Одним из ранних осложнений у больных портальной гипертензией (ПГ) являются функциональные нарушения почек [11, 13]. Нарушения гемодинамики провоцируются вазоконстрикцией в артериальном сосудистом бассейне почек, которая в свою очередь приводит к понижению почечной перфузии и скорости клубочковой фильтрации [1, 6, 13,14]. Полагают, что почечная артериальная вазоконстрикция является следствием системных гемодинамических изменений, которые происходят при циррозе печени (ЦП) [1-3, 14]. Объяснить эти изменения, пытаются развитием дисбаланса в эндогенных вазоактивных системах [1, 7, 11-15].
Ряд исследователей полагают, что при ПГ происходит дилатация артерий и артериол внутренних органов, за которой следует уменьшение максимальной линейной скорости кровотока и пульсационного индекса (PI) [3,15]. По данным других авторов при ПГ ЦП показатели PI и индекс резистентности (RI) почечных артерий увеличивается, так как вазоконстрикция в почках регулируется за счёт снижения объёма циркулирующей крови в почках и повышения тонуса симпатической нервной системы. Есть отдельные высказывания, что показатели PI и RI почечных артерий при ЦП зависят от функционального класса Child Pugh [9]. Так при функциональном классе А, эти показатели могут быть в пределах нормы, а при классе С они значительно выше. Этим объясняют развитие гепаторенального синдрома у больных с ЦП в декомпенсированной стадии.
Остаются не решенными вопросы: зависят ли нарушения почечной гемодинамики от уровня блокады портального кровообращения, выраженности ПГ и ее осложнений?
Целью настоящей работы явилось изучение особенностей почечной гемодинамики при портальной гипертензии у детей.
Материал и методы. Обследовано 56 детей с портальной гипертензией, в возрасте от 3 до 14 лет. У 44 детей установлен диагноз внепеченочная портальная гипертензия (ВПГ), а у 12- постгепатитный (вирусный) ЦП, в функциональном классе Child Pugh B. В контрольную группу вошли 20 детей соответствующего возраста и пола, не имевших жалоб, клинических проявлений и анамнестических данных, указывающих на патологию печени и почек. Следует отметить, что дети с ВПГ в 90% случаев в анамнезе имели от 2 до 10 эпизодов пищеводно желудочного кровотечения, а больные ЦП и ПГ только в 10%.
Всем пациентам кроме рутинных лабораторных методов обследования (клинический и биохимический анализ крови, анализ мочи, коагулограмма) проводили ультразвуковое, эндоскопическое и ангиографические исследования – спленопортографию с одномоментной спленоманометрией. Определяли объем циркулирующей крови (ОЦК) методом разведения красителя Т-1824 (синий Эванса).
В работе использовались ультразвуковой диагностический аппарат «SonoScape» SSI 5000 (Китай), мультичастотными конвексными датчиками 3,5-7,5 МГц. В В-режиме исследование проводились по общепринятой методике: выявление признаков ПГ и дифференциальная диагностика заболевания. При выполнении ультразвуковой допплерографии исследовали сосуды портальной системы и ренокавального участка. Допплерографическая оценка кровотока осуществлялась по обеим почечным артериям и венам. При этом основными показателями являлись индексы периферического сосудистого сопротивления пульсационный индекс - PI и индекс резистентности – RI магистральных артерий почек. При оценке венозного кровотока мы оценивали наличие пульсации и разницу между максимальной и минимальной скоростью кровотока по почечным венам, наличие естественных спленоренальных шунтов, наличие аномалий строения левой почечной вены, в том числе и аортомезентериальную компрессию левой почечной вены.
Результаты и обсуждение. При измерении давления в системе воротной вены получили следующие данные: у детей с ВПГ портальное давление было 393±22,0 мм. вод. ст., в то время как у больных ЦП и ПГ оно было 310±25,5 мм. вод. ст. У детей с ЦП гиперволемия была более выражена, она определялась ОЦК которая была равна 88-96 мл/кг, у больных с ВПГ она была несколько ниже и составляла 84-90 мл/кг.
Полученные нами результаты при ультразвуковым допплерометрическом исследовании сосудов почек группы практически здоровых детей (n=20), не выявили достоверных различий с данными [5], согласно которым, скоростные и резистивные показатели кровотока по магистральным почечным артериям у детей 5–17 лет существенно не зависят от возраста и пола (табл. 1).
