Введение. Невынашивание беременности занимает одно из первых мест среди важнейших проблем практического акушерства. По данным ряда авторов, частота самопроизвольного прерывания в России составляет 15-23% от всех зарегистрированных беременностей и не имеет тенденции к снижению [1, 2, 3]. От 50 до 70% данной патологии приходится на I триместр, от 18 до 20% от на II и 7–30% на III триместре беременности [4]. Каждая прервавшаяся беременность отрицательным образом сказывается на состоянии женской репродуктивной системы, как за счет последствий самого прерывания беременности, так и за счет проведения инвазивных процедур. Проблема невынашивания беременности сложна и многогранна в связи с наличием большого количества причин ее вызывающих, многие из которых до настоящего времени недостаточно изучены. Выявление факторов, ассоциированных с невынашиванием, на наш взгляд, будет способствовать дальнейшему выяснению причин самопроизвольного прерывания беременности.
Целью исследования является определение факторов, ассоциированных с самопроизвольным прерыванием беременности.
Материалы и методы. Для реализации цели выполнено ретроспективное исследование, материалом которого явились 158 пациенток, находившихся на стационарном лечении в ГБУЗ АО «Карпогорская ЦРБ» с 2016 по 2018гг. по поводу самопроизвольного прерывания беременности или угрозы прерывания. Из общего числа пациенток 84 (53,2%; ДИ 45,1-61,1) были госпитализированы со свершившимся выкидышем, выскабливание полости матки было выполнено у 80 (95,2%; ДИ 87,6-98,5) из них, у 4 (4,8%; ДИ 1,5-12,4) пациенток в связи с полным выкидышем и отсутствием, по данным УЗИ, в полости матки плодного яйца, выскабливание не выполнялось. 74(46,8%;ДИ 38,9-54,9) пациентки были госпитализированы с клиникой угрозы прерывания беременности, из них сохранить беременность удалось у 72 (97,3%; ДИ 89,7-99,5), у 2 (2,7%; ДИ 0,5-10,3) выполнено выскабливание полости матки в связи с развившимся выкидышем.Общее количество прерванных беременностей составило 86 (54,4%; ДИ 46,3-62,3), сохраненных – 72 (44,6%; ДИ 37,7-63,7).Всем пациентками, госпитализированным по поводу угрозы прерывания беременности, проводилась терапия, направленная на ее сохранение и включавшая щадящий режим, препараты прогестерона, спазмолитики, гемостатические препараты.
Изучено влияние следующих факторов: возраст, количество предшествующий беременностей, количество предшествующих родов, сроки настоящей беременности и сроки госпитализации от момента развития симптоматики прерывания беременности. Первыми признаками угрозы прерывания беременности считались кровянистые выделения из половых путей [5].
Статистическая обработка полученных данных выполнена на персональном компьютере посредством электронных таблиц Microsoft Excel (Windows 10), пакетов прикладных программ StatPlus 2009 и БИОСТАТ. Для описания количественных данных в качестве мер централизации использовали средние величины и медиану (Ме). В качестве мер рассеивания использовали 25% (Q1) и 75% (Q3) квартили. Для описания качественных признаков в качестве меры централизации использовали относительную частоту, выраженную в процентах, в качестве меры рассеивания – доверительные интервалы для 95% вероятности нахождения средней величины. Анализ различия частот в двух независимых группах проводился путем проверки нулевой статистической гипотезы об отсутствии различий этих величин, при этом для сравнения групп по качественному признаку использовались критерии χ² с поправкой Йейтса, для малых групп – точный критерий Фишера, при сравнении количественных признаков критерий ANOVA for ranks. Взаимозависимость признаков оценивали с помощью коэффициента ранговой корреляции Спирмена (ρ).
Статистически значимыми признавались различия с уровнем доверительной вероятности не менее 95% (p<0,05).
Результаты исследования. Продолжительность стационарного лечения варьировала от 1 до 21 суток, в среднем составила 7,2 (Ме 7,0; Q14,0, Q310,0) суток. Продолжительность лечения пациенток с сохраненной беременностью варьировала от 1 до 20 суток, в среднем составила 8,0 (Ме 7,5; Q14,0, Q3 10,0) суток, с прерванной – от 1 до 21 суток, в среднем составила 6,5 (Ме 6,0; Q13,0, Q3 9,0) суток (Т=6539,5; р=0,004).
Возраст пациенток варьировал от 17 до 46 лет, средний возраст составил 29,7 (Ме 30; Q126;Q3 34)лет. Количественные характеристики возрастных групп представлены в таблице 1.
