Миокардиально-гемодинамическая адаптация школьников с нарушениями ритма и проводимости сердца

Актуальность. Физическое здоровье - это состояние организма индивида, характеризующееся возможностями адаптироваться к различным факторам среды обитания, уровнем физического развития, физической и функциональной подготовленностью организма к выполнению деятельности. Одной из важнейших проблем возрастной физиологии, гигиены и педиатрии является исследование закономерностей процесса адаптации организма учащихся к реальным условиям среды обитания, воспитания и обучения. Если влияния внешней среды соответствуют возможностям организма, зрелости его систем, то эти воздействия оказывают благоприятное, стимулирующее влияние на организм. Результатом успешной адаптации является адаптивность - согласованность морфофункционального развития организма и среды его обитания, направленной на поддержание необходимого баланса организма и среды. Принцип адаптивности проявляется в том, что происходящие по мере роста и развития изменения в организме согласованы между собой и одновременно с требованиями, которые предъявляет среда обитания. Система кровообращения рассматривается как эффекторный механизм адаптивности, выполняющий роль посредника между управляющим и управляемым контурами, что дает основание рассматривать ее функционирование как процесс взаимодействия между вегетативным и миокардиально-гемодинамическим гомеостазами [1-4].

А.В. Аболенская с соавт. (1996) предложили количественный критерий оценки адаптивности - индекс функционального напряжения (ИФН) [5], определяемый по таким рутинным в практике педиатра показателям оценки гемодинамики: систолическое артериальное давление и частота сердечных сокращений. На основании его значений возможно выделение вариантов качественных характеристик: «нормы реакции, пограничного состояния и патологии». Представляется перспективным оценить возможности и информационную значимость показателей адаптивности для практики диспансерного обслуживания детей с нарушениями ритма и проводимости сердца.

Цели и задачи. Изучить особенности миокардиально-гемодинамической адаптации у школьников с нарушениями ритма сердца и проводимости по показателям артериального давления и частоты сердечных сокращений.

Объем и методы исследования. Обследовали 873 детей школьного возраста, находившихся на амбулаторном режиме диспансеризации у детского кардиолога: 1 группа - 241 ребенок c суправентрикулярной формой пароксизмальной тахикардии (СПТ), 2 группа - 19 детей с желудочковой формой пароксизмальной тахикардии (СЖТ), 3 группа - 31 ребенок с удлиненным интервалом QT (LQT), 4 группа - 20 детей с полной АВ-блокадой (ПАВБ), 5 группа - 34 школьника с проведенной в анамнезе радиочастотной катетерной абляцией (РЧА), 6 группа - 32 ребенка с имплантированным электрокардиостимулятором (ЭКС); 7 группа - 396 детей с синдромом вегетативной дисфункции (СВД) без нарушения ритма и проводимости по данным Холтеровского мониторирования, 100 детей условно – здоровые, имеющие 1-2 группу здоровья (ГК). Оценили показатели систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) относительно сверстников по данным региональных возрастно-половых оценочных таблиц [6]. Интерпретация центильных интервалов (ци) оценок артериального давления (АД): 1 ци – артериальная гипотензия, 2 ци – низкое нормальное АД, 3– 6 ци – возрастная норма, 7 ци – высокое нормальное АД и 8 ци – артериальная гипертензия [7]. Интерпретация оценок ЧСС: 1 ци – брадикардия, 2 ци – пограничная с брадикардией ЧСС, 3-6 ци – возрастная норма, 7 ци - пограничная с тахикардией ЧСС и 8 ци - тахикардия.

Вычислили индекс функционального напряжения (ИФН) по алгоритму А.В. Аболенской с соавт. [5] с выделением следующих уровней адаптированности (зона нормы адаптационных возможностей – ЗН, зона «риска» - ЗР и зона «патологии» – ЗП).

Базу данных сформировали в СУБД FoxPro v. 2.6. Статистический анализ провели с использованием ресурсов Еxcel 2003, Biostatistic v. 4.03 [8].

Результаты. Выявили статистически значимые различия в структуре распределения оценок гемодинамических параметров у школьников обсуждаемых групп с нарушений ритма и проводимости (табл. 1). Представленные данные характеризуются большой вариативностью оценок. В группах СПТ и ЖПТ характерны крайние варианты оценки ЧСС (брадикардия и тахикардия). В структуре оценок в группах LQT и ПАВБ преобладают дети с брадикардией и склонных к ней. Следовательно, в группах НРС доля детей с брадикардией и пониженной ЧСС преобладающая (31,4%), доля детей с тахикардией составила в среднем 7,0%. В группах детей после РЧА и с ЭКС распределение оценок также существенно отличаются от эталона. Основная (47%) доля детей в группе СВД характеризуется оценками по 1 и 2 центильного интервала (ци), остальные показатели находятся в пределах возрастной нормы.

