Актуальность. В литературе последних лет имеются сведения о негативном влиянии врождённого транзиторного гипотиреоза (ВТГ) на постнатальную адаптацию новорожденных, а также на физическое и нервно-психическое развитие детей 1-го года жизни [2, 6]. Проведены отдельные противоречивые исследования, характеризующие гомеостатические последствия транзиторных тиреоидных дисфункций [1, 3, 5]. Не исследовано влияние перенесенного транзиторного гипотиреоза на психосоматическое развитие в сравнительном возрастном аспекте. Не раскрытыми остаются структура и характер дефицита когнитивных и психических функций у детей дошкольного и школьного возраста, перенесших ВТГ [4].
Учитывая вышеизложенное, целью настоящего исследования явилось изучение особенностей психического развития детей, перенесших врожденный транзиторный гипотиреоз в периоде новорожденности.
Материалы и методы исследования: данные исследования основаны на катамнестическом наблюдении за 120 детьми, начиная с момента рождения до 11-летнего возраста. Контрольную группу составили 30 детей, которые также наблюдались в возрасте от рождения до 11 лет.
Изучение гипофизарно-тиреоидной системы матери и плода проводили методом радиоимунного анализа (РИА). Уровень тиреотропного гормона (ТТГ) определяли стандартными коммерческими наборами “IMMUNOTECH” (Чехия) в лаборатории НИИ Акушерства и гинекологии МЗ РУз. Концентрация ТТГ у новорожденных определялись стандартными наборами фирмы “DELPHIA”.
Клинико-психопатологическое изучение психического статуса проводилось по общепринятой принятой методике обследования детей раннего возраста. Для наблюдения за ребенком и матерью в системе «мать-дитя» использовался этологический метод (наблюдение за поведением в свободном общении).
Для оценки уровня нервно-психического развития детей на 1 году жизни применялась скринирующая количественно-качественная методика. Психомоторное развитие детей в возрасте от 1 года до 3 лет исследовали на основе методических рекомендаций для оценки психомоторного развития детей раннего возраста. В дошкольном, а также в школьном возрасте обращалось внимание на развитие речи, мышления, памяти, социальные контакты, общий психический статус.
Полученные данные подвергали статистической обработке с вычислением среднеарифметической (М), среднего квадратичного отклонения (s), стандартной ошибки (m), относительных величин (частота, %), критерий Стьюдента (t) с вычислением вероятности ошибки (Р). Различия средних величин считали достоверными при уровне значимости Р<0,05.
Результаты исследования: формирование и функциональная активность щитовидной железы у ребенка тесно связана с состоянием здоровья матери и течением беременности. Проведенные наблюдения свидетельствуют о том, что в основной группе у матерей достоверно чаще встречается тиреоидная патология (Р<0,001), у матерей контрольной группы - очаги хронической инфекции (Р<0,001).
Самой распространенной экстрагенитальной патологией у матерей, родивших детей с явлениями гипофункции щитовидной железы, были заболевания щитовидной железы (в 62,5% случаев), в то время как у женщин, родивших детей без признаков гипотиреоза, преимущественно встречались очаги хронической инфекции (26,7% случаев, Р<0,001).
Рождению детей с транзиторным гипотиреозом с высокой частотой предшествовали осложнения беременности (анемия, гестозы, острые инфекции во время беременности) и родов (запоздалые роды, аномалии родовой деятельности, абдоминальное родоразрешение) у матерей.
На следующем этапе наших исследований дети основной группы в зависимости от уровня ТТГ были разделены на 3 подгруппы: 1-ю подгруппу составили 50 новорожденных, имевших высокое содержание ТТГ в пуповинной крови (выше 20 мМЕ/л) и нормальные значения гормона в циркуляции на 5-6 день жизни. Во 2-ю подгруппу вошли 40 младенцев, родившихся с нормальной концентрацией ТТГ в крови, но имеющих его высокие показатели на 5-6 день жизни. В 3-ю подгруппу были включены 30 новорожденных, у которых высокая концентрация ТТГ была определена как в пуповинной, так и в капиллярной крови.