Таблица 1. Количественные характеристики возрастных групп
При сравнении возрастных групп до 21 года и более 40 лет (использован точный критерий Фишера) по сохраненным беременностям р=0,2, по прерванным р=0,05.Среди пациенток в возрасте, меньше медианного (n=76) беременность удалось сохранить у 42 (55,3%; ДИ 43,5-66,5), у 34 (44,7%; ДИ 33,5-56,5),беременность закончилась выкидышем. Среди пациенток в возрасте больше медианного (n=65) беременность удалось сохранить у 23 (35,4%; ДИ 24,2-48,3), у 42 пациенток (64,6%; ДИ 51,7-71,8) беременность закончилась выкидышем (χ2 =1,7; р=0,2).В возрасте, меньшем Q1 (n=39) количество сохраненных беременностей составило 23 (59,0%; ДИ 42,2-74,0), прерванных 16 (41,0%; ДИ 26,0-57,8), в возрасте больше Q1 (n=109) – 45 (41,3%; ДИ 32,1-51,1; χ2 =0,9; р=0,3), и 64 (58,7%; ДИ 48,9-67,9; χ2 =0,9; р=0,3). В возрасте меньше Q3 (n=112) количество сохраненных беременностей составило 55 (49,1%; ДИ 39,6-58,7), прерванных 57 (50,9%; ДИ 41,3-60,4; χ2 =1,4; р=0,2), в возрасте больше Q3 (n=35) сохраненных 10 (28,6%; ДИ 15,2-46,5), прерванных 25 (71,4%; ДИ 53,5-84,8; χ2 =0,9; р=0,3). При сравнении количества сохраненных беременностей у пациенток в возрасте меньше Q1 и больше Q3 χ2 =2,1; р=0,1. При аналогичном сравнении прерванных беременностей χ2 =1,5; р=0,2.Выявлена тенденция к высокой корреляции между возрастными группами и количеством сохраненных (ρ=1,0; р=0,08) и тенденция к умеренной корреляции между возрастными группами и количеством прерванных беременностей (ρ=0,6; р=0,4).Средний возраст пациенток с сохраненной беременностью составил 28,3 (Ме 28,0; Q125,0, Q3 33,0) года, с утраченной –30,9(30,0; Q126,0, Q3 35,0; Т=5015,5, р=0,01).
Общее количество предшествующих беременностей варьировало от 0 до 17, в среднем составило 3,1 (Ме 2,0; Q11,0, Q3 4,0). По количеству беременностей пациентки были распределены на следующие группы: первая группа – настоящая беременность являлась первой, вторая – настоящая беременность являлась второй, третья – от двух до пяти беременностей в анамнезе и четвертая – более 5 беременностей в анамнезе. Количественные характеристики групп представлены в таблице 2.
Таблица 2. Количественные характеристики групп, распределенных по числу предшествующих беременностей
При сравнении с общегрупповым показателем количества сохраненных беременностей получены следующие результаты: в первой группе χ2 =1,2; р=0,3; во второй - χ2 =0,2; р=0,6, в третьей - χ2 =0,4; р=0,5, в четвертой группе - χ2 =0,8; р=0,3. При сравнении данного показателя у пациенток первой и четвертой групп χ2 =2,5; р=0,1. При сравнении количества прерванных беременностей с общегрупповым показателем получены следующие результаты: для первой группы χ2 =1,5; р=0,2, для второй - χ2 =0,2; р=0,6, для третьей - χ2 =0,2; р=0,6, для четвертой группы - χ2 =0,5; р=0,5. При сравнении по данному показателю первой и четвертой групп χ2 =2,4; р=0,1. У пациенток с количеством предшествующих беременностей меньше медианного (n=67) число сохраненных настоящих беременностей составило 41 (61,2%; ДИ 48,5-72,6), прерванных – 26 (38,8%; ДИ 27,4-51,5). У пациенток с количеством предшествующих беременностей выше медианного (n=77), число сохраненных настоящих беременностей составило 23 (29,9%; ДИ 20,2-41,5), прерванных – 54 (70,1%; ДИ 58,5-79,8). При сравнении этих групп пациенток по сохраненным беременностям χ2 =4,8; р=0,02, по прерванным - χ2 =3,6; р=0,06. У пациенток с числом предшествующих беременностей 2 и меньше (n=81) количество сохраненных настоящих составило 49 (60,5%; ДИ 49,0-71,0), прерванных 32 (39,5%; ДИ 29,0-51,0), с числом предшествующих беременностей больше 2 (n=77) – 23(29,9%; ДИ 20,2-41,5; χ2 =5,0; р=0,02) и 54 (70,1%; ДИ 58,5-79,8; χ2 =3,9; р=0,04). У пациенток с количеством предшествующих беременностей меньше Q3(n=99) количество сохраненных настоящих составило 54 (54,6%; ДИ 44,3-64,5), прерванных – 45 (45,4%; ДИ 35,5-55,7). У пациенток с количеством предшествующих беременностей, превышающем Q3(n=39)аналогичные показатели составили 11 (28,2%; ДИ 15,6-45,1; χ2 =2,5; р=0,1) и 28 (71,8%; ДИ 54,9-84,4; χ2 =1,8; р=0,2). Выявлен тренд к высокой корреляция между количеством предшествующих беременностей и количеством как сохраненных, так и прерванных настоящих (ρ=0,8; р=0,3). Среднее количество предшествующих беременностей у пациенток с сохраненной настоящей беременностью составило 2,3 (Ме 1,0; Q10, Q3 3,5), с прерванной –3,8 (Ме 3,0; Q11,0, Q3 6,0; Т=4709; р<0,001).
