Беременность - это сложный динамический процесс, который требует пристального внимания со стороны врачей, так как может подвергаться различным неблагоприятным факторам внешней среды. Этими факторами могут являться травмы, вредные привычки, инфекции, а также стрессы. От того, как протекает беременность, зависит не только здоровье будущего ребенка, но и самой женщины [1].
Влияние стресса в жизни человека сложно переоценить. Раздражители, которые вызывают стресс, являются сверхпороговыми, их сила и длительность может быть различна. Эустресс - положительная реакция, которая «мобилизирует», повышает адаптивные возможности организма. Дистресс - патологический процесс, который приводит к острым или хроническим нарушениям в организме, снижению активности иммунной системы [2]. Стресс любого уровня приводит к активации симпатического отдела вегетативной нервной системы, что дает возможность организму справиться с патологическим воздействием. Мгновенные адаптивные реакции, которые направлены на сохранение адекватной реакции организма на внешние раздражители, постепенно истощались. Так, у женщин, которые находились на территории военного конфликта, под воздействием длительного стрессового воздействия возникали различные изменения их функциональных систем организма. Длительно текущий или же «хронический стресс» приводил к последней фазе стресса - истощению. Это, в свою очередь, значительно снижало качество жизни женщин репродуктивного возраста, а в некоторых случаях приводило к возникновению соматической патологии. Отдаленные последствия стрессового воздействия могут приводить к снижению адекватной реакции центральной нервной системы на стресс [7].
Общепризнано, что во время беременности организм женщины испытывает повышенные нагрузки на все органы и системы. Нередко это может приводить к возникновению так называемых «гестационных» заболеваний или осложнениям уже имеющихся [4].
Формирование доминанты беременности, а в дальнейшем и родовой доминанты, напрямую зависит от состояния центральной нервной системы, которая под воздействием стрессовых расстройств не может адекватно сформировать данные доминанты. Своеобразными маркерами патологических изменений, возникающих во время беременности, являются анемия различной степени выраженности, фетоплацентарная недостаточность (дисфункция), а также оценка состояния новорожденного по Апгар.
Даже однократный психологический стресс в состоянии вызвать нежелательные изменении в организме женщины и плода [6, 11]. Войны, гражданские противостояния как образец хрониостресса всегда негативно влияли на состояние здоровья человека и, тем более, на состояние здоровья беременной женщины.
Во время военного конфликта на Донбассе, у многих женщин отсутствовали нормальные условия жизни, постоянные звуки выстрелов, поступление негативной информации и наличие травм. У них появились новые или обострились хронические заболевания. Указанные факторы не могли не повлиять на течение беременности, состояние плода и новорожденного и процесс родов.
Цель работы: исследование влияния психо-эмоционального стресса на организм женщины во время беременности в условиях военного конфликта на Донбассе.
Материал и методы исследования. Изучение проведено путем ретроспективного анализа 280 историй родов в период с 2014 по 2019 г. в Луганском городском перинатальном центре. По годам количество наблюдений распределилось следующим образом: 51 историй родов проанализировано за 2014 г., 49 - за 2015г., 41 – за 2016 г., 42 – за 2017 г., 51 - за 2018 г., 46 - за 2019 г.
Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с использованием программ Microsoft Excel и Statistica для статистической обработки медицинской информации: пакет Mathcad 7 Professional.
Результаты и их обсуждение. Анализ историй родов продемонстрировал, что количество повторнородящих женщин увеличивалось с каждым годом, отдаляющим период активных боевых действий, и свидетельствовало об увеличении уверенности в будущем молодой Республики. Так, если в 2016 г. повторнородящие в структуре всех рожениц составляли 39,0 %, то в 2019 г. – 67,3 %, т.е. в 1,7 раза больше (см. рис. 1).
Рис. 1. Количество повторнородящих в структуре всех рожениц в 2014-2019 гг.
Увеличение количества возрастных рожениц имеет мировую тенденцию, которая нарастает из года в год. Возрастной роженица рассматривается, если ее возраст во время первых родов старше 35 лет.
Одной из причин такой ситуации, является откладывание женщиной своей детородной функции до момента «создания карьеры».
Нередко поздняя беременность и роды связаны с различными состояниями в организме женщины как результат бесплодия. И в данной ситуации у 50% женщин в нашем исследовании желанная беременность не наступала в период 3 – 5 лет нахождения в браке.
