Задержка внутриутробного роста и развития плода (ЗВУР) является актуальной проблемой, из-за сохраняющегося высокого уровня перинатальной заболеваемости, всегда предшествующей и часто приводящей к различной патологии периода новорожденности и детского возраста [1,2].
По данным экспертов ВОЗ, первое ранговое место в структуре перинатальной смертности принадлежит внутриутробной гипоксии и асфиксии в родах, которые составляют около 48%, при этом 1,0-1,5% родившихся детей (по данным зарубежных и отечественных авторов) переносят асфиксию плода средней или тяжелой степени с развитием последующей гипоксически-ишемической энцефалопатии и поражением других органов [1,7].
Статистические данные свидетельствует, что от 5 до 17% детей, рожденных живыми, в числе которых более двух третей недоношенных, развиваются внутриутробно с отставанием от гестационного срока. Смертность среди доношенных детей с ЗВУР в 3-10 раз превышает таковую у новорожденных с нормальным физическим развитием [1,2].
Задержка развития может вести к изменению функции органов и систем вследствие нарушения постнатальной адаптации и негативно влияет на развитие ребенка на последующих этапах онтогенеза. ЗВУР считается одной из наиболее частых причин нарушений адаптации новорожденного в неонатальном периоде, высокой заболеваемости, способствует нарушению становления функций головного мозга, сердечно-сосудистой и других систем, росту соматических и нервно-психических заболеваний у детей. В последующие годы жизни у этой группы детей выявляется большая частота отклонений как физического, так и психомоторного развития [3,8].
У доношенных новорожденных с внутриутробной гипотрофией период ранней адаптации в 69% случаев протекает осложнено, преимущественно с поражением центральной нервной и сердечно-сосудистой системы [6].
Адаптационный период у недоношенных детей с задержкой развития протекает более напряженно, чем у детей, соответствующих своему гестационному возрасту. Гипоксия во время беременности и родов способствует более низкой оценке по шкале Апгар при рождении. Почти все недоношенные дети с задержкой внутриутробного развития рождаются в тяжелой и среднетяжелой степени асфиксии вследствие более неблагоприятного течения антенатального периода, родов, а также чаще и более продолжительно нуждаются в проведении реанимационных мероприятий [4,5,9].
Тяжесть состояния новорожденных со ЗВУР в первую неделю жизни обусловлена, в основном, перенесенной внутриутробной и интранатальной асфиксией, которая способствует появлению различных неврологических нарушений и неустойчивости метаболических процессов.
В связи с изложенным, анализ особенностей антенатального периода у новорожденных детей с задержкой внутриутробного роста и развития, родившихся в асфиксии представляют научный и практический интерес.
Целью исследования явилось изучение особенностей течения адаптационного периода у новорожденных с задержкой внутриутробного роста и развития, родившихся в асфиксии.
Материал и методы исследования. Под нашим наблюдением находились 113 новорожденных с задержкой внутриутробного роста и развития. Обследованные новорожденные были разделены в 2 группы: I основную группу составили - 58 новорожденных с ЗВУР, родившихся в асфиксии, а II группу сравнения – 55 новорожденных с ЗВУР, родившихся без признаков асфиксии. Клинические исследования проводились в Республиканском Перинатальном Центре и в Городской детской больнице №5 г. Ташкента. С целью изучения особенностей антенатального периода был проведен анализ историй родов, историй развития новорожденных и историй болезни новорожденных.
Оценка состояния новорожденных проводилась по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни. Морфофункциональная и нейро-мышечная зрелость новорожденных оценивалась по шкале Ballard.
Результаты и обсуждение. Среди обследованных новорожденных число доношенных детей было больше во II группе 32,7% (18), чем в I 15,6% (9). Число недоношенных детей преобладало в основной (I) группе 84,4% (49), во II группе количество детей родившихся недоношенными также было значительным – 67,3% (37).
Недоношенных детей I группы, родившихся со сроком гестации 28-32 недель было 48,9%, 33-35 недель-34,7%, 36-37 недель-16,3%. Во II группе недоношенных новорожденных детей со сроком гестации 28-32 недель было значительно меньше, что составило 11,4%. Со сроком гестации 33-35 недель в этой группе родилось 40,0%, 36-37 недель 48,6%.
Отсюда видно, что среди детей, родившихся с ЗВУР в асфиксии, рождается больше новорожденных с малым гестационным возрастом по сравнению с детьми с ЗВУР, родившимися без асфиксии.
Нами был произведен анализ физического развития наблюдаемых детей. Средняя масса тела при рождении среди новорожденных детей I группы составила 1544,874±58,91 г, а среди новорожденных II группы 1876,69±60,3 (Р<0,001).
В I группе новорожденные с экстремально низкой массой тела при рождении встречались – в 12,1±4,4%, с очень низкой массой тела в 43,1±6,7% случаев, во II группе соответственно в 5,5±3,3% и 18,2±5,6%, что имело достоверные отличия p<0,5 и p<0,01. Дети с массой тела при рождении 1500-2500 гр почти в 2 раза чаще встречались во II группе 80,0±5,8%, чем в I 44,8±6,8% (Р<0,001).