Крайние варианты оценок артериального давления у детей всех групп встречаются реже (табл. 1). В целом, структура оценок гемодинамических показателей статистически значимо отличается от эталонной и между группами (табл. 2). Следовательно, адаптационные ресурсы школьников обсуждаемых групп не будут идентичны и сопоставимы со здоровыми.

На следующем этапе, исходя из полученных результатов, проанализировали вариативность значений ИФН, группируя их по всем возможным сочетаниям оценок ЧСС и САД (табл. 2). При этом диапазон нормы (3 – 6 ци) объединили в один и получили 25 возможных сочетаний. Оценка нормы показателей систолического АД установлена у 60,6% школьников, значимо ниже эталона – 80%, различие для ЧСС еще больше – 21% против должных 80%. Соответствие диапазону нормы значений ИФН (см. табл. 3) установили только у трети детей (36,5%). Итоговые («все», табл. 2) средние, кроме одной, статистически значимо отличаются от диапазона нормы. Это объясняется тем, что только у 13% обследованных школьников показатели САД и ЧСС оценены как соответствующие возрастной норме (табл. 2).

Таблица 1. Оценка показателей данных в каждой группе по возрастно-половым нормативам [5-7], в %

Коэффициенты вариации ИФН (σ*100/М, в %) у пациентов характеризуются большим разбросом и значительно выше, чем 22% у здоровых, превышая в некоторых группах 100%. По результатам анализа средних показателей ИФН по обсуждаемым группам учащихся, установили отсутствие статистически значимых различий от нормы только у детей с имплантированным ЭКС (табл. 3). Распределение по уровням адаптированности в каждой группе (табл. 3) статистически значимо отличается от эталона здоровых школьников за счет снижения доли зоны нормы с увеличением доли зоны патологии. Доля детей в зоне нормы адаптированности совпадает с эталонной только в группах ЖПТ – 73,7% и ЭКС – 75,0%; самая низкая она в группе ПАВБ – 28,6%. В большинстве групп рост числа детей в зоне патологии обусловлен снижением численности в зоне нормы.

Таблица 2. Характеристика ИФН в зависимости от сочетания индивидуальных оценок ЧСС и САД (М±σ / доля от всей группы в %)

Примечание: * - значения ИФН полностью соответствуют диапазону нормы

Таблица 3. Показатели ИФН и структура оценок уровней адаптированности у школьников с нарушениями ритма и проводимости (М±σ)

Примечание: * - различие с группой контроля статистически значимо для р≤0,05; ● – различие распределения по уровням адаптированности статистически значимо от эталона для р≤0,05;  - различие распределения по уровням адаптированности статистически значимо от группы СВД для р≤0,05

Важным фактом является установление отличий не только от эталона здоровых школьников, но и от распределения уровней адаптированности у пациентов с СВД, у которых по данным проведенного обследования и Холтеровского мониторирования нарушений ритма и проводимости не выявлено.

Обсуждение и выводы. Структура оценок гемодинамических параметров артериального давления и числа сердечных сокращений у школьников с нарушениями ритма и проводимости сердца имеет свои особенности, статистически значимо отличающаяся как от эталона здоровых детей, так и между собой – только у 13% из них возрастная норма САД сочетается с нормой ЧСС. Возрастная норма ЧСС в 3 раза реже определена, чем норма САД (табл. 2).

Высокая вариативность значений и оценок ИФН свидетельствует о неоднородности вариантов адаптационных ресурсов детей, находящихся на диспансерном наблюдении у детского кардиолога. Выход показателя ИФН за границы нормы в большей степени обусловлен вариативностью ЧСС, чем САД. Только половина (51,5%) детей с СВД характеризуются нормой адаптации, что в 1,44 раза ниже, чем здоровых. Доля детей с СВД в зоне пограничных значений почти в 1,5 раза больше, чем детей с НРС, но в 9 раз выше таковой в зоне патологии. У детей с НРС такое соотношение составляет 2,7 : 1 (табл. 3). При этом детей с СВД отличает только отсутствие хронических нарушений ритма и проводимости, т.к. манифестные проявления вегетативной дисфункции установлены у 100% школьников с НРС.

Таким образом, хронический дисбаланс в системе миокардиально-гемодинамической адаптации у детей школьного возраста с нарушениями ритма сердца и проводимости находит свое отражение при оценке гемодинамических параметров на основании применения региональных оценочных таблиц. Сам факт выявления крайних оценок – уже констатация выхода адаптационных возможностей данного индивида за пределы зоны нормы. Результаты обследования школьников группы РЧА выявили норму адаптационных возможностей только у половины детей. У детей с ЭКС доля нормы адаптации соответствует эталону, но и в той и другой группе число учащихся с патологическим вариантом адаптационных возможностей существенно превышает контрольные данные для здоровых детей.

Интерпретация рутинных в практике детского кардиолога определения и оценки гемодинамических показателей на основе использования региональных возрастно-половых оценочных таблиц представляет объективные критерии дифференциальной диагностики адаптационных возможностей для оптимизации мероприятий по реабилитации школьников с нарушениями ритма и проводимости сердца.