Как видно из рис. 2, увеличение количества возрастных первородящих по нашим данным отмечалось в период продолжения боевых действий (в 2015 г.) и в ранний послевоенный период (2017 г.). Возникновение беременности в военный и ранний послевоенный период у возрастных пациенток, возможно, рассматривать как результат эустресса, когда организм повысил адаптационные возможности организма женщины.
Рис. 2. Динамика количества возрастных рожениц в структуре всех рожениц.
Процентное количество возрастных рожениц находилось в пределах от 15 до 22% среди общего числа пациенток (см. рис. 2).
Тем не менее, увеличение возраста женщины во время первой беременности и родов провоцирует развитие различных осложнений, которые сказываются на течении и исходе беременности .
Социальные условия и значительная доля возрастных первородящих не могли не отразиться на общем состоянии женщин и, в частности, на частоте развития анемий у беременных.
Так, анемия легкой степени была диагностирована у (59,2±5,1) % женщин. Анемия средней степени тяжести наблюдалась у (18,18±8,1)% рожениц с максимумом в ранние послевоенные годы – 2016-2017 гг. как отражение негативных последствий периода активных военных действий, стрессовых факторов, дефицита питания. Следует отметить, что с течением времени после военных действий количество пациенток с анемией средней степени уменьшалось с 29,26 % в 2016 г. до 10,80 % в 2019 г. При этом тяжелая анемия была отмечена только в 2016 г. у 2,04 % рожениц (рис. 3).
Анемия – достаточно частый спутник беременных в акушерской практике. Так, по различным данным, железодефицитная анемия встречается у 30% женщин [11], и ее основной причиной является повышенная потребность организма женщины в железе для построения органов и тканей плода.
Обычно, анемия в период беременности должна корректироваться диетой с употреблением продуктов с высоким содержанием железа и белка, а также приемом поликомпонентных витаминных или железосодержащих препаратов.
Рис. 3. Динамика количества рожениц с анемией различной тяжести в период 2014-2019 гг.
Причиной анемии у всех женщин в нашем исследовании явились хрониостресс и дефицит питания в период беременности.
Если анемия являлась патологическим состоянием, которое отмечалось у женщин в период беременности и в мирное время как следствие избыточного потребления железа плодом, то в период активных боевых действий 2014 г. среди патологических состояний беременности, в среднем, у 2,0 % женщин отмечались такие, как черепно-мозговая травма с инсультом, у 2,0 % - атрофия диска зрительного нерва и травма позвоночника, которые ни в предыдущие, ни затем в последующие годы не наблюдались. Среди более редких состояний, осложнивших течение беременности в ранние послевоенные годы, встречались, в среднем, в 2,0% случаев каждый, такие как рецидивирующий герпес, острый болевой симфизит, лейомиома матки, миопия высокой степени, сколиоз, дисциркуляторная энцефалопатия.
Фетоплацентарная недостаточность (ФПН) – клинический синдром, обусловленный морфофункциональными изменениями в плаценте и нарушением компенсаторно-приспособительных механизмов, обеспечивающих функциональную полноценность органа. ФПН представляет собой результат сложной реакции плода и плаценты на различные патологические состояния материнского организма и проявляется в виде комплекса нарушений транспортной, эндокринной и метаболической функций плаценты, лежащих в основе патологии плода и новорожденного [3].
Этиология ФПН многообразна: гестозы, угроза прерывания беременности, анемии, инфекционные экстрагенитальные заболевания, многоплодная беременность и др. Несмотря на многофакторную природу хронической плацентарной недостаточности, в патогенезе этого синдрома имеются определенные закономерности. В развитии ФПН выделяют несколько взаимосвязанных патогенетических механизмов: 1) патологическое изменение маточно-плацентарного кровотока; 2) нарушение фетоплацентарного кровообращения; 3) изменение метаболизма, синтетической функции и состояния проницаемости плазматических мембран; 4) незрелость ворсинчатого дерева; 4) снижение компенсаторно-приспособительных реакций в системе «мать–плацента–плод» [5].
ФПН у женщин в нашем регионе имела те же тенденции, что и анемия: с нарастанием в ранние послевоенные годы она встречалась у 15,7 % рожениц в 2014 г. и в 56,1% случаях в 2016 г. Затем ФПН претерпела колебания в 2017-2019 гг. со снижением до 45,65 % в относительно благополучном 2019 году (рис. 4).
