Актуальность работы. Бронхиальная астма (БА) — хроническое заболевание дыхательных путей, основным патогенетическим механизмом которого является гиперреактивность бронхов, обусловленная воспалением, а основным клиническим проявлением — приступ удушья (преимущественно экспираторного характера) вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отёка слизистой оболочки бронхов [1].
В последнее время БА «помолодела» и стала встречаться даже у детей раннего возраста, что объясняется рядом причин: наличием экологических проблем, использованием огромного спектра различных химических веществ в быту, нередко бесконтрольным применением лекарственных средств и многими другими неблагоприятными факторами, экзогенно и эндогенно воздействующими на организм [1].
Бронхиальная астма изучена достаточно разносторонне, но по сей день в литературе недостаточно сообщений об особенностях клиники, течения и терапии этого заболевания при различных функциональных состояниях щитовидной железы (ЩЖ). В научных исследованиях, посвященных БА, не проводилось сопоставление изменений показателей тиреоидной функции при различной тяжести течения этого заболевания, что имеет на наш взгляд, чрезвычайно важное значение в отношении лиц, проживающих в регионах зобной эндемии, одним из которых является Ферганская долина Республики Узбекистан. С другой стороны, гормоны ЩЖ оказывают достаточное влияние на респираторную систему. Так, влияние гормонов ЩЖ на формирование дыхательной системы выявлено уже на стадии внутриутробного развития. Внутренний зародышевый листок образует как органы дыхания, так и основную часть щитовидной железы. Ее гормоны воздействуют на синтез р-рецепторов и производство сурфактанта [7].
В связи с этим, нарушения в системе «гипоталамус–гипофиз–надпочечники» и тиреоидной системе являются важным патогенетическим звеном в процессе формирования БА. Проблема детального исследования функционального состояния ЩЖ у детей с БА, особенно в условиях зобной эндемии, нуждается в последующем решении.
Материал и методы исследования. Работа выполнялась на базе Андижанского областного детского медицинского центра РУз. Обследовано 89 больных с атопической БА, в возрасте от 2 до 14 лет. В состав обследованных вошли 19 (44%) детей с бронхиальной астмой легкой степени тяжести, 41 (47%) детей - со среднетяжелым течением заболевания и 29 (9%) детей - с тяжелой формой астмы. У всех исследуемых детей отмечена атопическая форма заболевания. Обследование проводилось в фазе обострения. Контрольную группу составило 128 детей соответствующего возраста с неизмененной ЩЖ, которые не находились на диспансерном учете по поводу аллергических заболеваний.
Оценка функциональной активности ЩЖ проводилась радиоиммунологическим методом с помощью стандартных радиоиммунологических и иммуноферментных наборов зарубежного производства. Оценивался уровень тиреотропного гормона (ТТГ) гипофиза, трийодтиронин (Т3) и тироксин (Т4), свободного тироксина. Для оценки функционального состояния оси гипофиз-щитовидная железа определялись коэффициенты: Т3/Т4, ТТГ/Т3, ТТГ/Т4, тиреоидный индекс 
. Наряду с этим, нами изучены аутоантитела к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) – циркулирующие иммуноглобулины против микросомального антигена клеток ЩЖ; аутоантитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ) – циркулирующие иммуноглобулины против молекулы тиреоглобулина человека.
При статистической обработке данных использованы традиционные методы вариационной (параметрической и непараметрической) статистики.
Результаты и их обсуждение. Результаты изучения функционального состояния ЩЖ у детей с БА показали (табл. 1), что с усугублением тяжести течения БА происходит снижение тиреоидной функции. Так, у больных с легкой и средней степенями тяжести течения БА имеет место недостоверное снижение концентрации трийодтиронина и тироксина. Однако, несмотря на это, отмечается положительная ответная реакция со стороны ТТТ (р<0,01). У детей с тяжелой степенью астмы отмечен достоверный рост секреции ТТГ (р<0,001) на фоне резкого снижения трийодтиронина и тироксина (р<0,001). Учитывая наличие эндокринных механизмов адаптации при БА, снижение уровня Т4 является, очевидно, результатом интенсивного превращения его в более активный Т3 в условиях повышенной активности симпатоадреналовой системы на фоне постоянно повторяющихся стрессовых ситуаций. Достоверное повышение ТТГ в фазе обострения при тяжелой астме на фоне увеличения коэффициента ТТГ/Т3 и снижения ТИ (р<0,001) свидетельствует о наиболее выраженном дефиците гормонов ЩЗ у больных тяжелой степенью тяжести БА.
Таблица 1. Функциональное состояние щитовидной железы у детей с бронхиальной астмой (М±m)
Труднообратимость обструкции дыхательных путей на фоне "лабораторного гипотиреоза" может свидетельствовать о неадекватном повышении уровня ТГ, недостаточном для поддержания окислительно-восстановительных процессов на необходимом уровне. Это объясняется наличием отечного механизма бронхообструкции [4].
Особый интерес представляет изучение концентрации свободного тироксина в сыворотке крови. Так, концентрация данного гормона оказалась достоверно низким у больных с легкой БА (р<0,001), который у больных с тяжелой астмой оказался еще ниже по сравнению с легкой и среднетяжелой (р<0,001). Следовательно, определение данного гормона является актуальным для выявления субклинического течения заболеваний щитовидной железы, при которых уровень общего ТЗ и Т4 остается нормальным.