Число родов варьировало от 0 до 7, в среднем составило 1,5 (Ме 1,0; Q11,0, Q3 2,0). В зависимости от количества родов все пациентки были разделены на 5 групп, количественные характеристики которых представлены в таблице 3.
Таблица 3. Количественные характеристики групп, разделенных по количеству родов
При сравнении с общегрупповым показателем количества и удельного веса сохраненных беременностей в первой группе χ2 =1,6; р=0,2, во второй - χ2 =0,04; р=0,8, в третьей - χ2 =0,6; р=0,4, в четвертой - χ2 =1,1; р=0,3 и в пятой - χ2 =0,1; р=0,7. При сравнении количества сохраненных беременностей у пациенток, имевших 3 и более родов (n=31) с общегрупповыми показателями χ2 =1,4; р=0,2, при сравнении с нерожавшими пациентками χ2 =3,6; р=0,05. При сравнении с общегрупповым показателем количества и удельного веса прерванных беременностей в первой группе χ2 =1,9; р=0,2, во второй - χ2 =0,03; р=0,8, в третьей - χ2 =0,4; р=0,5, в четвертой - χ2 =0,6; р=0,4, в пятой - χ2 =0,09; р=0,8. При сравнении количества прерванных беременностей у пациенток, имевших 3 и более родов с общегрупповыми показателями χ2 =0,7; р=0,4, при сравнении с нерожавшими пациентками χ2 =3,2; р=0,07. Среди пациенток с количеством предшествующих родов меньше медианного (n=38) количество сохраненных беременностей составило 26 (68,4%; ДИ 51,2-82,0), прерванных – 12 (31,6%; ДИ 18,0-48,8). Среди пациенток с количеством предшествующих родов больше медианного (n=68) эти показатели составили 20 (29,4%; ДИ 19,3-41,9; χ2 =4,8; р=0,03) и 48 (70,6%; ДИ 58,1-80,6; χ2 =3,9; р=0,05). У пациенток с количеством родов менее 2 (n=90), количество сохраненных беременностей составило 52 (57,8%; ДИ 46,9-68,0), прерванных – 38 (42,2%; ДИ 32,0-53,1). У пациенток с количеством родов более 2 (n=31), эти же показатели составили 8 (25,8%; ДИ 12,5-44,9; χ2 =2,9; р=0,08) и 23 (74,2%; ДИ 55,1-87,5; χ2 =2,3; р=0,1). Среднее количество предшествующих родов у пациенток с сохраненной беременностью составило 1,1 (Ме 1,0 Q10, Q3 2,0), с прерванной –1,9 (Ме 1,0 Q11,0, Q3 3,0; Т=4643,5, р<0,001).
Срок беременности на момент госпитализации варьировал от 4 до 21 недели, средний срок составил 8,7 (Ме 8,0; Q16,0, Q3 10,0) недель. В зависимости от срока настоящей беременности пациентки были разделены на 3 группы, количественные показатели которых представлены в таблице 4.
