Введение. Задержка речевого развития (ЗРР) является одной из наиболее распространённых форм нервно – психических нарушений детского возраста. Нарушения функции речи, а также коммуникативных и учебных навыков влияют на то, как дети воспринимают словесную информацию, запоминают ее и выражают свои мысли окружающим [1, 5, 8, 13, 24]. Расстройства этих функций в дошкольном возрасте развиваются скрытно и обнаруживаются только с началом школьного обучения [6, 9, 10, 16, 18, 22]. Невнимание к специфическим затруднениям в использовании детьми речи и письма существенным образом влияет на недоразвитие у ребенка социальных навыков, что в будущем может сказаться на его профессиональных успехах, эффективности выполнения им повседневных обязанностей, а также на межличностных отношениях [2, 4, 7, 9, 17, 20, 23].
Задержка речевого развития, ограниченность речевого общения отрицательно влияют на формирование личности ребёнка, вызывают психические наслоения, специфические особенности эмоционально-волевой сферы, способствуют развитию отрицательных качеств характера (застенчивость, нерешительность, замкнутость, негативизм, чувство неполноценности) [3, 11, 12, 22].
Задержка речевого развития у детей, если вовремя не провести адекватные терапевтические и реабилитационные мероприятия, в перспективе может привести к снижению интеллектуального потенциала нации. Стремительное развитие в России за последние годы когнитивной неврологии отражает как актуальность этого направления медицинской науки, так и одновременно остроту проблемы нарушений когнитивного развития у детей [5, 14, 17, 21]. Накопление опыта для преодоления указанной проблемы имеет не только медицинскую, но и колоссальную социальную значимость [12, 15, 16, 19]. С целью уточнения механизма формирования, а также анализа состояния и динамики развития психических функций при различных вариантах ЗРР, было проведено данное исследование.
Цель исследования – изучить особенности задержки речевого развития у детей дошкольного возраста в зависимости от клинико-неврологического варианта нарушений с целью оптимизации тактики нейрореабилитации.
Материал исследования. В соответствии с поставленными целью и задачами настоящего исследования проведено комплексное динамическое клинико-неврологическое, нейропсихологическое и нейрофизиологическое обследование детей дошкольного возраста в количестве 130 человек с задержкой речевого развития по типу общего недоразвития речи на фоне синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, резидуально – органического поражения головного мозга и раннего детского аутизма. Среди включенных в исследование пациентов преобладали мальчики (74%).
Критериями включения в исследование явились:
1. Возраст детей от 4 до 6 лет.
2. Задержка речевого развития по типу общего недоразвити
3. Соответствие клинических проявлений диагностическим критериям синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), резидуально – органической патологии (РЭП) и раннего детского аутизма (РДА) по классификациям МКБ – 10.
4. Отсутствие умственной отсталости.
5. Информированное согласие родителей на участие в исследовании.
Критериями исключения из исследования явились:
1. Возраст младше 4 и старше 6 лет.
2. Наличие грубой очаговой неврологической симптоматики.
3. Наличие тяжелой соматической патологии.
4. Значительное снижение зрения и слуха.
5. Эпилептические приступы.
6. Умственная отсталость.
7. Применение на протяжении трёх месяцев, предшествовавших настоящему исследованию, каких либо ноотропных и психотропных препаратов (транквилизаторов, антидепрессантов, седативных и психостимулирующих средств).
В процессе сбора анамнеза, анкетирования родителей, первичного неврологического и психиатрического обследования детей подразделяли на три группы:
- группа №1 – группа детей с задержкой речевого развития по типу ОНР на резидуально - органическом фоне (n=45).
- группа №2 - группа детей с задержкой речевого развития по типу ОНР на фоне синдрома дефицита внимания и гиперактивности (n=45).
- группа №3 - группа детей с задержкой речевого развития по типу ОНР на фоне раннего детского аутизма (n=40).
Методы исследования:
В соответствии с поставленной целью проведено комплексное динамическое исследование больных дошкольного возраста с задержкой речевого развития с различными клинико-нейропсихологическими вариантами выявленных нарушений. Наряду с клиническим исследованием в процесс комплексного обследования были включены следующие методы:
1. Анализ перинатального и раннего постнатального анамнеза с определением степени перинатального риска [12].
2. Определение риска развития неврологической патологии у детей [12].
