Введение. Несмотря на многолетнее изучение, детский церебральный паралич (ДЦП) остается главной причиной инвалидности детей [1]. В настоящее время частота ДЦП не имеет тенденции к снижению, что объясняется большей выживаемостью детей с тяжелыми перинатальными поражениями ЦНС, в том числе маловесных детей, за счет cсовершенствования методов выхаживания и снижения смертности среди недоношенных детей и новорожденных с экстремально низкой массой тела, у которых риск развития данной патологии весьма значителен [2-4]. Наиболее распространенными являются спастические формы ДЦП, на долю которых приходится до 80% [1, 3]. Известно, что кроме неврологических нарушений у детей с ДЦП страдает и соматическое здоровье, физическое развитие, регуляторные механизмы [5, 6]. Изучение вегетативной регуляции детей раннего возраста является неотъемлемой частью оценки психосоматического статуса ребенка, необходимой для объективного суждения об уровне его здоровья [7]. Вариабельность ритма сердца считается признанным критерием неинвазивной оценки особенностей функционирования вегетативной нервной системы [7, 8].
В настоящее время публикаций, посвященных особенностям соматической патологии, физического развития, регуляторных механизмов детей раннего возраста с ДЦП недостаточно, хотя они оказывают значительное влияние на реабилитационный потенциал этих детей.
Целью исследования являлось изучение соматической патологии, физического развития и вегетативной регуляции у детей раннего возраста со спастическими формами ДЦП в зависимости от формы и тяжести заболевания.
Материалы и методы исследования. Обследовано 112 детей раннего возраста со спастическими формами ДЦП. У 34,8% детей диагностирован спастический тетрапарез, у 36,6% – спастическая диплегия, у 28,6% – спастический гемипарез. 65 детей (58%) были не способны к самостоятельному передвижению, 47 детей (42%) – способны передвигаться.
Выявление соматической патологии проводилось путем клинического обследования и выкопировки данных из медицинской документации (истории развития ребенка (ф. №112/у)). Физическое развитие оценивалось по антропометрическим данным сигмальным методом с использованием местных возрастно-половых нормативов [9]. Оценка вариабельности ритма сердца осуществлялась методом вариационной пульсометрии и спектрального анализа с использованием аппаратно-программного комплекса «Полиспектр-12» фирмы «Нейрософт» (Иваново) [8].
Статистическая обработка данных проводилась с использованием программ MS Excel XP и STATISTICA 6.0. Вычислялась средняя арифметическая величина (M), среднее квадратичное отклонение (δ), средняя ошибка (m). Достоверность различий статистических показателей в сравниваемых группах (p) оценивалась по критерию Фишера-Стьюдента (t). Различия считались статистически достоверными при значениях p<0,05 [10].
Результаты исследования и их обсуждение. В результате исследования установлено, что у детей раннего возраста со спастическими формами ДЦП с высокой частотой выявлялась фоновая патология: анемия – у 32,1%, рахит – у 30,4%, гипотрофия – у 24,4%, атопический дерматит – у 17,9% детей. Хроническая патология ЛОР-органов диагностирована у 18,3% детей и представлена хроническими аденоидитами, ринитами, отитами. 10,7% детей относились к группе часто болеющих, у всех из них в анамнезе отмечен перенесенный обструктивный бронхит, у 4,9% – острая пневмония. Заболевания органов пищеварения отмечались у 22,1% детей и были представлены недостаточностью кардиального отдела желудка, аномалиями желчного пузыря, хроническими запорами. Патология почек диагностировалась у 7,3% детей (острый пиелонефрит, дизметаболическая нефропатия). Малые аномалии развития сердца выявлены у 19,5% детей.
При сравнительном анализе соматической патологии в зависимости от формы ДЦП установлена достоверно более высокая частота фоновых заболеваний у детей со спастическим тетрапарезом (p<0,001) за счет дефицитных анемий (p<0,05) и гипотрофии (p<0,05).