Таблица 4. Количественные показатели групп, разделенных по срокам настоящей беременности
При сравнении удельного веса сохраненных беременностей в сроке до 6 недель с общегрупповыми показателями χ2 =1,7; р=0,2, в сроке 7-12 недель - χ2 =0,01; р=0,9, в сроке более 12 недель - χ2 =3,3; р=0,07. При сравнение удельного веса прерванных беременностей в этих же группах получены следующие показатели: χ2 =1,0; р=0,3χ2 =0,01; р=0,9 и χ2 =5,3; р=0,02. При сравнении удельного веса сохраненных беременностей в сроке до 6 недель и более 12 недель - χ2 =6,9; р=0,009, прерванных беременностей в этих же группах -χ2 =7,4; р=0,006. В сроке меньше медианного (n=79) количество сохраненных беременностей составило 24 (30,4%; ДИ 20,8-41,9), прерванных – 55 (69,6%; ДИ 58,1-79,2). В сроке больше медианного (n=62) аналогичные показатели составили 42 (67,7%; ДИ 54,5-78,7;χ2 =6,2; р=0,001) и 20 (32,3%; ДИ 21,3-45,5; χ2 =5,5; р=0,02).В сроке менее Q1(n=37) количество сохраненных беременностей составило 11(29,7%; ДИ 16,4-47,2), прерванных 26 (70,3%; ДИ 52,8-83,6). В срок более Q1 (n=93) данные показатели составили 53 (57,0%; ДИ 46,3-67,1; χ2 =1,8; р=0,2) и 40 (43,0%; ДИ 32,9-53,7; χ2 =1,8; р=0,2). В сроке менее Q3 (n=108) количество сохраненных беременностей составило 36 (33,3%; ДИ 24,7-43,1), прерванных – 72 (667%; ДИ 56,9-72,3). В сроке больше Q3 (n=35) аналогичные показатели составили 27 (77,1%; ДИ 59,4-89,9; χ2 = 6,2; р=0,01) и 8 (22,9%; ДИ 11,1-40,6; χ2 = 6.0; р=0,01). При сравнении количества сохраненных беременностей в сроках меньше Q1и больше Q3 (χ2 = 4,2; р=0,04), количества прерванных в тех же сроках - (χ2 = 5,0; р=0,02).Средний срок у пациенток с сохраненной беременностью составил 10,6 (Ме 9,5; Q16,0, Q3 14,5), с прерванной – 7,2 (Ме 6,0; Q15,0, Q3 8,0) недель (Т 7065,5; р<0,001).
Сроки госпитализации с момента появления первых симптомов варьировали от 1 до 312 часов, в среднем составили 47,1 (Ме 24,0; Q14,0, Q3 72,0) часа. По срокам госпитализации пациентки были разделены на 4 группы: госпитализированные до 6 часов с момента появления первых признаков прерывания беременности через 7-24 часа, через 25-72 часа и позднее 72 часов. Количественные показатели данных групп представлены в таблице 5.
Таблица 5. Показатели в группах в зависимости от сроков госпитализации
При сравнении с общегрупповыми показателями количества сохраненных и прерванных беременностей в первой группе χ2 =0,7; р=0,4 и χ2 =0,4; р=0,5, во второй группе χ2 =0,03; р=0,9 и χ2 =0,03; р=0,9, в третьей –χ2 =0,01; р=0,9 и χ2 =0,01; р=0,9, в четвертой группе –χ2 =0,9; р=0,3 и χ2 =0,9; р=0,3. При сравнении количества сохраненных и прерванных беременностей у пациенток первой и четвертой групп - χ2 =1,7; р=0,2 и χ2 =0,9; р=0,3. Из первой группы выделена подгруппа, пациентки которой были госпитализированы в течение первых 3 часов от начала развития симптоматики (n=33). В данной подгруппе количество сохраненных беременностей составило 19 (57,6%; ДИ 39,4-74,0), прерванных –14 (42,4%; ДИ 26,0-60,6), при сравнении с показателями четвертой группы χ2 =1,5; р=0,2 и χ2 =1,0; р=0,3. Количество и удельный вес сохраненных беременностей у пациенток, госпитализированных в срок, меньше медианного (n=75)составило 41 (54,7%; ДИ 42,8-66,0), прерванных – 34 (45,3%; ДИ 33,9-57,2). Эти же показатели у пациенток, госпитализированных в срок больше медианного (n=56)составили 20 (35,7%; ДИ 23,7-49,7; χ2 =1,3; р=0,2) и 36 (64,3%; ДИ 50,3-76,3; χ2 =1,1; р=0,3). У пациенток, госпитализированных в срок меньше Q1(n=33), количество сохраненных беременностей составило 19 (57,6%; ДИ 39,4-74,1), прерванных – 14 (42,4%; ДИ 26,0-60,6). У пациенток, госпитализированных в срок, превышающийQ1(n=115), аналогичные показатели составили 47 (40,9%; ДИ 31,9; 50,4; χ2 =0,7; р=0,4) и 68 (59,1%; ДИ 49,6-68,1; χ2 =0,7; р=0,4 ). У пациенток, госпитализированных в срок меньше Q3 (n= 116) количество сохраненных беременностей составило 56 (48,3%; ДИ 39,0-57,7), прерванных – 60 (51,7%; ДИ 42,3-61,0). У пациенток, госпитализированных в срок, превышающий Q3 (n=31) аналогичные показатели составили 9 (29,0%; ДИ 14,9-48,2; χ2 =1,1; р=0,2) и 22 (71,0%; ДИ 51,8-85,1; χ2 =0,7; р=0,4). При сравнении количества сохраненных и прерванных беременностей у пациенток, госпитализированных в срок менее Q1и более Q3 χ2 =1,5; р=0,2 и χ2 =1,0; р=0,3. Средние сроки госпитализации пациенток с сохраненной беременностью составили 33,6 (Ме8,0; Q13,0, Q3 48,0) часа, с утраченной – 71,8 (Ме 24,0; Q16,0, Q3 96,0) часа (Т=4999,5; р=0,01).
