Диспансеризация здорового ребенка по своей сути – система мониторинга, т.е. динамического наблюдения с целью сбора данных, анализа и принятия решений для обоснования индивидуальных медико-профилактических технологий, способствующих гармоничному развитию (росту и созреванию), достижению оптимального здоровья и благополучия детей [1].
Физическое развитие (ФР) детей - один из основных показателей комплексной оценки здоровья, представляет собой совокупность морфологических и функциональных свойств организма, характеризующих процессы его роста и созревания [2, 3]. В интерпретации экспертов ВОЗ ФР - это увеличение массы и размеров тела, которое включает в себя составляющие массы тела (весовая составляющая) и длины или роста (линейная составляющая) [4,5].
Антропометрическое обследование детей обязательно при проведении диспансерных осмотров (ф. 112/у), качество которых тесно связано с адекватной интерпретацией данных, возможное только при наличии современных нормативных показателей физического развития. Региональные стандарты (эталоны, оценочные таблицы) традиционно базируются на данных обследования "большинства" здоровых детей данной возрастно-половой группы, т.е. находящихся на разных вариантах вскармливания, воспитывающихся в различающихся условиях ухода [1-3]. В практике педиатра также остаются действующими рекомендации прошлых лет [6-8], регламентирующие оценку ФР детей и темпы их развития [6] на основании единых возрастных стандартов.
Экспертами ВОЗ обоснована новая редакция межнациональных стандартов в виде оценочных таблиц и антропометрического калькулятора [9,10], основанных на результатах обследования детей, воспитывавшихся в такой среде, которая способствует здоровому росту: грудное вскармливание, здоровые рационы питания и профилактика инфекций. Кроме того, их матери соблюдали такие санитарно-гигиенические принципы, как воздержание от курения во время беременности и после нее, обеспечение надлежащего ухода за здоровьем детей. Впервые в них показано, что дети, которые родились в разных регионах земного шара и для которых были созданы оптимальные условия с самого начала жизни, имеют потенциальные возможности достичь в своем росте и развитии одного и того же диапазона длины и массы тела для данного возраста. Одной из ключевых особенностей стандарта ВОЗ является то, что в них грудное вскармливание определяется как биологическая "норма", а ребенок, вскармливаемый грудью, является эталоном для измерения здорового роста, как должны расти дети [11]. Особенностью нового эталона ВОЗ является предложение использовать для оценки упитанности ребенка индекс массы тела (ИМТ, BMI) в кг/м2.
По инициативе Союза педиатров России принята Национальная программа (НП) оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ, активного внедряющая Инициативы ВОЗ/ЮНИСЕФ по охране и поддержке грудного вскармливания с учетом опыта отечественных педиатров [12,13]. В Н.Новгороде накапливается опыт внедрения рекомендаций НП по поддержке грудного вскармливания. Проводится повышение профессиональной квалификации педиатров и медицинских сестер, обслуживающих детей на прикрепленных участках, разработаны комплексные программы обучения будущих и кормящих матерей. В связи с этим рекомендации прежних методических указаний не отвечают эффективному решению поставленных задач диспансеризации здоровых детей.
Цель исследования. Исследование динамики антропометрических параметров физического развития детей первого года жизни, развивающихся на естественном вскармливании с выполнением рекомендаций Национальной программы оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ [12], и сопоставление ее с эталоном ВОЗ [9].
Материал и методы исследования. В исследовании на основе информированного согласия участвовали 199 женщин, прошедших обучение в школе будущей матери. Критерии включения: доношенные дети, приложенные к груди в первые сутки и переведенные на домашний режим из роддома; отсутствие органической патологии; режим прикладывания к груди «по требованию»; мотивация и выполнение рекомендаций участковых врача-педиатра и медсестры в рамках НП и программы диспансеризации здорового ребенка 1-го года; исключительно грудное вскармливание в первые 4-6 мес.; отказ от использования цельного молока в натуральном виде и в блюдах прикорма; соответствующее возрасту нервно-психическое развитие. Контроль и учет вскармливания проводили в соответствие с рекомендациями Центра профилактической медицины, 2002 [14]. Указанные условия в проспективном наблюдении выполнены в отношение 127 (64%) детей первого года жизни (табл. 1). Грудное молоко в течение 12 мес. получили 78% из них. Первый прикорм у 4% детей введен в 4 мес. (в 5 мес. - у 65% и в 6 мес. – 31%), чаще в виде каши (53%).