При сравнительном анализе соматической патологии в зависимости от способности к самостоятельному передвижению установлено, что у детей с ДЦП, способных к передвижению, достоверно чаще выявлялись воспалительные заболевания ЛОР-органов (32,6% и 11,4%, p<0,01). Это, скорее всего, связано с большим числом социальных контактов по сравнению с детьми, не способными к передвижению.
Анализ физического развития показал, что более половины детей со спастическими формами ДЦП имели нормальное соотношение массы и длины тела (58,2%). Отклонения в физическом развитии выявлены у 41,8% детей. У 29,9% детей отмечался дефицит массы тела, у 3,6% – низкий рост, сочетание дефицита массы тела и низкого роста встречалось у 6,4% детей. Такие отклонения физического развития как сочетание высокого роста и дефицита массы тела и избыток массы тела встречались с одинаковой частотой – у 0,9% детей.
Проведен анализ физического развития детей в зависимости от формы ДЦП. Среди детей со спастическим тетрапарезом отклонения физического развития отмечены у 64,1% детей, среди отклонений преобладал дефицит массы тела (у 51,3% детей), у 7,7% детей выявлен низкий рост, у 5,1% – сочетание дефицита массы тела и низкого роста.
Среди детей со спастической диплегией отклонения физического развития отмечались у 34,2% детей: у 17,0% выявлялся дефицит массы тела, у 2,5% – низкий рост, у 12,2% – сочетание дефицита массы тела и низкого роста, у 2,5% – сочетание дефицита массы тела с высоким ростом.
Среди детей со спастическим гемипарезом отклонения физического развития имели 21,9% детей: у 18,8% выявлен дефицит массы тела, у 3,1% – избыток массы тела.
Следовательно, у детей со спастическим тетрапарезом отклонения физического развития отмечались достоверно чаще, чем у детей со спастической диплегией (p<0,01) и спастическим гемипарезом (p<0,001), преимущественно за счет большей частоты дефицита массы тела.
Анализ физического развития детей с ДЦП в зависимости от способности к самостоятельному передвижению (тяжести заболевания) показал, что у детей, не способных к самостоятельному передвижению, отклонения в физическом развитии диагностировались в 2,6 раза чаще, чем у детей, способных к передвижению (55,4% и 21,3%, p<0,05).
У детей со спастическими формами ДЦП с высокой частотой отмечались нарушения вегетативной регуляции. При спектральном анализе показателей вариабельности ритма сердца у детей с различными формами ДЦП (гемиплегия, диплегия, тетрапарез) достоверных различий не было выявлено. При сравнении показателей вариабельности ритма сердца у этих детей в зависимости от способности к самостоятельному передвижению установлено, что в состоянии покоя у детей, не способных к самостоятельному передвижению, значения мощности LF компонентов спектра, выраженные в нормализованных единицах, были достоверно выше, чем у детей, способных к передвижению (52,9±2,25 n.u. и 44,6±3,12 n.u., p<0,05), значения мощности HF компонентов спектра были достоверно ниже (47,1±2,25 n.u. и 55,3±3,12 n.u., p<0,05). Это указывает на более высокий уровень симпатических влияний на сердечный ритм в состоянии покоя у детей, не способных к самостоятельному передвижению. В структуре спектра процент волн VLF диапазона у детей, не способных к самостоятельному передвижению, был достоверно выше, чем у детей, способных к передвижению (27,6±2,5% и 15,5±1,9%, p<0,001), доля волн HF диапазона была достоверно ниже (36,7±2,4% и 48,3±3,1%, p<0,01), доли волн LF диапазона достоверно не различались. Это свидетельствует о большем влиянии гуморально-метаболических факторов на сердечный ритм детей, не способных к самостоятельному передвижению, и о более выраженном вагусном контроле вариабельности ритма сердца у детей, способных к передвижению, в состоянии покоя.