Своевременное становление двигательных навыков является одним из основных показателей хорошего физического и нервно-психического развития ребёнка первого года жизни. Изучение стато-моторной функции показало, что во 2-й и 3-й группах достоверно меньшее количество детей удерживали голову в вертикальном положении к 3-му месяцу жизни. Во второй и третьей группе задержка становления функции ходьбы была весьма существенной. Так до года самостоятельно ходили лишь 5,0% и 3,3% детей, в то время как в первой группе особых различий по сравнению с контролем не отмечалось. Кроме того, достоверно меньшее число (36,7%) детей третьей группы до 9 месяцев могли сидеть самостоятельно без поддержки.
В первый месяц жизни средние показатели количественной оценки нервно-психического развития детей с ВТГ были существенно ниже по сравнению с контролем (1 группа - 23,6±0,3 балла, 2 группа - 23,3±0,4 балла, 3 группа - 20,2±0,9 балла). Чем выше уровень ТТГ при рождении (3-я группа), тем более низкие показатели психического развития определялись у ребенка в последующие возрастные периоды. На первом году жизни показатель КПР (21,3±1,3 балла) в этой группе был достоверно ниже (Р<0,05), чем в других группах, это свидетельствует о задержке развития.
Исследование детей с ВТГ показало, что в 1-й и 2-й группах дети по количественной оценке нервно-психического развития относились к безусловной группе риска, хотя и отмечалась положительная динамика в развитии. К году наблюдения КПР в этих группах составил соответственно 25,7±0,4 балла и 25,4±0,7 балла.
В структуре психических нарушений у детей с ВТГ в возрасте до года во второй и третьей группах доминирующее положение занимал синдром гипервозбудимости (соответственно 37,5±7,8%, Р<0,05; 50,0±9,3%, Р<0,01), а также синдром невропатии (соответственно 35,0±7,6%, Р<0,01; 40±9,1%, Р<0,001).
В период первого возрастного криза (3 года) у детей 3-й группы достоверно (Р<0,001) чаще диагностированы синдром дефицита внимания и гиперактивности, а также синдром специфических расстройств речи.
Проявления неврозоподобных расстройств у детей основной группы отличались малой психопатологической дифференцированностью, выраженным полиморфизмом клинической картины, преобладанием соматовегетативных нарушений. Это проявлялось в повышенной эмоциональной возбудимости, потливости, аллергических реакциях, поверхностном сне.
На втором году жизни у детей с ВТГ среднее значение коэффициента развития было значительно ниже (92,4±1,5 балла – 1 группа, 90,5±1,5 балла – 2 группа и 88,4±1,6 балла), чем в контроле (96,2±1,4 балла, Р<0,001). Достоверных отличий КПР (Р>0,05)между группами детей, перенесших ВТГ, не выявлялось.
На третьем году жизни КПР детей с ВТГ также был достоверно меньше (94,2±1,5 балла – 1 группа, 91,6±1,6 балла – 2 группа и 89,8±1,5 балла), чем в контрольной группе (97,9±1,4 балла, Р<0,001). Следует отметить, что КПР детей 3-й группы был достоверно ниже, чем первой (Р<0,05), но не отличался от такового второй группы (Р>0,05).
Данные проспективного обследования детей основной группы проводимого в возрасте 5-7 лет, свидетельствуют о том, что основными формами проявлений психических и поведенческих расстройств были: парциальные задержки психического развития, неврозоподобные расстройства, специфические для детского возраста, специфические расстройства развития речи, школьных навыков и гиперкинетические расстройства. Для детей младшего школьного возраста преимущественно была характерна такая неврозоподобная симптоматика как энурез, заикание, нарушения сна в форме сноговорения и снохождения, страхи, гиперкинезы.
В клинической картине у 40,0% детей, перенесших ВТГ, доминировали церебрастенические синдромы, преобладал астенодинамический вариант с нарушениями школьных навыков, преимущественно связанных с недостаточным развитием пространственных представлений (дети хуже усваивали математику, физику, географию). У 30,0% выявлен психический инфантилизм.
Легкие когнитивные расстройства встречались примерно в 2 раза чаще, чем в контроле (13,4% и 6,7%). Задержки психического развития у детей основной группы усугублялись гипердинамическим синдромом и нарушениями сна, аппетита, а также адаптации.