3. Оценка неврологического статуса по общепринятой схеме [14].
4. Нейропсихологическое обследование по адаптированной к детскому возрасту методике [13].
5. Определение уровней сформированности социально – коммуникативных навыков у детей [10].
6. Оценка речевого развития у детей дошкольного возраста [12].
7. Электроэнцефалографическое исследование с нейрокартированием с использованием 16-канального электроэнцефалографа «Нейровизор».
8. Прочие - исследование глазного дна, биохимические исследование крови, исследование крови на TORCH - комплекс, консультация сурдолога с регистрацией аудиограммы, нейрофизиологические, нейровизуализационные исследования по показаниям.
9. Статистическая обработка полученных в процессе исследования данных с помощью пакета программ «BioStat 2008» и «STATISTICA 6.0».
Результаты исследования. Уровень речевого развития у детей дошкольного возраста определялся с помощью методики Поваляева М. А. [12], которая позволяет оценить с одной стороны понимание предъявляемого задания, словарный запас, грамматический строй и смысловое содержание, а с другой стороны соотнести результаты тестирования с календарным возрастом и определить уровень речевого развития пациента (рис 1).
Рис. 1. Количество положительных результатов по тестам оценки речевого развития на этапе включения в исследование.
В первом тесте необходимо из пяти предложенных слов подобрать хотя бы три верных ответа, адекватных слову раздражителю ассоциации. Достоверно значимых различий при выполнении задания между группами не наблюдалось. У большинства детей из группы СДВГ (91%) тест на определение словесных ассоциаций был выполнен, также хорошо справились дети из резидуально-органической группы (80%) (χ2=1,439, р=0,230), и дети с ранним детским аутизмом (80%) (χ2=1,337, р=0,248 и χ2=0,074, р=0,786).
Следующие тесты на ассоциативное дополнение слова в предложении. При сравнительной характеристике результатов подбора и активного употребления имён существительных в различных группах выявились достоверно значимые различия между группами СДВГ (78%) и детей с ранним детским аутизмом (15%) (χ2=30,958, р=0,000) и между группами с РЭП (69 %) и детьми с ранним детским аутизмом (15 %) (χ2=22,837, р=0,000). Между группами СДВГ и РЭП статистически значимых различий не наблюдалось (χ2=5,511, р=0,475). В данном тесте необходимо завершить пять стандартных предложений адекватными именами существительными, при этом оценивается словарный запас, лексическая и грамматическая правильность высказывания.
При выполнении задания на подбор и активное употребление глаголов регистрировались достоверно значимые различия между группами СДВГ (76%) и детей с аутизмом (17,5%) (χ2=26,307, р=0,000) и между группами с РЭП (67%) и аутистами (17,5%) (χ2=18,873, р=0,000). В группах с РЭП и СДВГ достоверные различия не наблюдались (χ2=0,487, р=0,485). В этом тесте требовалось правильно ответить, с использованием глаголов на пять вопросительных предложений.
При выполнении теста на подбор и активное употребление прилагательных определились достоверно значимые различия между группами СДВГ (67%) и детей с аутизмом (22,5%) (χ2=14,905, р=0,000) и между группами с РЭП (53 %) и детьми с ранним детским аутизмом (22,5%) (χ2=7,222, р=0,007). Различия между группами СДВГ и РЭП не регистрировались (χ2=1,157, р=0,282). Для правильного выполнения данного теста необходимо ответить с использованием прилагательных на пять вопросительных предложений. Относительно хорошие результаты в выполнении данной группы тестов показывают, что у исследуемых пациентов имеется хороший словарный запас, механическая память. При выполнении дальнейших тестов результаты не показали статистически достоверно значимых различий между тремя группами детей.
Тест на практическое применение грамматических (морфологических) правил изменения слов прошли 7% детей из резидуально-органической группы, 2% детей из группы с СДВГ (χ2=0,262, р=0,609), аутисты с тестом не справились (χ2=0,004, р=0,953 и χ2=1,153, р=0,283). В данном тесте необходимо подобрать два верных ответа из трех предложенных вопросов.
