Актуальность. Основная задача современного акушерства - рождение здорового ребенка, а также снижение показателей перинатальной смертности, заболеваемости и инвалидизации детей. В развитых странах показатель перинатальной смертности варьирует от 5 до 10%. В России данный показатель в 2014 г. составил 8,81‰, при этом удельный вес мертворождений достигал 6,02‰ [6]. Совершенствование перинатальных технологий в последнее десятилетие привело к снижению ранней неонатальной смертности, однако показатели антенатальной и интранатальной смертности остаются относительно высокими, составляя до 50% всех перинатальных потерь [18]. В структуре причин перинатальной смертности лидирующие позиции занимают гипоксия плода и асфиксия новорожденного - 84,9% [11]. В настоящее время известно, что основной причиной развития критического состояния плода при беременности является декомпенсированная плацентарная недостаточность [7, 8, 12, 23]. Однако, с началом родовой деятельности и в процессе родового акта может возникнуть ургентная ситуация, с появлением признаков угрожающей асфиксии плода, даже при отсутствии маркеров плацентарной дисфункции в течение настоящей беременности [17]. Литературные источники утверждают, что анте- и интранатальная гипоксия плода непосредственно отражаются на состоянии здоровья новорожденного, увеличивая показатели перинатальной заболеваемости и смертности [2, 5].
Цель исследования. Изучить основные причины возникновения угрожающей асфиксии плода при беременности и в родах.
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ 108 историй родов, осложнившихся развитием острой гипоксии плода, по данным Перинатального Центра ГУЗ Саратовской городской клинической больницы №8. 1 группу составили 66 пациенток, у которых острая гипоксия плода диагностирована в родах. 2 группу - женщины с критическим состоянием плода при беременности (n=42). Контрольная группа (n=20) была представлена пациентками с физиологическим течением беременности и родов, родившие живого ребенка.
Обследование беременных проводилось согласно приказа № 572н. Для оценки состояния плода использованы ультразвуковое исследование (УЗИ) с допплерометрией, кардиотокографическое исследование (КТГ), определение лактата в крови из предлежащей головки плода. Статистическая обработка данных проведена с использованием пакета прикладных программ Statgraphics (Statistical Graphics System), разработанного фирмой «STSC Inc.», c выведением М+m, процентов, логарифмических средних (x) с 95% доверительным интервалом и достоверностью различий (Р) по критерию Стьюдента-Фишера.
Результаты исследования и их обсуждение. Возраст беременных варьировал от 19 до 36 лет, при этом средний возраст в группах не имел значимых различий (табл. 1).
Изучение акушерского анамнеза показало, что первые роды от первой беременности предстояли у 86,4% женщин 1 группы (n=57). Во 2 группе во всех случаях пациенткам предстояли 1 роды, при этом первобеременных было всего лишь 43% (n=18). В контрольной группе удельный вес первородящих составил 70% (n=14). Перенесенные аборты и несостоявшийся выкидыш достоверно чаще прослеживались в 1 и 2 группах, в сравнении с контрольными данными (табл. 1). При этом частота абортов и выкидышей в анамнезе была в 1,7-2 раза выше во 2 группе. Обращает также на себя внимание богатый гинекологический анамнез беременных, у которых была констатирована угрожающая асфиксия плода (табл. 1). Среди генитальной патологии с одинаковой частотой в 1 и 2 группах выявлялись хронические воспалительные процессы половых органов, эктопия шейки матки и бесплодие. А удельный вес нарушений менструального цикла, эндометриоза, опухолей яичников и миомы матки был достоверно выше у пациенток 2 группы (Р<0,05). Полученные данные согласуются с мнением других ученых о роли отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза в развитии критического состояния плода при беременности и в родах [2, 12, 17].
Таблица 1. Общая характеристика групп обследованных женщин
Примечания: * Р - достоверность различий с контрольной группой (Р<0,05); # Р - достоверность различий между 1 и 2 группами (Р<0,05).