Результаты изучения некоторых иммунологических показателей ЩЖ позволили нам установить, что аутоантитела к тиреопероксидазе и тиреоглобулину начали выявляться уже у больных с легкой степенью БА, максимальная концентрация которых выявлялась у больных тяжелой астмой (р<0,001). Полученные нами результаты подчеркивают, что присутствие АТ-ТГ связано с аутоиммунным поражением ЩЖ.
Таким образом, изменения со стороны гормональной системы у больных БА находятся в состоянии защитной адаптации с быстрым истощением этих процессов при тяжелом течении БА, что сопровождается гормональным дисбалансом.
Клинические проявления гипофункции ЩЖ разнообразны, многие из них неспецифичны, с чем и связаны определенные трудности в её своевременном распознавании. В связи с этим, нами сделана попытка выявить специфические жалобы больных БА относительно гипофункции щитовидной железы (табл. 2).
Исследования показали, что при легкой и среднетяжелой астме достоверных специфических симптомов гипофункции ЩЖ не обнаруживалось. Однако, при тяжелом течении этого заболевания выявлялся ряд признаков, указывающих на снижении функционального состояния ЩЖ. Так, одной из частых жалоб больных тяжелой БА были субъективные ощущения в виде утомляемости, слабости и сонливости. Нарушения функции ЦНС у больных данной группы проявлялись, прежде всего, раздражительностью, беспокойством, нарушением сна и памяти. Дети чаще всего были необщительными, эмоционально неустойчивыми, часто жаловались на головные боли, головокружения, шум в ушах, в голове, ухудшение зрения и слуха, у них обнаруживался низкий тембр голоса, в анамнезе - неустойчивый стул, сменяющийся временами запорами. Объективно у 41,4% больных тяжелой БА обнаружена гиперплазия ЩЖ I-II-степени.
Таблица 2. Жалобы и клинические симптомы гипотиреоза при различной тяжести бронхиальной астмы у детей (%)
Кожа больных детей отличалась сухостью, шероховатостью, тонкостью, волосы были сухими и более редкими, а также отмечались признаки выпадения волос, поредение бровей и ресниц. Бледность, не выраженная одутловатость, сопровождавшаяся уплотнением кожи, были наиболее типичны для детей с тяжелой БА. Эти симптомы, по-видимому, связаны с ухудшением кровоснабжения кожных покровов, о чем свидетельствует зябкость и похолодание конечностей у этих детей, а также сопутствующей анемией, что приводит к увеличению частоты данного симптома. При интерпретации таких симптомов, как бледность, одутловатость лица и отечность конечностей [2], необходимо помнить о сопряженности нарушений обмена глюкуроновой кислоты при гипотиреозе [3]. В этом отношении мы согласны с мнениями ряда авторов [4], что по мере снижения функциональной активности ЩЖ нарастают отложения в соединительной ткани бронхов муцина и гликозаминогликанов, обладающих гидрофильными свойствами [5], а их избыток меняет структуру соединительной ткани, усиливает ее гидрофильные свойства, связывает натрий и затрудняет лимфоотток. В некоторых случаях возникающий отек слизистой оболочки бронхов при гипотиреозе способствует развитию и самоподдержанию бронхообструктивного синдрома.
Дети, страдающие БА, оказались более склонны к сосудистым дистониям гипертонического, чем гипотонического типа. Аналогичная связь случаев повышения частоты артериальной гипертензии у детей школьного возраста, чем гипофункцией ЩЖ, была обнаружена и ранее другими исследователями нашего региона, хотя известно, что активность ренина и уровень альдостерона в крови больных гипотиреозом несколько снижены [6]. На наш взгляд, вследствие дистонии ренин-ангиотензин-альдостероновой системы происходит задержка натрия в организме, увеличение объема внеклеточной жидкости, способствующего снижению почечной фильтрации в гломерулах и увеличению реабсорбции натрия в канальцах.
Изменения сердечно-сосудистой системы у детей с тяжелой БА характеризовались появлением систолического шума на верхушке, в точке Боткина-Эрба, ослаблением тонов на верхушке, нескоторым усилением на аорте и на легочной артерии, перкуторным расширением границ сердца, по-видимому, связанное с тоногенной дилатацией миокарда. Изменения на ЭКГ включало снижение амплитуды комплекса QRS, миграции водителя ритма, нарушение внутрижелудочковой проводимости и высокую частоту нарушений процессов реполяризации. Все эти признаки косвенно свидетельствует о снижении функционального состояния ЩЖ.
Выводы
- Степень влияния гормонов ЩЖ на метаболизм в целом и на течение астмы очевидна. Полученные нами результаты позволяют прогнозировать развитие дистиреоза с тенденцией к снижению продукции гормонов ЩЖ у больных БА даже при отсутствии клинической симптоматики гипотиреоза.
- Субклинический (или «лабораторный») гипотиреоз развивался, как правило, у больных БА среднетяжелого и тяжелого течения. На основании результатов исследований следует отметить, что высокая частота выявления аутоантител к ТПО и ТГ и характер гормональных нарушений у больных БА требует проведения дальнейших исследований, а также динамического мониторингового наблюдения.
- Выбор методов реабилитационных программ должен осуществляться на основе индивидуально-дифференцированного подхода к каждому ребенку и проводиться еще на этапе частых простудных заболеваний, желательно до клинической манифестации гипотиреоза у больных БА.