Актуальность. Аллергические заболевания (АлЗ) у детей характеризуются частым поражением желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), что рассматривается рядом авторов как коморбидное состояние [1, 2]. Однако исследования последних лет показывают, что АлЗ у детей сопровождаются клиническими проявлениями не только со стороны органов «мишеней», но и со стороны ЖКТ [3, 4]. С одной стороны, различные аллергены, попадая в кишечник и имея своей мишенью, как например и в бронхах, эпителий, могут вызывать развитие аллергического воспаления в эпителиальных тканях пищеварительной системы. Последнее у лиц с наследственной предрасположенностью к язвенной болезни или гастриту, в особенности при наличии H. pylori, может приводить и к клинической манифестации патологии гастродуоденальной зоны. С другой стороны, в условиях первично возникшей патологии желудочно-кишечного тракта, особенно в сочетании с дисбиозом кишечника, усиливается персорбция – перенос высокомолекулярных структур и бактерий через кишечный барьер по межклеточным пространствам, что облегчает контакт потенциальных аллергенов с антиген-презентирующими клетками с последующим развитием иммунной реакции [5, 6].
Многие исследователи также отмечают связь широкой распространенности паразитозов у детского населения с развитием функциональной патологии органов пищеварения на фоне нарушений регуляции и высокий риск формирования хронических заболеваний даже при условии естественной санации ребенка с течением времени [7, 8]. Между тем, гельминты, их части, продукты их жизнедеятельности, являются аллергенами, вызывают воспалительные изменения, оказывают иммуносупрессивное действие и всегда индуцируют интенсивную продукцию IgE-антител. Все это поддерживает и индуцирует хронические аллергические заболевания, такие как крапивница, атопический дерматит, бронхиальная астма [9]. Уровень распространенности гельминтно-протозойных инфекций достаточно высок во всем мире [10, 11]. В России ежегодно регистрируется 1,5-2 млн больных паразитозами, хотя, согласно экспертным оценкам, истинное их количество составляет более 22 млн человек [11]. Особенно это касается детского населения, так как среди заболевших они составляют более 80 % [12, 13].
Целью настоящей работы было изучение особенностей заболеваний органов пищеварения у детей с аллергическими заболеваниями.
Материалы и методы. В исследование было включено 125 детей в возрасте от 1 до 18 лет включительно: 90 детей с аллергическими заболеваниями и 35 – с хроническими болезнями органов пищеварения (ХБОП). Диагноз АлЗ у всех пациентов был подтвержден аллергологическими методами (аллергоанамнез, кожное тестирование, определение общего иммуноглобулина E в сыворотке крови). Комплексное обследование детей включало: изучение анамнеза по данным медицинской документации, объективное исследование, общеклинические методы (общий и биохимический анализы крови), копрограмму, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФЭГДС). С целью диагностики паразитозов проводились: исследование проб фекалия на наличие цист лямблий и яиц гельминтов, перианальный соскоб, определение антител к антигенам гельминтов в сыворотке крови методом ИФА. Среди 90 больных с АлЗ у 42 были диагностированы гельминтозы и/или лямблиоз, они составили основную группу (1 группа). Данные обследования детей соответствовали клинической картине паразитоза. Вторую группу (группа сравнения) составили 48 детей с АлЗ, но без паразитарной инвазии. Третью группу (группа контроля, n=30) составили пациенты с впервые выявленными заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Критериями включения детей в контрольную группу были: отсутствие паразитарной инвазии и сопутствующих аллергических заболеваний.
Статистическая обработка результатов проводилась в операционной среде Microsoft Windows XP с использованием статистической программы «Statistica 6.0» [14]. Для всех показателей вычислялся уровень их значимости. Статистически значимыми считались различия при значении р<0,05.
Результаты и их обсуждение. По нашим данным, заболевания желудочно-кишечного тракта регистрировались у 67,7 % больных с АлЗ. Вопросы эффективности ранней диагностики заболеваний органов пищеварения у детей непосредственно связаны с наличием характерных клинических симптомов [15]. В нашем исследовании анализ клинических данных показал, что достоверно чаще среди пациентов с АлЗ встречались диспепсические явления: неприятный запах изо рта, отрыжка, рвота, неустойчивый стул. Для детей с хроническими болезнями органов пищеварения наиболее характерными клиническими симптомами были: сниженный аппетит, тошнота, выраженный болевой синдром, слабость. Сравнительная характеристика клинических симптомов у обследованных детей представлена в табл. 1.
