Бруцеллез - инфекционное, зооантропонозное заболевание, характеризующееся тяжелым, часто хроническим течением, возможностью эпидемического распространения и относящееся к категории особо опасных инфекций [8-12,19,20].
Диагноз бруцеллеза устанавливается при наличии клинических проявлений, эпидемиологических предпосылок, подтвержденных лабораторными исследованиями [7,9,13,15,16].
Бруцеллы характеризуются высокой способностью к инвазии и внутриклеточному паразитированию. При их разрушении выделяется эндотоксин. Бруцеллы проникают через кожу или слизистые оболочки и по лимфатическим путям поступают в лимфатические узлы, где могут длительно сохраняться и приводить к иммунной перестройке организма. В большинстве случаев иммунный ответ не обеспечивает санацию организма от возбудителя. Бруцеллы длительно сохраняются в метастатических очагах, из которых происходит повторная многократная диссеминация возбудителя в организме с развитием реактивно-аллергических изменений и хронизации процесса. При этом возможно рассасывание воспалительных образований либо формирование стойких необратимых рубцовых изменений в пораженных органах и тканях. Основные патогенетические изменения при бруцеллезе сводятся к неспецифическим воспалительным и дегенеративным процессам в органах и тканях, гиперергическим реакциям, цирротическим изменениям органов и тканей [1,4,9].
Возбудитель бруцеллеза, обладая высокой инвазионной способностью, вызывает изменения практически во всех органах и тканях. В первую очередь, это нервная, лимфатическая, сосудистая системы и соединительная ткань [3,4,14].
Патоморфологические изменения при бруцеллезе обнаруживают во многих органах. В острой стадии в паренхиматозных органах обнаруживается серозное воспаление с последующим развитием дистрофических процессов. Развивается инфекционно-реактивный ретикулоэндотелиоз, панваскулит. Поражение сосудов является морфологическим субстратом органопатологии при бруцеллезе. В лимфатических узлах, печени и других паренхиматозных органах наблюдается гиперплазия ретикулярных клеток [1,4,17,18].
В подострой стадии болезни выявляются продуктивно-воспалительные процессы, сочетающиеся с дистрофическими процессами и изменениями инфекционно-аллергического характера. При хроническом бруцеллезе превалируют воспалительные изменения пролиферативно-гранулематозного характера с образованием гранулем. В толще соединительной ткани скапливается значительное количество серозного экссудата, наблюдается разрыхление и деструкция волокнистой субстанции. Воспаление завершается развитием склеротической ткани. Аллергическая природа воспаления обусловливает системный характер морфопатогенетических изменений.
Однако следует отметить, что клинически значимые признаки поражения органов встречаются значительно редко. Вместе с тем, необходимо учитывать возможность «маскировки» клинических симптомов другими проявлениями болезни, типичными для бруцеллеза, как неврологические и костно-суставные боли [1].
У подавляющего числа больных (до 80%) увеличиваются печень и селезенка. В остром периоде возможно развитие специфической очаговой пневмонии, иногда бруцеллезных бронхитов.
Поражение мочеполовых органов манифестируется умеренной альбуминурией, микрогематурией, появлением единичных цилиндров, клеток почечного эпителия. Редко развиваются гломерулонефрит, иногда с нефротическим компонентом.
При подострой форме бруцеллеза (условно через 3 мес. от начала заболевания) помимо симптомов интоксикации выявляются очаговые поражения в виде артритов, невритов, плекситов и т. п.
Условно через 6 мес. от начала болезни бруцеллез считают хроническим. Для хронического бруцеллеза характерно вовлечение в патологический процесс новых органов и систем. В клинической симптоматике преобладают выраженные очаговые поражения, а явления общей интоксикации отступают на задний план. Температура чаще субфебрильная или нормальная, иногда устанавливается упорный субфебрилитет. Характерно рецидивирующее течение болезни.