Обсуждение. Представленные данные свидетельствуют о том, что наличие в анамнезе более 2 беременностей является фактором, статистически значимо ассоциированным с самопроизвольным прерыванием настоящей беременности. У пациенток, имевших в анамнезе более 2 беременностей, удельный вес невынашивания был существенно выше, чем у пациенток с меньшим количеством беременностей в анамнезе. Среднее количество предшествующих беременностей у пациенток с прерванной настоящей также было существенно выше, чем у пациенток с сохраненной. Другим фактором, значимо ассоциированным с преждевременным прерыванием беременности, является срок беременности менее 8 недель. На преобладание самопроизвольного прерывания беременности именно в ранних сроках указывается в ряде других исследовний. Так, по данным Беспалова О.Н. до 70% данной патологии приходится на 1 триместр беременности [4]. Баранов В.С. отмечает, что в первом триместре происходит до 81,1% спонтанных прерываний, из них 38% - в сроке 7-8 недель. [6]. По данным Самигуллиной А.Э. и Кушубекова А.К., невынашивание беременности в сроке 6–12 недель в структуре занимает первое ранговое место и является самой частой причиной обращения женщин в стационар [7]. Сравнительные данные по срокам беременности в перечисленных выше исследованиях не представлены.
Отмечено возрастание удельного веса пациенток с прервавшейся беременностью вболее старших возрастных группах. Средний возраст пациенток с утраченной беременностью был существенно выше среднего возраста пациенток с сохраненной беременностью. Удельный вес прерванных беременностей в возрастной группе старше 40 лет в 1,7 раза превысил аналогичный показатель в возрастной группе до 21 года, однако выявленные различия не достигают уровня статистической значимости.
Среднее количество родов в анамнезе у пациенток с прерванной беременностью было статистически значимо больше, чем у пациенток с сохраненной. Выявлена тенденция к повышению удельного веса прерванных беременностей с увеличением количества родов в анамнезе. У нерожавших пациенток количество сохраненных беременностей было существенно выше, чем у пациенток с двумя и более родами в анамнезе. Однако в остальных изученных группах при сравнении с общими показателями различия не достигают уровня статистической значимости.
Среди госпитализированных в первые 6 часов после развития симптоматики удельный вес сохраненных беременностей в 1,9 раза превышал показатели госпитализированных позже 72 часов. Сроки госпитализации пациенток с сохраненной беременностью были статистически значимо ниже, чем сроки госпитализации пациенток с прервавшейся. Однако при сравнениях показателей выделенных групп и межгрупповых сравнениях полученные результаты не достигают уровня статистической значимости.
Необходимо отметить, что в большинстве случаев мощность сравнительных статистических критериев составила от 0,1 до 0,7 при желаемой мощности 0,8. Недостаточная мощность сравнений не позволяет исключить статистическую ошибку второго рода, т.е. вероятность не обнаружить статистическую значимость там, где она присутствует. В дальнейшем необходимо проведение проспективного исследования с заранее планируемым количеством участников выборки.
Выводы:
- Факторами, ассоциированными с преждевременным прерыванием беременности, являются наличие в анамнезе более 2 беременностей и срок настоящей беременности менее 8 недель.
- Выявлена тенденция к более частому прерыванию беременности у пациенток с 2 и более родами в анамнезе, у пациенток старших возрастных групп и госпитализированных в срок позднее 72 часов с момента развития симптоматики выкидыша.
- Проблема факторов, ассоциированных с прерыванием беременности, нуждается в дальнейшем изучении на более объемном клиническом материале.