Средние показатели длины тела у новорожденных основной группы составили 40,26±0,6см, а во II группе 44,1±0,5 см (p<0,001). Окружности головы и груди в I группе в среднем составили 28,7±0,4 см и 26,2±0,4 см, во II соответственно 30,4±0,3 см и 27,1±0,3 см, что не имело достоверных различий.
Среди 58 новорожденных основной группы - у 31 (53,4±6,8%) детей диагностирована гипотрофическая, у 21 (36,2±6,5%) – гипопластическая, а у 6 (10,3±4,1%) - диспластическая форма задержки внутриутробного развития. В группе сравнения гипотрофическая форма была диагностирована у 33 (66,0±7,1%), гипопластическая форма у 12 (21,8±6,0%) и диспластическая форма у 2 (3,6±2,7%) новорожденных. Из этого следует, что диспластическая форма ЗВУР, среди детей, родившихся в асфиксии, встречалась в 2,6 раза чаще, чем среди новорожденных со ЗВУР, родившихся без асфиксии.
В I группе новорожденных средняя оценка по шкале Апгар на 1-й минуте жизни составила 3,67±0,1 балла, на 5-й минуте жизни 4,78±0,1 балла. Новорожденные дети II группы родились без признаков асфиксии.
Новорожденные с диспластической и гипопластической формой ЗВУР в основном рождались в асфиксии тяжелой степени, соответственно 44,5%.
Из общего числа новорожденных основной группы 70,7±6,2% детей при рождении нуждались в реанимации. Реанимационные мероприятия в виде отсасывания слизи из верхних дыхательных путей, тактильной стимуляции, подачи увлажненного кислорода проводились детям с гипопластической формой в 76,2±6,1%, с диспластической формой в 66,7±6,4%, а с гипотрофической формой в 58,1±6,7% случаев.
В более глубоких реанимационных мероприятиях в виде искусственной вентиляции легких, в непрямом массаже сердца, введении адреналина, заменителей объема циркулирующей крови нуждались с диспластической (50±6,8%) новорожденные и с гипотрофической формой ЗВУР (6,5±3,3%).
На 5-й минуте жизни у всех обследованных новорожденных детей основной группы жизненные показатели улучшились, однако еще 33,3±6,4% детям с диспластической формой ЗВУР продолжались реанимационные мероприятия. Следует отметить, что в основной группе к 5-й минуте жизни у 1/3 всех детей сохранялось состояние асфиксии тяжелой степени тяжести.
Новорожденные исследуемых групп имели различные по степени выраженности нарушения процессов адаптации в раннем неонатальном периоде.
Наши исследования показали, что новорожденные I группы в 4 раза чаще рождались в крайне тяжелом состоянии - 46,6±6,8%, чем во II – 10,9±4,5% (Р<0,05). Новорожденные дети II группы чаще рождались в тяжелом состоянии - 81,8±5,6%, а в I – 58,6±6,7% (Р<0,02). В среднетяжелом состоянии родилось только 7,3±3,7% новорожденных из II-ой группы.
При анализе состояния при рождении по вариантам ЗВУР, мы выявили что, среди новорожденных основной группы в крайне тяжелом состоянии рождались чаще дети с диспластической формой 66,7±6,4%, чем с гипопластической 42,9±7,1% и гипотрофической 41,9±6,7% формой. В тяжелом состоянии в равных количествах рождались дети с гипотрофической и гипопластической формой ЗВУР, соответственно 58,1±6,7% и 57,1±7,1%. С диспластической формой 33,3±6,4% детей рождались в тяжелом состоянии.
Из группы сравнения 15±5,2% новорожденных с гипопластической формой и 9,1±3,9% с гипотрофической формой ЗВУР рождались в крайне тяжелом состоянии. В тяжелом состоянии в преобладающем количестве родились дети с диспластической и гипопластической формой 100% и 70,0±6,6%, чем с гипотрофической формой 63,6±6,5%. В этой группе двое детей с гипопластической и гипотрофической формой рождались в среднетяжелом состоянии.
Более половины новорожденных детей основной группы 55,2±5,3% сразу после рождения были помещены в кувезы, а в группе сравнения всего лишь 28,0± 4,04% (p<0,01).
Новорожденные, из основной группы, родившиеся с гипопластическим и гипотрофическим вариантом ЗВУР в равных количествах 61,9±7,0% и 61,3±6,6, а дети с диспластическим вариантом в 50±6,8% случаях нуждались в кювезном содержании.
Анализ кювезного содержания новорожденных из группы сравнения показал, что 100% (2) детей с диспластическим вариантом, а также 35,0±6,9% с гипопластическим и 21,2±5,6% с гипотрофическим вариантом нуждались в тепловом содержании.
Число кислородозависимых детей также было больше в основной группе 60,3±6,7%, чем в группе сравнения 21,8±6,0% (p<0,05).