Кроме того, детальный анализ анамнестических данных позволил установить снижение индекса соматического здоровья женщин 1 и 2 групп (табл. 1). Из экстрагенитальной патологии практически у каждой третьей беременной в 1 и 2 группах отмечены заболевания сердечно-сосудистой системы (хроническая артериальная гипертензия, варикозная болезнь). С одинаковой частотой в группах встречались эндокринопатии (диффузное увеличение щитовидной железы) и хронический пиелонефрит. Заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, холецистит, панкреатит), дыхательной системы (бронхит, бронхиальная астма) и ожирение достоверно чаще диагностировались во 2 группе, а удельный вес миопии у женщин 1 группы в 1,5 раза превышал аналогичный показатель пациенток с критическим состоянием плода при беременности. Литературные источники свидетельствуют о значительном повышении в последние годы частоты соматической патологии у беременных, что негативно отражается на течении и исходах гестации, повышая риск развития плацентарной недостаточности и гипотрофии плода [1, 8, 10, 12, 15, 16, 23]. Н.И. Фадеева и соавт. (2014) в своей работе доказали, что сочетание ожирения и хронической артериальной гипертензии увеличивает вероятность досрочного родоразрешения более, чем в 8 раз, в связи с тяжелой преэклампсией и прогрессирующим антенатальным дистрессом гипотрофичного плода [13].
Среди особенностей течения настоящей беременности отмечена высокая частота осложнений гестации, при этом их удельный вес достоверно возрастал во 2 группе (рис. 1).
Угроза прерывания в различные сроки гестации прослежена во 2 группе в 1,4 раза чаще по отношению к 1 группе, анемия - в 4 раза, преэклампсия - в 19 раз. Удельный вес гестационной артериальной гипертензии (АГ) в группах был сопоставим. Однако, частота выявления нарушений маточно-плацентарно-плодового кровотока (МППК), задержки роста плода, маловодия и многоводия у беременных 2 группы значительно превышала аналогичные параметры 1 группы. Кроме того, преждевременное созревание плаценты имело место у половины беременных во 2 группе.
Рис. 1. Особенности течения и осложнения беременности в группах.
Преждевременные роды в интервале от 29 до 35 недель в 6,4 раза чаще были констатированы во 2 группе (n=12; 28,6%) в сравнении с параметрами 1 группы (n=3; 4,5%).
Во 2 группе во всех случаях беременность завершена операцией кесарева сечения в экстренном порядке. Показаниями к операции явились преждевременная отслойка плаценты и кровотечение (19,0%), критическое состояние плода (81,0%) по данным КТГ (тахикардия с децелерациями) и УЗИ с допплерометрией (нулевой диастолический кровоток в пупочной артерии, задержка роста плода II, маловодие).
Анализ течения родового акта у пациенток 1 группы показал высокую частоту аномалий сократительной деятельности матки (n=40; 60,6%). Преждевременный разрыв плодных оболочек при отсутствии родовой деятельности, с последующим назначением миропристона, констатирован у 17 беременных. Дискоординация маточных сокращений прослежена у 23 женщин, слабость родовой деятельности - у 17. Патологическое окрашивание околоплодных вод (зеленые, мекониальные) выявлено в 40,9% наблюдений в 1 группе (n=27), а во 2 группе - лишь в 4 случаях (9,5%). Признаки интранатальной гипоксии плода по данным КТГ (тахикардия с вариабельными или поздними децелерациями, брадикардия) диагностированы в I периоде родов - у 49, во II периоде - у 17 пациенток 1 группы. В 17 случаях (25,8%) во II периоде родов выполнялось определение лактата в крови из предлежащей головки плода. Показанием для экстренного завершения родового акта явились полученные дополнительно результаты исследования уровня лактата крови из предлежащей головки плода, которые соответствовали 4,8-5,2 ммоль/л (n=14). Определение лактата в прележащей головке плода считается на данный момент более информативным и доступным методом оценки состояния плода в родах, позволяющем своевременно диагностировать интранатальную гипоксию [4, 5, 20, 22]. Для укорочения II периода родов при констатации угрожающей асфиксии плода мы выполняли экстракцию плода с использованием вакуум-системы "Kiwi", что согласуется с мнением многих исследователей об эффективности и безопасности этого вида родоразрешающих операций [9, 14].
