Актуальность. Преждевременны роды (ПР) продолжают оставаться в эпицентре внимания акушеров-гинекологов всех стран мира [18, 19, 23]. Поскольку, именно ПР вносят неблагоприятный вклад в статистику перинатальной заболеваемости и смертности [2, 6, 11]. Литературные источники утверждают, что несмотря на достижения современной медицины, частота ПР сохраняется в пределах от 7 до 15%. При этом показатель ранней неонатальной смертности среди недоношенных новорожденных составляет 60-70%, а заболеваемость превышает 50% [3]. Особого внимания заслуживают проблемы выхаживания недоношенных детей, рожденных с экстремально низкой массой тела [9, 18, 19].
Среди факторов риска ПР весомая роль принадлежит инфекционным патогенам, воспалительным процессам, дисфункции иммунной и эндокринной систем [1, 7, 9, 15, 10, 20]. Существует мнение о немаловажном значении генетических мутаций в патогенезе ПР [17]. Однако, до настоящего времени не определен единый механизм реализации ПР. А сами ПР считают полиэтиологичным клиническим синдромом, который характеризуется хроническим течением, с обязательным участием в патогенезе плодового фактора и факторов окружающей среды [14, 16, 21]. В то же время возникновение клинических симптомов различных форм невынашивания беременности некоторые ученые связывают с развитием плацентарной недостаточности [5, 22].
Цель исследования. Изучить характер взаимосвязи синтеза плацентоспецифических протеинов и маточной гемодинамики при угрожающих преждевременных родах.
Материал и методы. В исследование включены 96 женщин с клиникой угрожающих преждевременных родов при сроках гестации от 22 до 36,6 недель (основная группа), находившихся на лечении в Перинатальном Центре ГУЗ Саратовской городской клинической больницы №8. Контрольную группу составили 32 беременных с физиологическим течением гестации аналогичных сроков.
Обследование беременных проведено в соответствии с приказом № 572н. Ультразвуковое исследование (УЗИ) с допплерометрией выполнялось на аппарате HITACHI–5500 с применением широкополосных, сверхвысокоплотных конвексных датчиков 3,5-5,0 МГц и полостных датчиков 5,0-7,5 МГц. Дополнительно в плане диагностических мероприятий изучали содержание в сыворотке крови беременных трофобластического бета-1-гликопротеина (ТБГ) и плацентоспецифического альфа-1-микроглобулина (ПАМГ-1) методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием наборов фирмы «Диагностика» (Россия). Учет полученных результатов осуществляли на фотометре «Униплан» (фирма «Пикон», Россия). Статистическая обработка выполнена с помощью пакета прикладных программ «Excel MS Office Professional» и «Statistiсa 6.0», c выведением М+m, процентов, логарифмических средних (x) с 95% доверительным интервалом и достоверностью различий по t-критерию Стьюдента и точного критерия Фишера (Р). Зависимость между исследуемыми параметрами устанавливали на основании корреляционного анализа с применением непараметрических методов проверки статистических гипотез. Корреляционные связи оценивали по коэффициентам ранговых корреляций Спирмена (R).
Результаты исследования и их обсуждение. Возраст беременных находился в пределах от 21 до 37 лет, при этом средний возраст в обеих группах был сопоставим (табл. 1).
Детальное изучение акушерско-гинекологического анамнеза показало, что у 52,1% женщин основной (n=50) и у 53,1% – контрольной (n=17) групп предстояли первые роды. В то же время из 46 повторнородящих пациенток основной группы у каждой второй предыдущая беременность закончилась преждевременными родами (n=25; 54,3%). Частота перенесенных абортов в основной группе в 14 раз превышала контрольный показатель (табл. 1). А различные формы невынашивания беременности в I половине гестации и внематочная беременность прослежены в анамнезе только в основной группе. Из гинекологических заболеваний в группе беременных с угрозой преждевременных родов достоверно чаще были выявлены воспалительные процессы половых органов, нарушения менструального цикла и цервикальная патология (табл. 1). Полученные результаты совпадают с мнением многих ученых о весомом значении преждевременных родов в анамнезе, а также гинекологических заболеваний в патогенезе невышашивания беременности [1, 3].
Таблица 1. Особенности акушерско-гинекологического анамнеза в группах обследованных женщин
Примечание: здесь и далее * - достоверность различий с контрольной группой (Р<0,05).
При анализе экстрагенитальной патологии в основной группе установлен высокий удельный вес заболеваний мочевыделительной системы в виде пиелонефрита и цистита (до 42,7%) (рис. 1). Частота встречаемости хронического гастрита и панкреатита у женщин основной группы в 5 раз превышала аналогичный параметр контрольной группы, а эндокринопатии (диффузное увеличение щитовидной железы без нарушения функции) и ожирение диагностировались в основной группе в 2-3 раза чаще.
Рис. 1. Экстрагенитальные заболевания в группах.
Источники литературы также подтверждают связь низкого индекса соматического здоровья беременных с развитием плацентарной дисфункции, что непосредственно отражается на течении и исходах гестационного процесса [8, 12].