Психический инфантилизм встречался примерно в 4,5 раза чаще в основной группе, чем в контроле. Органический вариант психического инфантилизма был выявлен у 3(10,0%) детей, неорганический – у 6 (20,0%) школьников. Отмечена умеренная корреляционная связь расстройств речи в 5-7 лет и расстройств развития школьных навыков у тех же детей в возрасте 10-11 лет (r=0,35, Р<0,05).
Все дети, перенесшие ВТГ, были разделены на 3 лечебные группы. Первую группу составили 9 детей без отклонений в нервно-психическом развитии (КПР 27-29 баллов), которые не получали лечения. Вторую группу составил 71 ребенок с риском формирования задержек развития и КПР 23-26 баллов, которые получали в качестве заместительной терапии L-тироксин. В третью группу вошли 40 детей с задержками развития (КПР<23 баллов), которые наряду с нейротропной терапией получали L-тироксин.
При обследовании детей в возрасте 1 года после проведенных повторных курсов лечения были выявлены следующие показатели КПР. У большинства детей первой группы, не получавших лечение в связи с нормальными показателями КПР (27-29 баллов) в месячном возрасте, к году эти показатели снизились. В результате 55,6% детей вошли в группу риска (23-26 баллов). У остальных детей показатели КПР оставались в пределах возрастной нормы.
При анализе данных у 44 детей (61,9%) второй группы было отмечено снижение показателей КПР. У них наблюдалась задержка развития, баллы КПР составили от 24 до 21. У остальных детей при незначительном снижении показатели КПР оставались в пределах возрастной нормы.
Анализируя данные КПР третьей группы, была отмечена тенденция к улучшению показателей. Так, 22,5% детей по набранным баллам перешли из группы задержки развития в группу с возрастной нормой (27,5±0,24), 50% детей набрали баллы, соответствующие группе риска (24,5±0,15). У детей с исходными показателями КПР ниже 23 баллов, также наблюдалась положительная динамика до лечения их средний балл составил 12,8±0,72, а после лечения 19,8±0,61 (Р<0,05).
В результате проведенного лечения ноотропами отмечалось улучшение как речевого, так и психомоторного развития у детей с парциальной ретардацией (Р<0,05). Так, у 9 (12,2%) детей появилось подражание слогам и звукам, 4 (5,4%) малышей начали говорить отдельные слова. Улучшение психомоторного развития наблюдалось у 17 (23,0%) детей, что выражалось в самостоятельном сидении, стоянии, а также попытках переступать с ноги на ногу.
Комплексное лечение (L-тироксин + ноотропы) приводило к статистически значимому (Р<0,05) улучшению соматовегетативных функций, появлению новых двигательных навыков, активизировалось предречевое развитие, ускорялось формирование навыков самообслуживания и игры, достоверно возрастам коэффициент психического развития.
При изучении эффективности проводимой терапии в течение 3-х лет было выявлено, что у 64,8% детей, получавших только L-тироксин, наблюдались следующие психические нарушения: парциальная ретардация (26,1%), синдром гипервозбудимости (39,1%), синдром врождённой детской нервности (15,2%), синдром вегето-висцеральных дисфункций (6,5%), синдром гиповозбудимости (13,0%).
У 55,6% детей с нормальными возрастными показателями психического развития в месячном возрасте, не получавших лечения в 3-х летнем возрасте, отмечались синдром нарушения внимания и гиперактивности, задержки развития речи. Данной категории детей в дальнейшем назначалась только ноотропная терапия по показаниям. Среди детей, получавших наряду с L-тироксином ноотропные препараты, в отдаленном периоде таких нарушений в психическом развитии не отмечалось.
Выводы
1. Существенная роль в возникновении транзиторного гипотиреоза принадлежит состоянию здоровья матери и осложнениям течения беременности (анемия, тиреоидная патология, гестозы, угроза прерывания беременности) и родов (запоздалые и оперативные роды).
2. Негативное влияние транзиторной дисфункции гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы характеризуется задержкой формирования стато-моторных функций, психоречевого развития в периоде раннего детства, а также синдромами парциальных задержек развития в дошкольном и раннем школьном возрасте.
3. Гормональная коррекция транзиторного гипотиреоза, а также применение нейрометаболических и седативных средств, способствуют нормализации функций психической сферы, что благоприятно сказывается на последующем психическом развитии детей младенческого, преддошкольного возраста и редукции неврозоподобных расстройств у детей дошкольного и младшего школьного возраста.