Со следующим тестом на составление предложений по одному данному слову справились 17% детей из группы с СДВГ, 13% детей из резидуально–органической группы (χ2=0,085, р=0,771). Только 5% наблюдаемых из группы раннего детского аутизма справились с заданием (χ2=2,096, р=0,148 и χ2=0,886, р=0,347). В данном тесте требовалось с использованием одного существительного составить простое предложение. Сложности в выполнении теста выявили прагматический дефицит, снижение способностей к грамматически правильному речевому поведению.
Тест на составление предложения по трём заданным словам выполнили 4% детей из группы СДВГ, лучшие результаты показали дети из резидуально – органической группы (9%) (χ2=0,179, р=0,673), также неплохие показатели фиксированы в группе с ранним детским аутизмом (5%) (χ2=0,154, р=0,695 и χ2=0,075, р=0,784). Для успешного прохождения теста требовалось составить два предложения из трёх групп слов. Полученные результаты показали глубину нейробиологического дефекта: генетические механизмы и ранее органическое повреждение центральной нервной системы (ЦНС), которые могут сочетаться друг с другом. Именно они определяют изменения со стороны ЦНС и их результатом являются нарушения высших психических функций, соответствующие картине исследуемых нозологий.
С тестом на ассоциативное дополнение придаточной части в сложно подчинённом предложении на этапе включения справились только 2% детей из группы СДВГ (χ2=0,000, р=1,000 и χ2=0,004, р=0,953), дети из групп РЭП и РДА задание не выполнили. Для успешного прохождения этого теста требовалось завершить три из предложенных четырёх предложений. Данный тест помогает оценить раскрытие логического вербального мышления. Трудности в выполнении данного задания раскрывают особенности психофизиологических функций, которые свидетельствуют о нарушениях нейродинамических процессов, ухудшение показателей основных когнитивных функций: восприятия, внимания, памяти, психомоторной деятельности.
Тест на открытие и исправление грамматических ошибок посредством переконструирования предложения выполнили 7% детей из группы детей с резидуально–органическим поражением, дети из других групп данный тест не выполнили (χ2=1,379, р=0,24 и χ2=1,153, р=0,283). В данном тесте требовалось правильно согласовать предложение по родам и числам в трёх из предложенных четырёх предложений. Тест позволяет оценить чутьё пациентов к грамматической грамотности, при этом исправление можно сделать по любым из двух возможных способов переконструирования.
Следующий тест на словесное объяснение определённого действия в его последовательности прошли 13% детей из группы с СДВГ, 4% детей из резидуально–органической группы (χ2=1,235, р=0,226) и 7,5% детей аутистов (χ2=0,27, р=0,604 и χ2=0,018, р=0,892). Заданием данного теста было полное и понятное объяснение одной из двух предложенных задач. Хотя этиология и патогенез изучаемых нейропсихологических вариантов нарушений полностью не раскрыты, общепризнанной является концепция о том, что существенную роль в патогенезе дисфункция нейромедиаторных систем мозга, прежде всего дофаминэргической и норадренэргической систем.
Тест на практическое осознание основных языковых элементов выполнили 2% детей из группы СДВГ и 2% детей из резидуально-органической группы (χ2=0,511, р=0,475). Дети-аутисты с выполнением данного задания не справились (χ2=0,004, р=0,953 и χ2=0,004, р=0,953). В данном тесте требовалось правильно подобрать структурные единицы языка. Выполнение этого сложного задания показывает уровень обработки информации в ЦНС, связи между собой мозговых структур, регулирующих процессов. Нарушение управляющих функций, памяти, процессов обработки информации и дефицит контроля над импульсами могут быть связаны с такими механизмами, как дисфункция префронтальной области, коры теменной доли; нарушение регуляции моноаминов; нарушение функционирования фронто–стриарных систем; снижение метаболизма в префронтальной коре, в переднем отделе поясной извилины, теменной коре, подкорковых узлах.
Последнее задание на произвольное и сознательное построение устного высказывания прошли 2% детей из резидуально-органической группы (χ2=0,000, р=1,000). Пациенты из группы СДВГ и из группы аутистов данный тест не выполнили (χ2=0,004, р=0,953). Для успешного выполнения данного теста требовалось подобрать два верных ответа, на предложенных три вопроса, не используя при этом запрещённые слова. Ответ должен быть предложением, т. е. два связанных слова. Затруднения связанные с выполнением тестов показывают нарушения логического программного мышления, предвидения событий. За обеспечения выполнения данных функций ответственны высшие центры, расположенные в лобных долях, что соответствует топографии дефекта нарушений при СДВГ и резидуально–органической патологии.