С появлением очаговых изменений в локомоторном аппарате или нервной системе состояние больных ухудшается. Превалируют поражения локомоторного аппарата, проявляющиеся в различных сочетаниях и комбинациях, т.е. поражение костно-суставной системы, мышц и связочного аппарата. При пальпации туловища обнаруживаются болезненные уплотнения, фиброзиты и целлюлиты (узелки или тяжи). Больные жалуются на миалгии, артралгии. Боли носят преходящий "летучий" характер. При бруцеллезе поражаются не только крупные суставы (плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные и голеностопные), но и мелкие. Бруцеллезный полиартрит протекает длительно, месяцами. В результате хронического воспалительного процесса изменяется конфигурация суставов, ограничивается их функция. В последующем развиваются анкилозы, контрактуры, мышцы атрофируются. Часты бурситы, тендовагиниты. В костной ткани при рентгенологическом исследовании выявляются артрозоартриты, участки остеопороза, сужения суставных щелей, склерозирование. Характерны боли, скованность и ограничение движений, деформация (спондиллез) различных отделов позвоночника [9-11].
Поражение половых органов: орхиты, эпидидимиты приводят к снижению половой функции и импотенции. У женщин могут развиваться маститы, сальпингиты, оофориты, метриты, эндометриты, которые приводят к аменорее, дисменорее, самопроизвольным абортам, развитию бесплодия [2,3,15].
При ряде инфекционных заболеваниях, в том числе и при бруцеллезе, установлено вовлечение в патологический процесс сердечно-сосудистой системы [2,3,17,18].
При поражении различного генеза какого либо органа в его клетках происходит нарушение внутриклеточных процессов и развитие дистрофии. Нарастание степени дистрофии обуславливает деструкцию и некроз клеток. Во внутреннюю среду поступают молекулы или фрагменты структурных и функциональных белков, обладающих органной специфичностью. Тканевые белки и молекулы, «чужеродные» для внутренней среды, приобретают статус тканевых антигенов (ТА), запускается иммунная реакция, направленная на их нейтрализацию и элиминацию. При наличии во внутренней среде ТА какого либо органа дифференцируются и циркулируют в крови антигенсвязывающие лимфоциты (АСЛ), способные специфически связываться с ТА только данного органа. Уровень АСЛ к ТА отражает интенсивность процессов деструкции и некроза структур в органе: нарастание АСЛ в динамике указывает на повышение, а уменьшение АСЛ – на угасание интенсивности этих процессов, что позволяет оценить степень поражения органов, а также эффективность проводимой терапии [5,6].
Ценностью метода определения АСЛ к ТА является его высокая чувствительность и специфичность: содержание АСЛ к ТА достигает диагностического уровня на ранних стадиях и задолго до проявления клинических признаков поражения органа, что создает возможность раннего прогнозирования риска развития органной недостаточности. Постановка реакции АСЛ с ТА нескольких органов позволяет выявлять полиорганность поражения организма при развитии патологии.
Целью настоящего исследования явилась оценка значимости показателей АСЛ к ТА различных органов для выявления степени поражения тканей мозга, печени, почек, суставной сумки, эндометрия и яичника при остром, подостром бруцеллезе и хронических формах бруцеллеза.
У больных бруцеллезом полиорганность поражения может иметь самый разнообразный спектр. Поэтому для применения комплексного лечения, включающего этиотропную терапию и терапию, направленную на купирование патологического процесса в пораженных органах, возникает необходимость у каждого конкретного больного определить характер полиорганности поражения. Для оценки полиорганности поражения наиболее информативным и перспективным является определение содержания в крови антигенсвязывающих лимфоцитов (АСЛ), специфически сенсибилизированных относительно тканевых антигенов (ТА) органов [5,6].