Таким образом, удельный вес консервативных родов через естественные родовые пути в 1 группе составил 25,8% (n=17), а оперативные пособия при родоразрешении использованы в 95,4% наблюдений (кесарево сечение - 74,2%; вакуум-экстракция плода - 21,2%).
В 1 группе родилось 66 живых доношенных детей весом от 2540 до 4350 г. При оценке состояния новорожденных асфиксия легкой степени (6-7 баллов по Апгар) констатирована у 26 (39,4%), умеренная асфиксия (4-5 баллов) - у 33 (50%), тяжелая асфиксия (1-3 балла) - у 7 (10,6%).
Анализ возможных причин возникновения интранатальной гипоксии и асфиксии при рождении показал, что в 30 наблюдениях имело место тугое обвитие пуповины вокруг шеи плода (45,5%), абсолютная короткость пуповины зафиксирована в 7 случаях (10,6%), истинный узел пуповины (рис. 2) - в 4 (6,1%), тощая пуповина и краевое прикрепление ее - в 5 (7,6%), разрыв пуповинных сосудов (рис. 3) - в 1 (1,5%). Патологические изменения в плаценте (тощая плацента, наличие петрификатов в ткани плаценты) отмечены в этой группе только в 16 наблюдениях (24,2%).
Рис. 2. Истинный узел пуповины.
Рис. 3. Разрыв пуповинных сосудов.
Следует отметить, что в последние годы возрастает количество работ, посвященных изучению роли аномалий пуповины в развитии критических состояний плода. Установлено, что даже при обвитии пуповины вокруг шеи плода частота неблагоприятных перинатальных исходов может варьировать от 1,9% до 10% [3, 19, 21].
Во 2 группе у 6 беременных произошла антенатальная гибель плода (14,3%), в связи с прогрессирующей отслойкой плаценты. В состоянии асфиксии легкой степени родилось 8 новорожденных (19,0%), умеренной асфиксии - 17 (40,5%), тяжелой асфиксии - 11 (26,2%). При этом вес детей при рождении в группе сравнения был достоверно ниже (от 960 до 2850 г).
Результаты гистологического исследования последов позволили установить во 2 группе признаки острой плацентарной недостаточности у 8 беременных (19,0%), субкомпенсированной и декомпенсированной форм хронической недостаточности плаценты - у 34 (81,0%). В 1 группе у 19 пациенток выявлена субкомпенсированная плацентарная недостаточность (28,8%), а в остальных наблюдениях морфологическая структура плацентарной ткани соответствовала сроку гестации.
При клиническом обследовании новорожденных церебральная ишемия была диагностирована в 1 группе в 93,9% случаев (n=62), во 2 группе - в 64,3% (n=27); респираторный дистресс-синдром - в 4,5% и 54,8%, соответственно, внутрижелудочковые кровоизлияния - в 4,5 и 19,0%. Кефалогематомы и натальная цервикальная травма констатированы только у детей 1 группы (10,6%; n=7).
Заключение. Основной причиной возникновения критического состояния плода во время беременности является острая (19,0%) и хроническая суб- и декомпенсированная плацентарная недостаточность (81,0%). Среди причин развития угрожающей асфиксии плода в родах превалируют патология длины пуповины и аномалии ее прикрепления (71,2%), что осложняет течение родового акта, увеличивает удельный вес применения оперативных пособий в экстренном порядке (95,4%) и приводит к повышению перинатальной заболеваемости в этой группе доношенных новорожденных. Результаты проведенного исследования диктуют необходимость разработки дополнительных критериев антенатальной диагностики и прогнозирования аномалий пуповины для снижения перинатальных потерь.