Таблица 1. Сравнительная характеристика клинических симптомов у детей
Примпечание: * - различие показателей между группами статистически значимо, p<0,05.
В результате серологического обследования паразитарная инвазия была выявлена у 42 (46,7 %) детей с аллергическими заболеваниями, и лишь у 4 (11,4 %) с заболеваниями ЖКТ, p<0,001. Среди больных с АлЗ серопозитивными в отношении G. lamblia оказался 21 (45,7 %) ребенок. Примерно у такого же количества детей были выделены гельминты (аскариды, описторхисы, токсокары) – 20 (43,5 %). Причем у 5 (10,9 %) детей обнаруживались и лямблии, и гельминты одновременно. Наибольший процент выявляемости маркеров лямблиоза у детей с АлЗ (23,7 %) отмечался среди больных атопическим дерматитом. У детей с гельминтозами наибольшая выявляемость наблюдалась в подгруппе «прочие» (крапивница, токсидермия легкой степени и др.), наименьшая – у пациентов с бронхиальной астмой (табл. 2).
Таблица 2. Характеристика паразитарной инвазии у детей в зависимости от нозологии
В группе пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта паразитарная инвазия была характерна для детей с хроническим гастродуоденитом (4/5). Данные пациенты были исключены из дальнейшего исследования.
По данным анамнеза, перенесенные гельминтозы и/или лямблиоз имели место у 23,8 % детей первой группы и у 16,7 % - второй и третьей групп. У 7,1 % инвазированных детей наблюдалось уменьшение массы тела.
Детей с диагнозом «функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта» и жалобами на снижение аппетита, тошноту, неприятный запах изо рта, периодические боли в животе, неустойчивый стул, метеоризм, урчание в кишечнике в анамнезе наблюдалось у 28 (66,7 %) детей с паразитарной инвазией, у 12 (29,2 %) – с АлЗ и лишь у 7 детей (23,3 %) с ХБОП (табл. 4).
Анализ структуры заболеваний органов пищеварения показал, что у детей с паразитарной инвазией доля хронического гастродуоденита составила 64,7 % (27), дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП) – 58,8 % (25), дисбактериоза – 13,3 % (6), функционального расстройства кишечника – 23,3 % (7). У детей с АлЗ были диагностированы: хронический гастродуоденит – 46,2 %, ДЖВП – 34,5 %, дисбактериоз – 3,9 %. Среди пациентов с болезнями органов пищеварения клиническими диагнозами были: хронический гастродуоденит (впервые выявленный) – 21 (70 %), дискинезия желчевыводящих путей – 14 (46,7 %), холецистохолангит – 3 (10 %), дисбактериоз – 2 (6,7 %), (рис. 1). Таким образом, среди обследованных пациентов всех групп наибольшую долю составили дети с диагнозом хронический гастродуоденит. Функциональное расстройство ЖКТ имело место только у больных с паразитарной инвазией. Частота дискинезии желчевыводящих путей и дисбактериоза кишечника у детей с паразитарной инвазией также была выше, по сравнению с пациентами второй и третьей групп (рис. 1). По данным Мазурина А. В. (1994), сочетанная патология является характерной особенностью для хронических заболеваний органов пищеварения у детей [15]. В нашем исследовании у большинства обследованных детей независимо от паразитарной инвазии наблюдалась высокая частота сочетанной патологии ЖКТ: у пациентов 1 группы – 54,8 %, 2 группы – 60,4 %, 3 группы – 73,3 %; без достоверности различий p>0,05.
Рис. 1. Сравнительная характеристика болезней органов пищеварения у детей.
Результаты дополнительных методов исследования также показали, что имелись статистически значимые различия среди пациентов всех групп. Изменения в биохимическом анализе крови в виде снижения общего билирубина, тимоловой пробы, повышения печеночных ферментов наблюдались у 45,2 % пациентов 1 группы, 12,5 % второй группы, 83,3 % 3 группы (таб. 4). Изменения в копрограммах (повышенное содержание йодофильных бактерий, перевариваемой и неперевариваемой клетчатки, жирных кислот, мышечных волокон) были выявлены у 26 (61,9 %) инвазированных детей, и лишь у 7 (14,6 %) в группе с АлЗ (табл. 4). У 20 пациентов (50 %) из перечисленных групп яйца гельминтов и цисты лямблий были выделены микроскопически. Следует отметить, что проведенный копрологический анализ у пациентов 3 группы не выявил цист лямблий и яиц гельминтов ни у одного из обследованных, хотя в копрограммах 8 человек (36,4 %) были замечены признаки незначительного нарушения кишечного всасывания.