При оценке особенностей течения беременности до включения беременных в проспективное исследование была выявлена высокая частота осложнений гестации в основной группе (рис. 2). Токсикоз I половины беременности у пациенток основной группы встречался в 3 раза чаще в сравнении с контрольной группой, удельный вес угрожающего прерывания в различные сроки гестации – в 14 раз превышал контрольные значения. Различные нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока (МППК), задержка роста плода и патология околоплодной среды (маловодие и многоводие) прослежены только в основной группе. Кроме того, только в этой группе при беременности были диагностированы кольпит и острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) (рис. 2).
Рис. 2. Особенности течения и осложнения беременности в группах.
Результаты комплексного УЗИ у беременных с клиникой угрожающего прерывания позволили визуализировать признаки преждевременного созревания плаценты у 62,5% женщин (n=60), ЗРП – у 27,1% (n=26), многоводие – у 4,2% (n=4), маловодие – 19,8% (n=19). Кроме того, по данным цервикометрии установлено достоверное укорочение усредненного значения длины шейки матки в основной группе (24,5±1,7 мм) в сравнении с контрольными данными (43,6±1,2 мм) (Р<0,05). При этом у каждой третьей пациентки основной группы (n=19; 33,3%) длина шейки матки была менее 20 мм. В то же время выраженных нарушений маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотоков у беременных основной группы мы не обнаружили. Однако при сравнительном анализе качественных параметров допплерометрии в маточных артериях зафиксировано незначительное снижение индексов периферического сопротивления сосудов на фоне некоторого усиления скоростей систолического и диастолического кровотоков, при отсутствии достоверности различий параметров между группами (табл. 2). Полученные данные согласуются с мнением других исследователей о значении увеличения скоростей артериального и венозного кровотоков на фоне снижения периферического сопротивления маточных сосудов при координированных сокращениях матки в последние две недели гестации, а также при появлении клинических симптомов преждевременного прерывания беременности [12, 13].
Таблица 2. Результаты допплерометрии маточных артерий в группах
Исследование специфических протеинов «зоны беременности» свидетельствовало о нарушении белковосинтетической функции маточно-плацентарного комплекса при угрозе преждевременных родов (табл. 3).
Таблица 3. Результаты исследования плацентоспецифических протеинов
Содержание ТБГ в сыворотке крови беременных достоверно снижалось в основной группе в 1,3 раза по отношению к аналогичным параметрам контрольной группы (Р<0,05). В то время, как концентрация ПАМГ-1 у женщин с угрожающими преждевременными родами увеличивалась в 2 раза (Р<0,05). Снижение уровня ТБГ и возрастание ПАМГ-1 многие ученые относят к проявлениям дезадаптивного характера системы «мать-плацента-плод» с доминированием программ, направленных на угнетение или остановку дальнейшего развития беременности [4, 12]. По мнению Н.А. Ляличкиной и соавт. (2012) снижение уровня ТБГ в I триместре гестации можно отнести к предикторам развития в дальнейшем плацентарной недостаточности [4].
Для получения конкретных математических и логических зависимостей, устанавливающих взаимосвязи между исследуемыми величинами, мы провели расчет коэффициентов корреляции, позволяющих определить влияние плацентарной дисфункции на состояние маточной гемодинамики при угрожающих преждевременных родах. Учитывая однонаправленность выявленных изменений качественных параметров маточной гемодинамики у беременных основной группы, для расчетов коэффициентов корреляции мы использовали среднее значение ИР в правой и левой маточных артериях в обеих группах. При физиологическом течении беременности не выявлено достоверных взаимосвязей: между ИР и сывороточной концентрацией ТБГ прослеживалась слабая обратная зависимость (r=-0,110; Р>0,2), а с уровнем ПАМГ-1 - слабая положительная связь (r=0,146; Р>0,2). При возникновении клиники угрожающего прерывания беременности наблюдалось усиление связи с изменением знаков корреляции между параметром маточной гемодинамики и интенсивностью синтеза плацентоспецифических протеинов. По результатам корреляционного анализа установлена положительная связь средней силы ИР маточных артерий с содержанием ТБГ (r=0,431; Р<0,02) и достоверная отрицательная зависимость с уровнем ПАМГ-1 (r=-0,621; Р<0,05).
Заключение. Выявленный характер корреляционных связей между содержанием гравидарных белков и параметром маточной гемодинамики при угрожающих преждевременных родах свидетельствует о наличии прогрессирующих нарушений в системе «мать-плацента-плод»: дезадаптация маточно-плацентарного комплекса в виде активации со стороны материнской части и угнетения белковосинтетической функции его плодовой составляющей сопровождается снижением показателей сопротивления маточному кровотоку, что способствует усилению васкуляризации шейки матки и ее структурным изменениям, увеличивая риск преждевременных родов. Результаты проведенного исследования диктуют необходимость дальнейшего изучения патогенетических механизмов невынашивания беременности для совершенствования существующих принципов лечения.