Принцип метода определения АСЛ к ТА заключается в следующем. Сенсибилизированные лимфоциты больного специфически связывают тканевой антиген своими поверхностными рецепторами. В РНРО используются человеческие эритроциты группы крови О(1), на мембраны которых с помощью 3,0%-го раствора CrCl3 нагружены тканевые антигены, полученные из ткани органов человека. При инкубации взвеси лимфоцитов обследуемого с эритроцитами, нагруженными ТА, происходит образование розетки, состоящей из центрально расположенного лимфоцита и прикрепленных к нему эритроцитов с ТА на мембране. Под микроскопом с иммерсионным объективом производится подсчет процентного соотношения розеткообразующих лимфоцитов к общему пулу лимфоцитов [4].
Для учета неспецифического взаимодействия лимфоцитов с антигеном параллельно проводится реакция розеткообразования с эритроцитами, нагруженными сывороточным альбумином человека. Получение органоспецифических антигенов из тканей органов [4]. Ткань органов, полученных лиц, погибших от случайных травм и взятую не позднее через 4-6 часов после смерти, отмывают от крови и измельчают в гомогенизаторе в 0,3-0,5М Трис-HCl-буфере (рН 7,8 – 8,2) в течение 1,0-1,5 минут при оборотах гомогенизатора 13000 – 20000 об/мин. Полученную массу подвергают центрифугированию при 3000 об/мин. Полученный надосадок, содержащий специфические структурные и функциональные белки ткани (ТА), ресуспендируют в том же объеме буфера и переводят антиген в растворимое состояние путем обработки папаином в соотношении белок 1:85 – 1:25, инкубация фермента с папином проводят в течение 1 часа при 370С. Затем добавляют 0,05М раствор подацетата натрия для дезактивации папаина. Реакционную смесь центрифугируют при 37000 об/мин в течение 1 часа. Супернатант собирают, концентрируют и наносят на хроматографическую колонку с сефадексом G-200. Очищенный препарат упаковывают по 1,5-10 мл.
Нагружение антигена на эритроциты через CrCl3. Для приготовления эритроцитарного антигенного диагностикума к 0,1 мл 50% осадка эритроцитов человека 0(I) группы добавляют 0,1 мл антигена и 0,1 мл 1,0% раствора CrCl3, приготовленный ex tempore на изотоническом растворе хлорида натрия. Взвесь инкубируется при комнатной температуре, затем 3-хкратно отмывается в забуференном растворе изотонического раствора хлорида натрия. Суспензия эритроцитарного диагностикума доводится до 106 эритроцитов в 1 мкл. Параллельно аналогичным методом приготавливается контрольный диагностикум с человеческим сывороточным альбумином для учета неспецифического образования розеток.
Техника постановки РНРО для выявления АСЛ к ТА. Взвесь лимфоцитов (0,1 мл 2х106 клеток/мл) смешивают с 0,1 мл антигенного (ТА) эритроцитарного диагностикума в соотношении 1:50. Смесь инкубируется в течение 1 часа при 40С. Образовавшиеся розетки фиксируются добавлением 0,25% раствора глутаральдегида. Смесь центрифунируется и из осадка получают мазки на предметном стекле, мазок окрашивается краской Романовского-Гимза. Процентное содержание розеткообразующих лимфоцитов подсчитывают на мазках под иммерсионной системой микроскопа. Содержание АСЛ в крови больных определяют по разности показателей между розеткообразованием с ТА и сывороточным альбумином.
Под нашим наблюдением находились 90 больных с острым, 35 больных с подострым бруцеллезом, 66 больных с вторично-хроническим и 64 больных с первично-хронической формой бруцеллеза в возрасте от 18 до 45 лет. Диагноз бруцеллеза у больных устанавливали на основании данных клинического и лабораторного обследований, включающих серологические реакции Хеддлсона, Райта, РНГА с эритроцитарным бруцеллезным диагностикумом, а также выявлением антигенсвязывающих лимфоцитов (АСЛ), специфически сенсибилизированных к антигену бруцелл.
Для определения полиорганности поражений определяли уровень антигенсвязывающих лимфоцитов, специфически сенсибилизированных к тканевым антигенам головного мозга, печени, почек, оболочек суставной
сумки у всех больных, яичника, эндометрия и миометрия у женщин.