При проведении ортостатической пробы у детей, не способных к самостоятельному передвижению, отмечалось уменьшение значений мощности LF компонентов спектра с 52,9±2,25 n.u до 45,9±2,22 n.u (p<0,05) и увеличение значений мощности HF компонентов спектра с 47,1±2,25 n.u. до 54,1±2,21 n.u. (p<0,05). При этом в структуре спектра у детей этой группы отмечалось достоверное повышение доли волн HF диапазона с 36,7±2,4% до 43,9±2,2% (p<0,05). У способных к передвижению детей при проведении ортостатической пробы не отмечалось достоверного изменения значений мощности компонентов и структуры спектра.
Следовательно, у детей раннего возраста со спастическими формами ДЦП особенности вегетативной регуляции определяются не формой заболевания, а способностью к самостоятельному передвижению (тяжестью заболевания). У детей с ДЦП, неспособных к самостоятельному передвижению, в состоянии покоя отмечается более высокий уровень симпатических и гуморально-метаболических влияний на сердечный ритм, по сравнению с самостоятельно передвигающимися детьми. При проведении ортостатической пробы у детей с ДЦП, неспособных к самостоятельному передвижению, отмечается парадоксальная реакция: вместо повышения активности симпатического отдела происходит активация парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Это свидетельствует о низких адаптационных возможностях организма.
При анализе показателей вариабельности ритма сердца методом вариационной пульсометрии по Р.М. Баевскому у детей с различными формами ДЦП (гемиплегия, диплегия, тетрапарез) достоверных различий также не было выявлено. При сравнении показателей вариабельности ритма сердца у этих детей в зависимости от способности к самостоятельному передвижению установлено, что в состоянии покоя у детей, не способных к самостоятельному передвижению, значения ВР (вариационного размаха) были достоверно ниже, чем у детей, способных к передвижению (0,83±0,01с и 1,24±0,02с, p<0,05). Значения АМо, Мо, ИН в сравниваемых группах достоверно не различались. Полученные данные свидетельствуют о более низкой активности парасимпатического отдела вегетативной регуляции у детей, не способных к самостоятельному передвижению.
При проведении ортостатической пробы у детей, не способных к самостоятельному передвижению, отмечалось достоверное повышение значений ВР с 0,83±0,01с до 1,41±0,19с (p<0,01), что свидетельствует об активации парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Значения АМо, Мо, ИН у детей этой группы при ортостатической пробе достоверно не изменялись (p>0,05). У способных к передвижению детей при проведении ортостатической пробы отмечалось достоверное снижение значений Мо с 0,53±0,01с до 0,48±0,01с (p<0,001), что свидетельствует об уменьшении гуморально-метаболических влияний на сердечный ритм. Значения АМо, ВР, ИН у детей этой группы при ортостатической пробе достоверно не изменялись.
Выводы. У детей раннего возраста со спастическими формами ДЦП выявлена высокая частота фоновой патологии (анемии, рахита, гипотрофии), хронических заболеваний ЛОР-органов, болезней органов пищеварения и почек. У детей со спастическим тетрапарезом достоверно чаще выявляются анемия и гипотрофия. Физическое развитие этих детей характеризуется высокой частотой отклонений, преимущественно в виде дефицита массы тела. У детей со спастическим тетрапарезом отклонения физического развития выявляются достоверно чаще, как и в группе детей, не способных к самостоятельному передвижению. Особенности вегетативной регуляции у детей раннего возраста с ДЦП определяются не формой заболевания, а способностью к самостоятельному передвижению, и характеризуются более высоким уровнем симпатических и гуморально-метаболических влияний на сердечный ритм в состоянии покоя и активацией парасимпатического отдела вегетативной нервной системы при ортостатической пробе у детей, не способных к самостоятельному передвижению, что свидетельствует о более низких их адаптационных возможностях. Выявленные особенности указывают на необходимость комплексной реабилитации детей с ДЦП с учетом соматической патологии и функциональных нарушений, влияющих на реабилитационный потенциал.