По результатам ультразвукового обследования органов брюшной полости (ОБП) среди пациентов всех групп наиболее часто регистрировались признаки дискинезии желчевыводящих путей. Реактивные изменения печени были характерны для пациентов 1 группы, поджелудочной железы – для пациентов 3 группы (табл. 3). Однако у детей с паразитарной инвазией реактивные изменения печени (38,1 %) и поджелудочной железы (30,9 %) регистрировались достоверно чаще, в сравнении с пациентами из группы с АлЗ (p<0,05; p<0,001).
Таблица 3. Результаты ультразвукового исследования органов брюшной полости
В диагностике поражения верхнего отдела пищеварительного тракта ведущее место занимает фиброэзофагогастродуоденоскопия [15]. Проведение анализа результатов фиброгастродуоденоскопии показало, что имелись морфологические особенности поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у детей с паразитарной инвазией, аллергическими заболеваниями и заболеваниями ЖКТ (рис. 2, 3).
Рис. 2. Эндоскопическая характеристика гастрита в группах сравнения.
Рис. 3. Эндоскопическая характеристика дуоденита в группах сравнения.
В группе пациентов с паразитарной инвазией преобладала эндоскопическая картина гипертрофического гастрита (41,2 %) и фолликулярного дуоденита (41,2 %). Среди пациентов 2 и 3 групп – признаки поверхностного гастродуоденита. У 2 (13,3 %) детей с АлЗ был выявлен эрозивный гастрит, и у 5 (33,3 %) детей не было признаков поражения слизистой оболочки желудка и/или 12-перстной кишки. Наличие рефлюкса (рефлюкс-эзофагит, дуоденогастральный рефлюкс) было характерно для пациентов 3 группы (13,3 %).
В результате проведенного нами обследования определились клинические, лабораторные и инструментальные особенности, характеризующие наличие паразитарной инвазией у детей (табл. 4).
Таблица 4. Уровень значимости признаков паразитарной инвазии у детей
Примечание: p1 – достоверность различий показателей 1 и 2 группы; p2 – достоверность различий показателей 1 и 3 группы.
31 пациенту из 42 инвазированных (73,8 %) было проведено специфическое противопаразитарное лечение, что отражает высокий уровень комплаентности. Анализ динамики течения заболеваний ЖКТ в течение 1 года после дегельминтизации показал, что 13 (41,9 %) детей не предъявляли никаких жалоб. У 9 детей имелось обострение хронического гастродуоденита (29,0 %). Пятеро (16,1 %) детей за год наблюдения перенесли энтеровирусную инфекцию и 4 (12,9 %) обращались за медицинской помощью с дисфункцией ЖКТ, из них у 7 пациентов (77,8 %) был выявлен лямблиоз.
Таким образом, диагностику гельминтозов и лямблиоза целесообразно дополнительно включать в комплексное обследование детей с аллергическими симптомами и заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Это способствует более надежному выявлению паразитарной инвазии, позволяет своевременно провести специфическое лечение и в последующем осуществить контроль его эффективности.
Выводы
1. Анализ полученных данных свидетельствует о высокой частоте заболеваний ЖКТ у детей с АлЗ.
2. Частота встречаемости паразитозов у детей с АлЗ значительно выше, чем у детей с заболеваниями ЖКТ.
3. Среди болезней органов пищеварения, независимо от инвазии, наиболее часто у детей регистрируется хронический гастродуоденит, высока доля сочетанной патологии.
4. Заболевания ЖКТ у детей с паразитарной инвазией имеют ряд особенностей:
- клинически наиболее часто проявляются развитием диспепсического синдрома;
- сопровождаются выраженными отклонениями от нормы биохимических показателей крови и признаками нарушения кишечного всасывания;
- характеризуются реактивными изменениями печени и поджелудочной железы;
- морфологически проявляются признаками гипертрофического гастрита и фолликулярного дуоденита.
5. При дегельминтизации наблюдается уменьшение числа обострений ХБОП в течение одного года наблюдения.