Результаты проведенных исследований показали, что у больных острым бруцеллезом наиболее часто патологическому процессу были подвержены ткань печени (у 100% больных) и суставной сумки (у 96,7% больных). Средняя степень нарастания АСЛ к ТА печени составила 5,14±0,16%, максимально повышаясь до 9%. Средняя степень нарастания АСЛ к ТА оболочек суставной сумки составила 4,60±0,15%, максимально повышаясь в некоторых случаях до 10%. Отклонения выше показателей нормальных значений отмечено также в показателях АСЛ к ТА почек у 75,6% больных, в среднем составляя 3,82±0,11%, уровень максимальных значений при этом достигает 7%. У 53,3% больных выявлено повышение АСЛ к ТА головного мозга, составляя в среднем 3,75±0,16%, достигая у некоторых больных до 6% (табл.1).
При подостром бруцеллезе у 100% больных отмечается повышение содержания АСЛ к ТА печени в среднем до 5,23 ±0,26% и АСЛ к ТА оболочек суставной сумки до 5,00±0,21 %, колебаясь от 3 до 8%, у 65,7% больных выявлено повышение АСЛ к ТА головного мозга в среднем до 3,03±0,24% и у 48,6% больных повышение АСЛ к ТА почек в среднем до 2,97±0,23%, максимальные значения составяляют 6-7% (Табл.1).
Анализ результатов показателей АСЛ к ТА изучаемых органов при вторично-хроническом бруцеллезе показал, что повышение показателей АСЛ, специфически сенсибилизированных к ТА печени отмечено у 86,4% больных, почек у 60,6%, у 34,8% больных к ТА головного мозга и у 100% больных к ТА оболочек суставной сумки, в среднем составляя соответственно 4,37 ±0,19%, 3,80 ±0,14%, 4,00 ±0,17% и 4,83 ±0,12%. Максимальные значения АСЛ к ТА суставной сумки и печени составляют 7%, почек и головного мозга 6%, тогда как при остром бруцеллезе они повышаются до 9-10% (табл.1).
Частыми проявлениями инфекционного процесса являются синдром общей интоксикации и лихорадка, которые сопровождаются функциональными (преходящими) нарушениями в почках и печени Фебрильная температура тела может приводить к нарушениям водно-электролитного обмена, что также отражается на функции почек [1]. Это, видимо, и объясняет более частое поражение печени, почек и головного мозга при остром бруцеллезе по сравнению с вторично-хронической формой заболевания.
Таблица 1. Показатель антигенсвязывающих лимфоцитов при различных формах бруцеллеза до лечения
Примечания: *- Р<0,05 достоверность относительно показателей нормы; • - Р<0,05 достоверность относительно показателей острой формы.
При острой и вторично-хронической форме нами изучены также показатели АСЛ к ТА яичника, эндометрия и миометрия (табл.1). Сравнительный анализ полученных результатов показал достоверное повышение всех показателей относительно нормы (3,35 ±0,34%, 2,29 ±0,19% и 1,71±0,19% соответственно при остром; 4,47±0,20%, 2,73±0,08% и 2,07±0,03% соответственно при вторично-хроническом; у практически здоровых женщин эти показатели составили соответственно 2,32±0,13%, 1,74±0,15% и 1,37±0,11%. Сравнительный анализ показателей между изучаемыми формами бруцеллеза показал достоверно более высокие значения АСЛ к ТА яичника и эндометрия при вторично-хроническом бруцеллезе. На основании чего можно предположить, что при хроническом процессе происходят более глубокие деструктивные изменения в этих органах.
Итак, показатели АСЛ к ТА различных органов позволяют оценить характер, частоту и степень вовлечения различных органов в патологический процесс при бруцеллезе, что позволит клиницистам помимо этиотропной терапии проводить специфическую органотропную терапию.