Для проведения анализа сформировали электронную базу исходных и производных данных (EXCEL 2003 и СУБД FoxPro 2.6), расчеты провели в EXCEL 2003 и Biostat. Показатели длины (ДТ) и массы (МТ) тела, индекса BMI (ИМТ в кг/м2) представили в абсолютных значениях и нормированных методом Z-score для сравнения с эталоном ВОЗ – DZW, MZW, BZW [9,15] и для сравнения с региональными оценочными таблицами в долях стандартного отклонения (X-Mi)/σ - DZR, MZR и BZR соответственно (табл. 2). В случае полного соответствия распределения признака исследуемой группы эталонной статистика (М±σ) нормированных показателей будет равняться 0±1. Соответственно, при смещении распределения вправо М будет соответственно положительной величиной и наоборот [15]. Определили темпы прироста длины и массы тела у детей обсуждаемой группы, сопоставили их с данными ВОЗ и отечественных рекомендаций (знаменатель в табл. 3-5)
Результаты и обсуждение. Сводные статистические данные по обсуждаемой группе детей (ГВ) представили в табл. 1. Введение прикорма не оказало значимого влияния на динамику средних значений антропометрических показателей, поэтому в табл. 1 отражены единые данные по возрастно-половым группам. Выявили статистически значимое превышение ДТ, МТ и ИМТ у мальчиков по абсолютным значениям, обусловленное начальным различием обсуждаемых показателей при рождении (см. примечание к табл. 1).
Таблица 1. Динамика антропометрических показателей детей первого года жизни
Примечание: в графе ГВ у девочек * означает статистическую значимость (р≤0,05) различий в средних по признаку пола, а в графе Δ – различий с эталоном для Н. Новгорода [16].
Таблица 2. Средние значения нормированных показателей оценки длины и массы тела детей 1 – 12 месяцев (М±σ)
Таблица 3. Среднее ожидаемое увеличение длины и массы тела за первый год жизни (числитель–данные ВОЗ, знаменатель–собственные/приказ № 735, 1965 г.)
Таблица 4. Характеристика темпов развития детей по показателю длины тела, см.
Таблица 5. Характеристика темпов развития детей по показателю массы тела, кг.
Сопоставив средние антропометрических показателей с региональным эталоном для детей Н. Новгорода [16], установили единичность и неоднозначность имеющихся расхождений (столбцы Δ в табл. 1). Последнее вновь подтверждает факт стирания различий в показателях физического развития детей первого года жизни, находящихся на разных видах вскармливания, если вместо цельного молока и кефира применяются адаптированные смеси в случаях невозможности продолжения грудного [17]. В табл. 2 представлены средние нормированных параметров развития в сумме за год, характеризующие и подтверждающие особенности обсуждаемой группы детей относительно регионального эталона.
Оценки антропометрических показателей по эталону ВОЗ характеризуются правым смещением от средних возрастно-половых значений оценочных таблиц, в большей степени у мальчиков (показатель Z-score в табл. 1, 2), обусловленное более высокими исходными значениеми длины и массы тела при рождении. Однако отметили ряд региональных особенностей развития детей на грудном вскармливании:
- существенное нарастание значений нормированных параметров к году (DZW, MZW, BZW по показателю Z-score в табл. 1), у мальчиков оно также выше.
- BZW отрицателен у новорожденных детей за счет отсутствия синхронности значений DZW и MZW.
Нормированные по обоим эталонам показатели оценки длины и массы тела у мальчиков и девочек коррелируют на уровне высокой и функциональной связи (DZR и DZW=0.71 и 0.83; MZR и MZW=0.88 и 0.87; BZR и BZW= 0.93 и 0.89 соответственно). Следовательно, они не противоречивы в направленности индивидуальных отклонений не смотря на выявленные различия в средних значениях и отражают «норму развития».