Число кислородозависимых детей значительно больше было выявлено у детей с гипопластическим вариантом в основной группе 90,5±4,2%, среди них ИВЛ проводилось 28,6±6,5% детям, на SPAP аппарате находились 52,4±7,2%, остальным кислород давался свободным потоком через маску. Новорожденные с гипотрофическим вариантом в 64,5±6,5% случаях нуждались в кислороде, из них всего лишь 13±4,6% проводилась ИВЛ и 32,3±6,4% детей находились в SPAP аппаратном режиме.
Из группы сравнения всего лишь 15±5,2% детей с гипопластическим вариантом и 9,1±3,9% детей с гипотрофическим вариантом нуждались в кислороде, который давался через маску свободным потоком.
Нарушения микроциркуляции (бледность, мраморность кожных покровов, венозная сеть, акроцианоз, отёки, либо пастозность) наблюдалось в обеих группах в равных количествах, однако, эти симптомы сохранялись в основной группе в 2 раза дольше до 15-19 суток, чем в группе сравнения до 8-10 суток.
Нами был проведен анализ показателей максимальной убыли массы тела у обследованных новорожденных в зависимости от варианта ЗВУР (табл. 1).
Установлено, что у всех детей, родившихся с задержкой внутриутробного роста и развития, адаптационные процессы были нарушены и характеризовались большей потерей массы тела (более 6%) по отношению к первоначальной. Максимальная убыль массы тела достоверно выше наблюдалась у новорожденных с ЗВУР, родившихся в асфиксии (p<0,5), чем у детей, родившихся без признаков асфиксии. Также следует отметить, что длительность периода восстановления первоначальной массы тела была значительно больше у детей основной группы. Более длительное время для восстановления массы тела потребовалось детям основной группы с гипопластическим вариантом (25,4±1,4дней), что достоверно больше, чем в группе сравнения (16,3±0,7) дней.
Методы вскармливания и сроки восстановления сосательного рефлекса представлены в табл. 2.
Таблица 1. Характеристика максимальной убыли массы тела у новорожденных с различными вариантами ЗВУР
Примечание: *- достоверность различий между группами p<0,5
Наши исследования показали, что достоверно больше детей (43,6%) из группы сравнения были приложены к груди сразу после рождения, а в основной группе, в связи с тяжестью состояния, только 17,2% новорожденных были приложены к груди на второй день после стабилизации состояния. На зондовом кормлении достоверно больше находились дети основной группы 70,7% (41), чем новорожденные группы сравнения 45,5% (25). Из основной группы 14 (24,1%) новорожденным проводилось полное парентеральное кормление. Большинство детей, находящихся на полном парентеральном питании, родились с очень низкой массой при рождении (ниже 1000 гр). Количество детей, находящихся на зондовом и парентеральном кормлении по каждому варианту ЗВУР в основной группе значительно преобладало, чем в группе сравнения. Все новорожденные обеих групп, находящиеся на зондовом кормлении получали материнское молоко. В группе сравнения мы также наблюдали 3 случая искусственного вскармливания с рождения.
Кроме того, восстановление сосательного рефлекса происходило быстрее у детей из группы сравнения (18,7±1,1), чем у детей основной группы (26,05±1,6). К возрасту 1 месяца 1/4 детей из группы сравнения и 1/3 детей из основной группы продолжали вскармливаться через зонд.
Нами также был проанализирован характер желтушного синдрома у наблюдаемых новорожденных (табл. 3).
Таблица 2. Методы вскармливания и сроки восстановления сосательного рефлекса у обследованных новорожденных с ЗВУР
Примечание: *- достоверность различий между группами p<0,001; p<0,5
Таблица 3. Характеристика длительности желтухи и уровня билирубина у новорожденных с ЗВУР
Примечание: *- достоверность различий между группами p<0,5; p<0,001
Как видно из представленных данных, у всех обследованных новорожденных детей желтуха имела больше конъюгационный характер. У новорожденных основной группы наблюдался более длительный желтушный период 19,15±1,04, чем у детей группы сравнения 15,69±0,7. Анализ уровня билирубина показывает, что уровень непрямого билирубина достоверно выше у новорожденных из группы сравнения (153,11±6,85 мкмоль/л), чем у детей основной группы соответственно (118,57±6,25 мкмоль/л).
Уровень прямой фракции билирубина достоверно выше у новорожденных из основной группы (37±3,6 мкмоль/л), чем у детей из группы сравнения (15,25±0,18 мкмоль/л). Характер указанных изменений, по всей видимости, связан с гипоксическим воздействием на печень у новорожденных детей, родившихся в асфиксии.
Таким образом, течение адаптационного периода у новорожденных с задержкой внутриутробного периода, родившихся в асфиксии по сравнению с детьми, родившимися без асфиксии, характеризуется более низкими компенсаторно-приспособительными реакциями. В более глубоких и длительных реанимационных мероприятиях нуждаются дети с диспластическим и гипопластическим вариантом ЗВУР. Клинические проявления дизадаптационных механизмов в 2 раза дольше сохранялись у новорожденных с ЗВУР, родившихся в асфиксии. Сохранение желтушности, восстановление первоначальной убыли массы тела и установление самостоятельного грудного вскармливания у новорожденных детей с задержкой внутриутробного развития, особенно при диспластическом и гипопластическом вариантах требует более длительного периода.