Состояние ребенка и его адаптивные возможности характеризует оценка жизнеспособности новорожденного по шкале Апгар. Этот показатель снижается при осложненном течении беременности, а также при тяжелых родах, оканчивающихся операцией кесарева сечения. Характеристика новорожденных по шкале Апгар в период 2014-2019 гг. по данным нашего лечебного учреждения представлена в таблице 1.
Как видно из таблицы 1, в большинстве случаев, несмотря на выявленные нарушения течения беременности, и родов, в среднем, у 81% женщин новорожденные имели показатель по шкале Апгар 8–10 баллов. Однако, в 19% случаев показатель по шкале Апгар колебался от 1 до 8 баллов, а именно: от 1 до 5 баллов баллов – в 2,04% случаях, от 5 до 6 – у 2,04% беременных, от 6 до 7 – в среднем, у 3,6 %, от 7 до 8 – у 14,72 % родильниц.
Рис. 4. Динамика развития ФПН у женщин в 2014-2019 гг.
Таблица 1. Характеристика состояния новорожденного по шкале Апгар у женщин в период 2014-2019 гг.
Возраст беременных старше 35 лет, соматическая патология различных органов и систем и наследственная предрасположенность являются ведущими факторами, предрасполагающими к операции кесарева сечения.
Кесарево сечение – это операция, которая позволяет сохранить здоровье матери и плода при осложненном течении беременности и родов. Самым частым показанием к операции в нашем исследовании являлся рубец на матке, который обычно встречается при повторной операции кесарева сечения. В данной таблице изображены ведущие показания к проведению операции кесарева сечения (таблица № 2).
Как представлено в табл. 2, клинически узкий таз у рожениц встречался в разные годы от 4,3 % до 12,2 %, что было чаще, чем в, среднем, в популяции (1,3-1,7 %) . Кососмещенный таз диагностировался, в среднем, в 0,4 % случаев.
Таблица 2. Характеристика нарушений, приведших к оперативному родоразрешению
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) в период военных действий составила 2,04 %, а в ранний период после активных боевых действий – количество случаев ПОНРП увеличилось вдвое - до 4,9 %. В то же время, в среднем, в мировой акушерской практике она отмечена в 0,5 -1,5 % случаев [9]. В 2019 г. ПОНРП не наблюдалось.
Предлежание плаценты у беременных было диагностировано в 1,04 % случаев и не отличалось от среднепопуляционных данных (до 1,0%) [9].
Тазовое предлежание плода, относящееся к разделу патологического акушерства, встречалось в нашей практике в изучаемые годы у 15,0 % женщин или, в среднем, в 3–5 раз чаще, чем по данным Макарова И.О. (2019): в рутинной акушерской практике оно встречается в 3-5 % случаев [9].
Поперечное предлежание плода встречалось у 0,7% беременных. Косое предлежание, в среднем, встречалось в нашей практике в 1% случаев, что не отличается от аналогичных данных других исследователей [12].
Предлежание петель пуповины у исследованных диагностировалось в 0,65%, и являлось результатом гипоксии плода [8], тем более, что в нашем исследовании, в среднем, анемию легкой и средней степени тяжести имели 77,4% женщин, что создавало предпосылки для развития гипоксии плода.
В процессе родов слабость родовой деятельности отмечалась, в среднем, у 11,4% рожениц, и чаще наблюдалась у возрастных первородящих с анемией. У этой же категории рожениц, в среднем, в 6,9% случаев наблюдался дистресс плода, что было чаще, чем в довоенный период
Выводы:
- Военный конфликт и военный и ранний послевоенный период в Донбассе, а также жизнь в условиях незавершенного военного конфликта негативно сказались на состоянии здоровья женщин, течении беременности у них.
- У пациенток в условиях жизни в период отрицательных потрясений отмечались заболевания, которые были редкими в благополучных условиях: анемии встречались суммарно в 77,38 % случаев, при этом анемии средней степени тяжести составляли 18,2%.
- Негативное течение беременности и родов способствовали дистрессу плода в 6,9% случаев, нарушениям состояния новорожденного по шкале АПГАР – в 19,0% случаев. Все указанные нарушения при жизни в условиях социального дистресса встречались намного чаще, чем, в среднем, в популяции, и чаще, чем в довоенный период.