Лучшие результаты в выполнении речевых тестов пациенты из группы СДВГ показали в подборе словесных ассоциаций к определённому слову, подборе и активном употреблении имён существительных, глаголов и имён прилагательных, а также составлении предложения по одному данному слову и словесном объяснении определённого действия в его последовательности. Превалирующая часть пациентов с СДВГ не справились с тестами на открытие и исправление грамматических ошибок (100% случаев); произвольное и сознательное построение устного высказывания (100% случаев); практическое применение грамматических правил изменение слова (98% случаев, 43 из 45 пациентов); практическое осознание основных языковых элементов (98% случаев, 43 из 45 пациентов); составление предложения по трём данным словам (96% случаев, 41 из 45 пациентов).
Дети из группы с РЭП были более успешны по сравнению с параллельными группами в тестах на практическое применение грамматических (морфологических) правил изменения слов, составление предложений по трём данным словам, а также открытие и исправление грамматических ошибок посредством переконструирования предложения и произвольного и сознательного построения устного высказывания. Практическое осознание основных языковых элементов было выполнено на одном уровне в группе с СДВГ и РЭП. Среди пациентов с РЭП в большинстве случаев отмечались нарушения в выполнении тестов на ассоциативное дополнение придаточной части в сложноподчинённом предложении (100% случаев); практическое осознание основных языковых элементов (98% случаев, 43 из 45 пациентов); произвольное и сознательное построение устного высказывания (98% случаев, 43 из 45 пациентов); словесное объяснение определённого действия в его последовательности (96% случаев, 41 из 45 пациентов).
Достоверно низкие показатели при проведении тестирования регистрировались в группе детей с ранним детским аутизмом. На этапе включения в исследование данные пациенты ни в одном задании не показали более высокие результаты по сравнению с параллельными группами обследуемых, с пятью из предлагаемых двенадцати тестов ни один ребёнок с ранним детским аутизмом не справился.
Количественный анализ речевых нарушений у наблюдаемых групп детей по итогам тестирования проводился с использованием меры локализации – медиана, 25‰ и 75‰ (рис. 2).
Рис. 2. Коэффициенты речевого развития на этапе включения в исследование пациентов.
Наиболее высокие показатели определились в группе детей с СДВГ - 34 [28; 38]. При этом у этих детей имеются нарушения грамматической правильности (100%), коммуникативной функции речи и внутренней речи (98%), вербального мышления (98%), регулирования когнитивных процессов (98%). Локализация данных дефектов близка к топографии нарушений, связанных с СДВГ, локализующихся в премоторных отделах и передней префронтальной коре лобных долей головного мозга. С начала 1990 – х годов проявления СДВГ анализируются с позиций недостаточной сформированности управляющих функций префронтальных отделов головного мозга. Управляющие функции обеспечивают в том числе и речевые процессы, связанные со скоростью речи, вербальной коммуникацией и использованием внутренней речи.
В группе с резидуально-органической патологией коэффициент речевого развития составил 32 [25; 35], эти показатели несколько ниже, чем у группе детей с СДВГ, что показывает более серьёзные нарушения функции или структуры головного мозга различного происхождения у этой группы детей. Оказывает существенное влияние и многочисленные неблагоприятные факторы, действующие на ребёнка в перинатальный период развития. При задержке развития речи на резидуально – органическом фоне проблемы детей связаны с нарушением вербального мышления (100%), регулирования когнитивных процессов (98%), логического мышления (98%).
