Актуальность. Уровень заболеваемости детей острыми кишечными инфекциями (ОКИ), в регионах с жарким климатом, до настоящего времени остаётся высоким. Среди ОКИ у детей раннего возраста в последние годы имеется отчётливый рост ОКИ, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами (УПМ), трудно подающихся терапии [1, 4]. Заселение кишечника УПМ могут являться этиологическим фактором инфекционно-воспалительных процессов, которые приобретает длительное течение. При этом формируются вторичные иммунодефицитные состояния. В современных условиях эти заболевания у детей раннего возраста варьируют от стертых, лёгких, требующих амбулаторного наблюдения до тяжёлых токсических форм. Так прослеживается тенденция к увеличению частоты септических заболеваний, вызванные такими возбудителями, как стафилококк, клебсиелла, протей [2]. Резистентность возбудителей ОКИ к антибиотикам является возрастающей проблемой в педиатрии. Распространение устойчивых штаммов бактерий способствует, прежде всего, бесконтрольному применению антибиотиков. Актуальность правильной терапии обусловлена высокой частотой перехода заболевания в хроническую форму. В этой связи своевременная диагностика ОКИ, его адекватная терапия, устранение факторов риска, проведение обоснованных реабилитационных мероприятий после излечения заболеваний, вызванных УПМ - важнейшие условии профилактики болезней желудочно-кишечного тракта [4, 6].
В отечественной и зарубежной литературе имеются сведения о высокой эффективности специфических поливалентных бактериофагах, представляющих смесь фагов лизирующих ряд условно-патогенных бактерий (УПБ), эубиотиков при назначении которых происходило неуклонное снижение формирование хронических форм [5, 6].
Цель исследования: оценка влияния бактериотерапии и обоснование целесообразности их применение при острых кишечных инфекциях, вызванных УПМ у детей раннего возраста, и принципы реабилитации. Изучение факторов, способствующие росту УПБ.
Материалы и методы исследования. Нами изучены клинико-микробиологические особенности ОКИ, вызываемые УПМ и эффективность бактериотерапии при данной инфекции у 65 больных возрасте от 1 мес. до 3 лет. Из них от 1 мес. до 1 года - 45 (65%), от 1 до 3лет – 20 (35%).
На стационарное лечение больные поступали в 1-3 дни болезни 55 (85%),что позволило провести у них исследования в ранние сроки заболевания. Во всех группах преобладали больные со среднетяжёлой формой заболевания 54 (83%).
Обследованные нами больные в зависимости от метода лечения были распределены на следующие группы: 1 группа - 20 больных получавшие базисную терапию, которая включаля назначение антибиотиков; 2 группа – 25 детей, принимавшие с 1 дня поливалентный интести-бактериофаг в течение 7-10 дней; 3 группа – 20 детей, получавшие интести-бактериофаг и энтержимина.
Комплексная терапия также включала диетотерапию, патогенетическую, симптоматическую терапию.
Критериями излечения явилось как исчезновение клинических признаков, так и отрицательные результаты микробиологических исследований.
Отмечена более высокая эффективность следующих антибиотиков: цефтриаксона и меркацина. У большинства больных продолжительность курса антибиотикотерапии была не менее 5-7 дней. Цефтриаксон назначали в дозе 50мг/кг мг 2 раза в день. Критериями для отмены антибиотиков являлись исчезновение интоксикации, уменьшение болей в животе, урежение частоты диареи.
Интести-бактериофаг использовался внутрь 4 раза в день за 0,5-1 час до приёма пищи. Доза на один приём до 6 мес. - 5 мл, 6-12 мес. -10-15 мл, от 1 года до 3 лет - 15-20 мл. Перед употреблением препарат разводили в кипяченой воде. У бактериофагов много преимуществ: они хорошо проникают в ткани головного мозга, не вызывают побочных эффектов, оказывают иммуностимулирующее действие [6].
Восстановлению нарушений микрофлоры кишечника при ОКИ, вызванных УПБ отводится важное место. С этой целью применяли энтерожермина в суспензии для перорального применения, по 2 флакона в день.
Всем поступившим больным в стационар производилось комплексное обследование согласно разработанным стандартам: клинический осмотр, сбор анамнеза, лабораторные исследования (общий анализ крови, мочи, кала; бактериологическое исследование). Оценку микрофлоры кишечника проводили в динамике с помощью бактериологического метода, который заключался в исследование качественного и количественного состава (выделение из испражнений в чистой культуре УПМ 105 и выше) в динамике заболевания.
Результаты исследований подвергли статистической обработке методом вариационной статистики по Стьюденту с использованием пакета прикладных программ статистики.