Удвоение и утроение массы тела современных детей на естественном вскармливании установлено на 4-м и 10-м месяцах соответственно. Антропометрические показатели в возрасте 12 мес. у детей оказались предсказуемыми. Методом множественного регрессионного анализа выявили прогностически значимые параметры и получили соответствующие модели.
- Длина тела в 12 мес. статистически значимо прогнозируема (19.4% объясненной дисперсии, р=0.005) длиной тела при рождении (До) с поправкой на пол ребенка (П = 1 – мальчики, 2 – девочки):
ДТ12 = 45.5 + 0.66*До -1.5*П ±2,43 см.
- Масса тела к году статистически значимо прогнозируема (27.5% объясненной дисперсии, р=0.007) длиной тела (До) в период новорожденности и массы тела (М1), набранной ребенком любого пола за первый месяц:
МТ12 = 2802 + 80.82*До + 0.859*М1 ±359 г.
Смысл полученных моделей достаточно логичен и значим – если доношенному ребенку обеспечивается доступность оптимизированной схемы вскармливания, то динамика антропометрических параметров у них будет соответствовать в среднем установленной закономерности реализации потенциала роста, заложенного в длине тела при рождении здоровых детей. МТ, достигаемая к году, еще зависит от качества адаптации ребенка в периоде новорожденности. При этом доля объясненной дисперсии (вклада значимых показателей) относительно невелика, что указывает на наличие и других действующих и оставшихся вне обсуждения факторов.
В руководствах ВОЗ приводятся ожидаемые значения прибавок ДТ и МТ по кварталам (эпикризные сроки!) первого года жизни детей на современной схеме вскармливания (табл. 3-5) [4,5]. При практическом равенстве прибавок длины тела, у детей обсуждаемой группы прибавки в массе тела существенно выше. Имеющаяся особенность очевидна и требует отдельного анализа. Приводимые и популярные в медицинской литературе рекомендации по ожидаемым прибавкам, предложенные приказом № 735 от 1965 г. [6], очевидно устарели.
Диспансеризация здоровых детей на первом году жизни проводится ежемесячно, поэтому важно определить помесячные темпы развития детей по длине и массе тела. Статистику ожидаемых прибавок представили в параметрическом и непараметрическом вариантах (табл. 4-5; в знаменателе столбцов С50, т.е. медианы, нормативы предложенные приказом № 735 от 1965 г.), единых для мальчиков и девочек в виду отсутствия значимых различий (р=0.18). Первый вариант (М±σ) по причине высокой вариабельности для практического применения не может быть рекомендован т.к. характеризуется выраженной асимметрией распределения прибавок в течение всего года и их средние (М) не совпадают с медианой (С50). Второй вариант - центильные таблицы в типичном исполнении [2,3], иллюстрируют большой размах индивидуальных приростов МТ. В рекомендациях ВОЗ прибавки массы тела даны раздельно по признаку пола - и они несколько ниже данных табл. 5, но принципиальная структура распределения по центильным интервалам подобна [9]. Прибавки ДТ и МТ ниже 10 и выше 90 процентиля должны стать поводом для анализа условий ухода и питания.
Заключение. Физическое развитие детей 1-го года жизни в условиях выполнения рекомендаций Национальной программы.. по средним оценкам длины и массы тела соответствует в целом показателям региональных оценочных таблиц. Относительно эталона ВОЗ дети Н.Новгорода характеризуются оценками выше средних и тенденцией их нарастания к году.
Динамика антропометрических показателей ФР детей на оптимизированном варианте естественного вскармливания отлична от данных прежних лет и поэтому необходимо разрабатывать и опираться на современные региональные эталонные оценки.
Высокая вариабельность прибавок длины и массы тела обосновывает целесообразность продолжения научно-практических исследований с целью определения оптимума индивидуального темпа физического развития детей первого года жизни.