в перинатальном центре составила в ранний неонатальный период 78%, что на 7% ниже, чем в 2014 г. (85%). Выживаемость детей с ЭНМТ по Воронежской области в ранний неонатальный период составила 77,7%, что на 1,3% ниже, чем в 2014 г. (79%). Снижение показателя выживаемости связано с увеличением числа новорожденных с массой тела от 500 до 750 г в 3,5 раза.
Существенную роль по оказанию квалифицированной специализированной акушерской помощи отводится межрайонным центрам, расположенным в Борисоглебске, Лисках и Россоши, которые оказывают акушерско-гинекологическую помощь прикрепленным к ним женщинам из других районов. Это логично, очень удобно, так как в них сосредоточены квалифицированный кадровый персонал, современная материально-техническая база. Межрайонные центры экономически эффективны, более мобильны, чем родильные отделения РБ и проявили себя с наилучшей стороны при оказании акушерско-гинекологической помощи [6, 7]. Обращают на себя внимания показатели работы межрайонных центров, которые с каждым годом становятся лучше. В табл. 4 представлены показатели деятельности Борисоглебского межрайонного акушерского центра за 2012-2015 г. Число родов за представленный период выросло с 815 в 2012 г., до 1224 (50,2%).
Обращает внимание показатель перинатальной смертности, который снизился к 2015 г. на 62,4% и составил 3,2‰. Далее следует показатель - доля нормальных родов, который с 2012 г. находится примерно на одном уровне с 2015 г. и составляет 38%. Данная тенденция свидетельствует о том, что доля патологических родов достаточно высока и требуются усилия всех заинтересованных структур для изменения ситуации. Число родов из прикрепленных районов в 2015 г. выросло на 233,3% и составило 420 по отношению к 2012 г. Обращает внимание число преждевременных родов, которые выросли на 8,9% к 2015 г.
Таблица 4. Показатели деятельности Борисоглебского межрайонного акушерского центра за 2012-2015 г.
Вырос охват пренатальным скринингом по прикрепленному району на 20,6% по отношению к 2012 г. Отмечается рост числа экспертных УЗИ (всего) на 13,6% в 2015 г. Внушает оптимизм снижение частоты абортов и частоты медицинских абортов на 16,8% и 23,6% соответственно. Число принятых в центре поддержки беременных в 2015 г. выросло на 56,1% и составило 1191. Число принятых из прикрепленных районов выросло на 566,6% и составило360 в 2015 г. Наметился рост процента отказа от медицинского аборта на 183,7%.
Таблица 5. Показатели деятельности Лискинского межрайонного акушерского центра за 2012-2015 г.
В табл. 5 представлены показатели деятельности Лискинского межрайонного акушерского центра за 2012 -2015 г. Число родов за период с 2012 по 2015 г. находится примерно на одном уровне и снизилось на 1,6% в 2015 г. Обращает внимание перинатальная смертность, которая выросла в 2015 на 300% и составила 3,2‰ по отношению к 2012 г. Доля нормальных родов выросла на 29,0%.Число родов из прикрепленных районов снизилось на 22,5% и составила 255 в 2015 г. Число преждевременных родов выросло на 118,2% в 2015 г. по отношению к 2012 г. Число преждевременных родов выросло с 2 до 5 в абсолютных цифрах (150%). Охват пренатальным скринингом по прикрепленному району (в %) вырос в 2015 г. до 88,6, т.е. на 5,3% по отношению к 2012 г. Снизилось число всего экспертных УЗИ на 19,7%. Частота абортов и частота медицинских абортов в 2015 г. снизилось по отношению к 2012 г. на 18,4% и 40,3% соответственно. Число принятых в центре поддержки беременных выросло в 2015 г. на 53,6%. Число принятых из прикрепленных районов выросло значительно на 277,6%, а процент отказа от медицинского аборта снизился на 14,3% в 2015 г. по отношению к 2012 г.
В табл. 6 представлены показатели деятельности Россошанского межрайонного акушерского центра за 2012-2015 г. Число родов выросло в 2015 г. в сравнении с 2012 годом на 1,3%, а перинатальная смертность незначительно снизилась на 1,9%. Доля нормальных родов снизилась на 6,6% в 2015 г. по отношению к 2012 г. В 2015 г. отмечался рост родов из прикрепленных районов на 3,7%, а число преждевременных родов снизилось, на 39,2% и составили 31. Преждевременные роды из других районов снизили в 2015 г. на 33,3% по отношению к 2012 г. Охват пренатальным скринингом по прикрепленному району в сравнении с 2012 г. вырос к 2015 г. незначительно (на 3,2%). Всего проведенных экспертных УЗИ в 2015 г. составило 1354, что на 38% меньше, чем в 2012 г. Обращает внимание частота абортов и частота медицинских абортов, которые снизились и составили 14,6‰ на 40,0% и 11,7‰ на 36,8% соответственно. Число принятых в центре поддержки беременных снизилось на 49,2% в 2015 г. по отношению к 2012 г. Число принятых из прикрепленных районов выросло значительно, на 123,5% в 2015 г. Процент отказа от медицинского аборта вырос в сравнении с 2012 годом на 72,6%.