Результаты исследований. Наши данные показали, что дети перенесли анемию - 8 (12%), рахит - 10 (35%), гипотрофию - 11 (40%), энцефалопатию - 24 (37%), экссудативный диатез 7 (18%). До 1 года дети были на грудном вскармливании - 25 (55%), искусственном - 14 (31%), смешанном - 6 (13%).
Изучение эпидемиологического анамнеза позволило установить пищевой путь у 37 (57%) детей, контактный – у 12 (18%). У 25 (38%) детей выявить источник инфекции не удалось.
Отмечен отягощенный анамнез родителей больных, в частности хронические заболевания желудочно-кишечного тракта 37 (57%), наблюдалась патология в родах 31 (47%), явления кандидозного вульвовагинита у 43 (66%) матерей.
Важным обстоятельством, подтверждающим ОКИ у детей, явились погрешности в режиме питания, особенно при замене грудного на искусственное вскармливание. Тщательное клиническое и лабораторное обследование этих детей (на наличие энзимопатии, гастроэнтерологической патологии и др.) не выявило каких либо заболеваний или патологических состояний.
На фоне многообразия клинических симптомов характерных для каждой из представленных нозологии кишечных инфекций, вызываемых УПМ, следует отметить некоторые общие черты заболевания: температура, рвота, метеоризм, диарея. Однако признаков резкой интоксикации не отмечалось. Температура в основном повышалось до 380С у 48 (74%) больных детей. Начало заболевания у 36 (55%) детей сопровождалось беспокойством, нарушением сна. Чаще определялись местные симптомы. Нарушение функций желудочно-кишечного тракта при ОКИ, вызываемые УПМ у детей - один из постоянных проявлений.
У детей раннего возраста ОКИ в основном протекала по типу гастроэнтерита (28 детей; 43%), гастроэнтероколита (34 ребенка; 52%). Ранним симптомом у 41 (63%) ребенка была повторная рвота. Для разгара заболевания характерны сухость кожных покровов, незначительное понижение их эластичности и тургор. Язык был несколько обложен белым налётом. Почти у всех детей живот был умеренно и равномерно вздут. Повышенное газообразование было отмечено у 27 (41 %) детей. У 95% больных стул был жидкой консистенции, а примесь слизи в нём имела места у 23 (35%) детей. Зеленоватая окраска фекалии с неприятным запахом определялась у 32 (49%) детей. У 46 (71%) детей учащение стула было 5-10 раз в сутки.
Печень была увеличена у 4 (6%) детей. На ощупь печень была средней плотности, край её закруглён.
При анализе копроцитограммы установлено, что стул был жидкой консистенции у 43 (66%) больных, кашицеобразный у 22 (34%), а примесь слизи у 27 (41%) пациентов. Количество обнаруженных лейкоцитов слизи доходило в основном до 10-12 в поле зрение. На нарушение функции кишечника указывало наличие в кале непереваренных мышечных и растительных волокон, нейтрального жира и зёрен крахмала.
Результаты исследования микрофлоры кишечника показали, что на 1 неделе болезни дисбактериоз кишечника выявлен у 56 наблюдаемых детей (86%). У них была обнаружена в основном 2-3 степень дисбактериоза (табл. 1).
Таблица 1. Динамика степени выраженности дисбиотических нарушении у детей до лечения
Примечание: здесь и далее показатели в % от числа больных.
У 84% детей преобладало снижение бифидобактерий и лактобактерий.
При микробиологических изменениях в кишечнике наблюдается увеличение количественного содержания условно-патогенных микробов (табл. 2).
Таблица 2. Динамика содержание условно-патогенных микробов в зависимости от возраста и выраженности степени дисбактериоза до лечения
Из табл. 2 видно, что у детей до 1 года обнаружено наличие значительного числа УПБ, таких как: золотистый стафилококк (12 детей; 18%), эшерихий со сниженными ферментативными свойствами, увеличивалась количества их лактозонегативных форм, гемолитическая кишечная палочка (9 детей; 14%), протей (4 ребенка; 6%), клебсиелла (8 детей; 12%).
Были установлены следующие ассоциации УПМ: стафилококк + клебсиелла (5детей; 8%); стафилококк + протей (2 ребенка; 3%) в небольших титрах. Рост грибов рода кандида был обнаружен у 8 (12%). Детей. Исследования показали, что наличие дрожжеподобных грибов рода кандида у детей было связано с перенесёнными их матерями кандидозного вульвовагинита (80%).
При исследовании грудного молока у 16 (39%) матерей был обнаружен золотистый стафиллокок, в связи с чем они также получали интестибактериофаг.
