Актуальность. Существуют различные способы выполнения ирригографии при хронических запорах у детей. В подавляющем большинстве случаев контрастное вещество вводится в толстую кишку под давлением или самотеком [1,7] в объемах, рассчитанных на определенный возраст ребенка, после чего проводится рентгенография [4,9]. Для повышения качества исследования предлагается проводить рентгеноскопический контроль заполнения кишки [2,3,5,6,8]. Недостатки вышеописанных способов очевидны: несоответствие средних возрастных объемов контрастного вещества для ирригографии размерам толстой кишки, меняющихся при заболеваниях и пороках развития последней, приводит к получению ирригограмм неудовлетворительного качества вследствие недостаточного или избыточного заполнения толстой кишки контрастным веществом; проведение рентгеноскопии с целью контроля за адекватным заполнением толстой кишки контрастным веществом, увеличивает лучевую нагрузку на пациента и персонал.
Цель работы: разработка способа ирригографии, дающего наиболее достоверные результаты, при минимальной лучевой нагрузке на организм пациента и медицинский персонал.
Материалы и методы
В период с 1988 по 2004 г. под нашим наблюдением находились 359 детей с хроническими запорами. В зависимости от примененного метода контрастирования толстой кишки все дети были разделены на 2 группы. В первой группе было 306 детей, которым ирригография с барием была проведена по методу М.Д. Левина [5]: в зависимости от возраста ребенка рассчитанный объем контрастного вещества вводился самотеком через кружку Эсмарха, находившуюся на высоте 60 сантиметров над пациентом, после чего проводилась рентгенография брюшной полости в прямой и левой боковой проекции.
Во второй группе из 50 детей ирригография с барием проводилась под ультразвуковым контролем (в последующем на данный метод был получен патент на изобретение № 2407441 от 07.08.2009). Способ осуществлялся следующим образом. Не позднее, чем за сутки до ирригографии, в положении больного на спине с приподнятым на 15 градусов головным концом для полного заполнения, в прямую кишку вводили трубку с раздувающейся манжетой и раздували последнюю. Через трубку из кружки Эсмарха, находящейся на высоте 40 сантиметров над пациентом, самотеком начинали вводить 1% раствор хлорида натрия, проводя ручной массаж толстой кишки через переднюю брюшную стенку в ретроградном направлении. Над слепой кишкой (на уровне передней верхней ости крыла левой подвздошной кости) поперечно к ее оси устанавливали конвексный датчик 3-6 МГц аппарата для ультразвукового исследования «Sonoscaipe», регистрируя появление раствора в ее просвете в виде правильной окружности и прекращали введение последнего, после чего измеряли её диаметр. Далее вышеуказанное измерение повторяли на прямой кишке (по средней линии над лобком), на сигмовидной кишке (уровень гребня левой подвздошной кишки), на середине поперечной ободочной кишки (середина между мечевидным отростком и пупком), после чего исследование заканчивали и кишечник опорожнялся. За 2 часа до ирригографии пациенту делали очистительную клизму. В положении больного на спине с приподнятым на 15 градусов головным концом для полного заполнения, в прямую кишку вводили трубку с раздувающейся манжетой и раздували последнюю. Через трубку из кружки Эсмарха, находящейся на высоте 40 сантиметров над пациентом, самотеком начинали вводить любое контрастное вещество (барий, жирорастворимое или водорастворимое контрастное вещество; новорожденным только водорастворимое контрастное вещество, например урографин, ультравист и.т.д., во избежание образования копролитов), проводя ручной массаж толстой кишки через переднюю брюшную стенку в ретроградном направлении. Над прямой кишкой поперечно к ее оси устанавливали датчик аппарата для ультразвуковых исследований, регистрируя появление признаков контрастного вещества в ее просвете и измеряли диаметр прямой кишки до получения размеров, установленных во время предыдущего ультразвукового исследования. Далее вышеуказанное исследование повторяли на сигмовидной кишке (уровень гребня левой подвздошной кишки), на середине поперечной ободочной кишки (середина между мечевидным отростком и пупком) и на слепой кишке (на уровне передней верхней ости крыла левой подвздошной кости), после чего введение контрастного вещества заканчивали и производили необходимое количество рентгеновских снимков в различных проекциях. Затем кишечник опорожнялся во время произвольной дефекации и повторяли необходимое количество рентгеновских снимков в различных проекциях.
Результаты и их обсуждение
При анализе полученных результатов в первой группе, обнаружилось, что 76% ирригограмм имели существенные дефекты, затрудняющие оценку полученных данных: недостаточное или избыточное заполнение толстой кишки, фрагментарное заполнение последней, рефлюкс бария в подвздошную кишку при отсутствии предпосылок для этого, видоизменение размеров и формы измененного участка, что маскировало имеющуюся патологию (рис.1,2).
 |
 |
| Рис. 1. Недостаточное заполнение толстой кишки барием. | Рис. 2. Избыточное заполнение толстой кишки контрастным веществом. |
Во второй группе на ирригограммах у всех пациентов вышеуказанных недостатков обнаружено не было (рис.3).
Рис. 3. Нормальное заполнение толстой кишки контрастным веществом.
При этом обращает на себя внимание следующее обстоятельство. В подавляющем большинстве случаев объемы контрастного вещества, использованные при ирригографии под ультразвуковым контролем, значительно отличались в сторону увеличения от тех, которые рассчитаны на год жизни и предлагаются для проведения ирригографии (табл.1).
Таблица 1. Объемы контрастного вещества при ирригографии у детей с хроническими запорами
Вывод: использование ультразвукового контроля при ирригографии с барием у детей, страдающих хроническими запорами, позволяет улучшить результаты исследования и качество диагностики, уменьшить лучевую нагрузку на растущий организм ребенка, повысить безопасность проводимой процедуры.