В группе детей с ранним детским аутизмом коэффициент речевого развития составил 17 [10; 31]. Из трёх исследуемых групп детьми с ранним детским аутизмом показаны самые низкие показатели речевого развития. Отмечается нарушение в формировании всех сторон речевого развития. Речевая коммуникация была существенно снижена, отмечалась малая разговорчивость, отсутствие речевой спонтанности (100%). С трудом дети воспроизводили последовательность привычных действий, недостаточно чётко понимали значение употребляемых слов. Речь отличалась малой активностью, характерно использование односложных слов или звукоподражаний, однотипное построение фраз, шаблонность (100%). Детьми с ранним детским аутизмом имели прекрасную механическую память; эхолалии; буквальность в употреблении слов; извращенное употребление личных местоимений; монотонное повторение звуков и движений (87%). Детский аутизм является расстройством, при котором всегда отмечаются качественные нарушения социального взаимодействия, выступающие в форме неадекватной оценки социо–эмоциональных сигналов. Аутизм часто сочетается с расстройством, проявляющимся нарушениями в когнитивной сфере. Развитие речи в одних случаях происходит в обычные или даже более ранние сроки, в других оно более или менее задержано. Однако независимо от сроков появления речи отмечаются нарушения формирования экспрессивной речи, главным образом недостаточность коммуникативной функции речи, вербального мышления, грамматической правильности, логического мышления, регулирования когнитивных процессов и других речевых процессов. В процессе тестирования дети редко активно обращались с вопросами, часть из них не отвечала на обращённые к ним вопросы или давали односложные ответы. В то же время может иметь место достаточно развитая «автономная речь», разговор с самим собой. Характерны патологические формы речи: непосредственные и отставленные во времени эхолалии, неологизмы, вычурное (скандированное) произношение, необычная протяжная интонация, рифмование, применение в отношении самих себя местоимений и глаголов во втором и третьем лице. Сочетание речи отличалось сочетанием примитивных форм (лепет, эхолалии) со сложными выражениями и оборотами.
Обсуждение результатов исследования. Представленные нами данные демонстрируют неоднородность расстройств речевого развития у обследованных детей в зависимости от клинико-неврологического варианта нарушений. Степень выраженности нарушений речевого развития различна в изучаемых группах детей. Наиболее высокий уровень речевого развития выявлен в группе детей с СДВГ - 34 [28; 38] балла. У детей с нарушениями речевого развития на резидуальном фоне уровень общего развития речи в целом был ниже и составил в среднем 32 [25; 35] балла. Самый низкий уровень речевого развития демонстрировали детьми с ранним детским аутизмом, средний показатель речевого развития составил 17 [10; 31] баллов.
Особенности речевого развития в изучаемых группах детей определяются не только количественными показателями, но и качественными характеристиками. Среди нарушений речевого развития у детей с СДВГ лидируют такие проявления, как нарушение логического мышления, грамматической правильности, коммуникативной функции речи, вербального мышления, регулирование когнитивных процессов. У детей с нарушениями речевого развития на резидуальном фоне преобладают нарушения вербального мышления, регулирования когнитивных процессов, логического мышления. У детей с ранним детским аутизмом нарушены все стороны речи, доминируют такие особенности, как существенное снижение речевой коммуникации, отсутствие речевой спонтанности, нечёткое пониманием значение употребляемых слов. Указанные характеристики речевого развития могут быть использованы в качестве дифференциально-диагностических признаков.
Таким образом, проведенное исследование позволило обнаружить различия в состоянии речевой функции у больных с различными вариантами ЗРР.
Выводы
1. Представленные нами данные демонстрируют неоднородность расстройств речевого развития у обследованных детей в зависимости от клинико-неврологического варианта нарушений.
2. Установлены качественные различия речевых расстройств по типу общего недоразвития речи у детей дошкольного возраста в зависимости от клинического варианта нарушений: у пациентов с СДВГ наиболее часто выявляются нарушения в формировании грамматической правильности, логического мышления, коммуникативной функции речи, вербального мышления, регулирования когнитивных процессов; у пациентов с РЭП превалируют нарушения развития вербального мышления, регулирования когнитивных процессов, логического мышления; у пациентов с РДА отмечается нарушение формирования всех составляющих речевой функции, что достоверно отличает этих пациентов от других исследуемых групп.
3. Степень выраженности речевых расстройств коррелирует с клиническим вариантом нарушений: наиболее высокие коэффициенты речевого развития определялись в группе детей с СДВГ (Ме=34 балла), в группе пациентов с РЭП коэффициенты речевого развития были несколько ниже (Ме=32 балла), наиболее выраженная степень речевых нарушений регистрировалась у пациентов с РДА (Ме=17 балла), что свидетельствует о наличии серьёзного отклонения психического развития.
4. Мультифакторный генез, высокая частота встречаемости у детей, риск сохранения расстройств, диктуют необходимость дальнейших исследований расстройства речевого развития у детей с целью разработки лечебно-реабилитационных мероприятий.