Следует обратить внимание на качественный показатель, который характеризует службу охраны материнства и детства - перинатальная смертность [8]. В связи с особой значимостью данного показателя, он с каждым годом в РФ и Воронежской области снижается. С 2012 г. показатель перинатальной смертности снизился на 28,2% и составил в 2015 г. - 6,1‰ (табл. 7).
Таблица 6. Показатели деятельности Россошанского межрайонного акушерского центра за 2012-2015 г.
Отмечаются высокие показатели перинатальной смертности на территории Воронежской области в Семилукском (9,2‰), Петропавловском (8,8‰), Воробьевском (7,9‰) районах.
Положительная тенденция отмечается отсутствием случаев перинатальной смертности в 17 районах области. Это свидетельствует о продуманной работе акушерско-гинекологической службы в данных районах.
Показатель ранней неонатальной смертности снизился на 30,8% по сравнению с 2012 г. и составил 1,8‰. Всего в раннем неонатальном периоде в абсолютных числах умерло 46 новорожденных, что на 6 больше в сравнении с 2014 г. В 27 районах области не зарегистрировано случаев ранней неонатальной смертности.
Показатель мертворождаемости в Воронежской области снизился на 25,4% по отношению к 2012 г. и составил 4,4‰ в 2015 г.
Показатель материнской смертности за 2015 г. составил 3,9 (1 случай) на 100000 живорожденных, снижение зарегистрировано на 50,6% в сравнении с 2012 г.
Таблица 7. Показатели младенческой, перинатальной и материнской смертности в Воронежской области за 2012-2015 г.
Огромное значение в снижение показателей: младенческой, перинатальной, ранней неонатальной, материнской смертности и мертворождаемости принадлежит перинатальному центру БУЗ ВО «ВОКБ №1». Существует взаимодействие между перинатальным центром и медицинскими организациями области [9, 10]. В 2015 г. в перинатальном центре проведено 5708 родов, что на 210 (3,7%) больше по сравнению с 2014 г. Перинатальный центр берет на себя профилактику, лечение и реабилитацию наиболее проблематичных случаев беременности, родов и послеродового периода.
Проведенный анализ деятельности медицинских организаций, оказывающих акушерско-гинекологическую помощь выявил следующие особенности:
- Воронежской области существует отрицательный естественный прирост населения (население растет за счет миграции), что требует привлечения к рождению детей в семьях со средним достатком и проведение различных мероприятий экономического, социального, нравственного характера, направленных на поддержание многодетности;
- стоит отметить, что число родов по стационарам области с каждым годом растет, но это воспроизводство населения не в состоянии обеспечить положительный естественный прирост, за счет высокого показателя смертности в Воронежской области и большого числа лиц пожилого возраста;
- обращает внимание средняя занятость койки в г., которая в 2015 г. снизилась до 291,5 дней, что вызывает вопрос, связанный с оптимизацией акушерской койки, а средняя длительность пребывания на койке снизилась в сравнении с 2012 г. и составила 8,2 дня, что имеет положительный характер;
- большое значение имеет открытие межрайонных перинатальных центров, которые имеют в своем составе квалифицированный медицинский персонал, нахождение в них современного оборудования, приспособленных помещений, т.е. обладают высокой материально-технической базой. Влияет на положительные результаты то, что персонал постоянно находится в работе и не теряет своей квалификации. Показатели, характеризующие работу службу с каждым годом, становятся более качественными, а патология снижается;
- заслуживает внимания то, что в межрайонных центрах значительно снижаются показатели: частота абортов и частота медицинских абортов. Первый показатель снижается за счет продуманной работы специалистов службы, включая психологов и др. Второй - за счет высокой квалификации персонала межрайонных центров и современного оборудования, которым укомплектованы центры;
- обращает на себя внимание работа перинатального центра в Воронежской области. Почти все показатели акушерско-гинекологической помощи находятся на уровне экономически развитых стран. Существует закономерность: в регионах, в которых отсутствуют перинатальные центры, все показатели работы службы находятся в плачевном состоянии. Не случайно министр здравоохранения планирует введение в работу до 2020 г. большого числа перинатальных центров, и обеспечение их высококлассными специалистами - около 3500 человек.
Таким образом, ситуация в Воронежской области имеет позитивный характер. Не смотря на достаточно веские успехи региональной акушерско-гинекологической службы, проблемы на данном направлении существуют. Отмечается высокий процент патологических родов. Есть возможность исправлять ситуацию: улучшением профилактических мероприятий; выявлением ранних признаков заболевания, как со стороны беременной, так и плода; необходимо прилагать совместные усилия врачей различных специальностей в данном направлении. Наблюдается тенденция снижения абортов, но их процент все равно еще достаточно высок, есть проблемы с доступностью и качеством оказания акушерско-гинекологической помощи и др. Не следует останавливаться на достигнутых положительных результатах, а стоит стремиться к более высоким показателям акушерско-гинекологической службы. Благодаря работе руководящих структур области, реально выполняются поставленные задачи в акушерско-гинекологической практике. Служба находится в постоянном развитии. Внедряются новые методы и подходы к ведению беременности, родов и послеродового периода. С каждым годом снижаются материнская, младенческая, перинатальная смертности. Данные показатели находятся на уровне и ниже высокоразвитых экономических стран. Государство определило одним из приоритетов улучшение демографической политики в РФ и делает все возможное для достижения результата.