Таблица 1. Значения индекса резистентности по магистральным почечным артериям и средние значения почечной венозной гемодинамики у практически здоровых детей 3–14 лет
Справа значения индекса резистентности ниже, чем слева. Объемный кровоток по почечной вене увеличивается с возрастом и ростом ребенка за счет увеличения диаметра почечной вены, при отсутствии существенного изменения средней линейной скорости кровотока. У детей выявлена асимметрия кровотока по почечным венам: справа линейная скорость кровотока и объемный кровоток выше, чем слева [5].
После проведения ультразвукового допплерометрического исследования у детей с ПГ внепеченочного генеза и при ЦП получены следующие данные (табл. 2).
Таблица 2. Допплерометрические показатели почечной гемодинамики у детей с портальной гипертензией
Примечание: * p < 0,05- достоверность различий с нормой.
У всех детей с ПГ не зависимо от генеза отмечалось увеличение показателя PI и незначительное снижение RI почечных артерий. Величина PI левой почечной артерии у больных ЦП и ПГ на 19% достоверно выше контрольных цифр. При этом у детей с ВПГ и у больных ЦП RI был достоверно меньше на 16% и 20% соответственно.
Полученные результаты допплерометрического исследования гемодинамики в почке у детей с ПГ соответствовали структурно функциональным особенностям почечного сосудистого русла. Известно, что в почке различают две относительно независимые системы циркуляции – медуллярную и кортикальную, которые имеют существенные количественные и качественные отличия. Установлена различная реактивность сосудов кортикального и медуллярного слоев к вазоактивным воздействиям. Сосуды коркового слоя почки характеризуются тенденцией к вазоконстрикции при различных физиологических и патологических ситуациях. Особенностью медуллярного кровотока является способность его возрастать в условиях, при которых кровообращение в корковом веществе уменьшается. Вазоконстрикция почти или совершенно не характерна сосудам мозгового вещества [4, 8].
По нашему мнению, повышение PI почечных артерий является следствием возрастания периферического сопротивления капилляров коркового слоя почек. В механизме повышения периферического сопротивления сосудов коркового слоя почек, ведущая роль принадлежит вазодилатации в артериальном бассейне внутренних органов обусловленная гиперволимией которая имеет место при портальной гипертензии. Снижение показателя RI почечных артерий, могло быть свидетельством вазодилатации сосудов мозгового слоя почек, которая в свою очередь обусловлена открытием артериовенозных шунтов мозгового слоя почек. При ВПГ выявленные изменения артериальной ренальной гемодинамики, возможно, обусловлены состоявшимся пищеводно - желудочным кровотечением.
Ультразвуковая допплерометрия с исследованием индексов резистентности почечных артерий позволяет оценить выраженность гемодинамических нарушений до клинических признаков гепаторенального синдрома у детей с ЦП.
Кровоток по левой почечной вене преимущественно монофазный, иногда - с появлением незначительной пульсации. Венозный отток из правой почки у детей с ПГ имеет бифазный характер, подобно паттерну нижней полой вены (НПВ) и объясняется тем, что правая почечная вена относительно короткая и соединяется с НПВ под острым углом. Колебания скорости венозного потока в нижней полой вене, вызванные сокращениями правого желудочка, передаются и на почечную вену. Это определяется меньшей протяженностью правой почечной вены в сравнении с контралатеральной стороной. Анализ данных допплеровского исследования кровотока по почечным венам показал что, существенных различий между такими показателями как максимальная и минимальная скорость кровотока у детей с ПГ различного генеза не выявлено. У обследованных нами больных признаков затрудненного венозного кровотока от почки, наличие естественных спленоренальных шунтов, аномалий строения левой почечной вены, а также признаков nutcracker феномена не выявлено.
Заключение
- Резистивные характеристики артериального ренального кровотока имеют тенденцию к повышению в корковом и снижению в мозговом слое почек. Изменения RI и PI зависят от выраженности гиперволемического синдрома при портальной гипертензии у детей.
- Актуальность выявленных изменений почечной гемодинамики у больных ПГ, особенно левой почки, обусловлена также расширением показаний к прямому и селективному шунтированию портальной системы через левую почечную вену.