Полученные данные показывают, что средняя продолжительность интоксикации в 1 и 2 группе исчезали почти в одинаковые сроки и составили 3,2±0,8 дня против 3,0±0,6 соответственно (табл. 3).
Однако через 3 дня после лечения антибиотиками замедлялись сроки нормализации стула, сочетающиеся с явлениями метеоризма. У некоторых больных периодически в стуле появлялись патологические примеси. По этой причине в 1 группе затягивалось лечение антибиотиками до 5-7 дней, которые наряду с угнетением патогенной флоры, угнетали и нормальную флору.
У детей во 2 группе значительно раньше, чем в 1 группе (уже на 1 неделе приема интести-бактериофага) отмечалось улучшение общего состояния, уменьшение или исчезновение болей в животе, метеоризма, сокращение диареи.
Таблица 3. Продолжительность (в днях) основных симптомов у больных в зависимости от метода лечения (М±m)
Примечание: * - р<0,05 при сравнении показателями 1 группы.
Наблюдалось сокращение продолжительности диареи у больных, получивших интести-бактериофаг 4,1±0,62, а в 1 группе 6,2±1,3 дня соответственно (р < 0,05).
Особенно ярко эти изменения проявлялись у детей 3-ей группы. Так у них явления метеоризма прекращались на 2-а дня раньше, чем в 1 группе. Средняя продолжительность диарейного синдрома составила 3,1±0,48 дня против 6,2±1,3 в 1 группе (р<0,05). Нормализация стула на 1 неделе болезни произошло у 80% детей 3 группы, что регистрировалось в 2 раза чаще по сравнению с детьми из 1 группы (р<0,05). Назначение энтерожермина способствовало более быстрому восстановлению нормальной микрофлоры кишечника, нормализации стула. Дети после получение интестибактериофага в течение 7-10 дней оставались только на энтерожермина по 1 флакону в день в течение 2 недель. Назначение интестибактериофага не оказывала побочного действия.
Наряду с клинической эффективностью отмечалась положительная динамика в состоянии микрофлоры кишечника больных детей. Наихудшие результаты наблюдались в 1 группе, наилучшие в 3 группе. Исследование состава микрофлоры толстой кишки показали, что к 7-10 дню в 1 группе у 45%, во 2 группе у 78% и в 3 группе у 85% детей намечалась тенденция к нормализации кишечной флоры, что выражалось в увеличении числа бифидобактерии, лактобактерий, уменьшении количества гнилостных бактерии, стафилококковой и другой условно-патогенной флоры, исчезли гемолизирующие кишечные палочки. Не регистрировались клебсиеллы, стафилококки, и другие УПМ, дисбиотические явления 3 степени не определены ни у одного ребёнка, 2 степени в 7% случаях. На дому после выписки из стационара 2 и 3 группа продолжали получать энтерожермина в течение 10 дней. К 10-12 дню микробиоценоз кишечника приблизился к норме. В результате проведённого адекватного комплексного этиопатогенетического лечения в 80% случаев удавалось в течение 2-4 недель добиться клинического выздоровления, уменьшение частоты бактериовыделения в период ранней реконвалесценции, что приводило к улучшению состава микрофлоры кишечника.
Рассматривая проблему лечения ОКИ, следует подчеркнуть необходимость соблюдения комплексного подхода к её решению, включающего рациональное применение имеющегося арсенала лекарственных средств для эффективного подавления условно-патогенных бактерий, устранение факторов риска заболеваемости. Такой подход к терапии позволил свести до минимума применение антибактериальных препаратов и перейти на использование при среднетяжёлых формах заболевания только поливалентных бактериофагов в сочетании с биопрепаратами, что соответственно улучшает результаты лечения ОКИ у детей и предотвращает развитие хронических форм заболевания.
Выводы
1. Картина современных острых кишечных инфекций у детей раннего возраста характеризуется доминированием частоты заболеваний, вызванных условно-патогенными микробами (стафилококк, клебсиелла, протей, кандида).
2. Внедрение интестибактериофага, энтерожермина и функционального питания в практику работы инфекционного стационара и поликлиники позволило практически улучшить исход заболевания детей раннего возраста, способствуя коррекции моторно-секреторной функции желудочно-кишечного тракта и нормализации кишечной микрофлоры.
3. Лечебное питание детей и кормящих матерей в течение всего периода заболевания является одним из самых важных факторов в комплексной терапии острых кишечных инфекций, без которого другие терапевтические воздействия оказываются малоэффективными.
4. Назначение бактериотерапии при среднетяжёлых формах заболевания с учетом клинико-лабораторных данных не рекомендует назначение антибактериальной терапии.