Введение. Хронический пиелонефрит - это неспецифический инфекционно-воспалительный процесс чашечно-лоханочной системы и канальцев с последующим поражением клубочков и сосудов почек. Согласно литературным данным, распространенность пиелонефрита среди детского населения колеблется от 0,4 до 5,4%. При этом сохраняется преобладание (7:1) девочек над мальчиками [4].
Основными причинами развития хронического пиелонефрита являются внедрение инфекций в почку, повреждение почечной ткани бактериями, и эндотоксинами. Имеют значение и другие факторы: общее состояние организма, гиповитаминозы, переохлаждение, переутомление, длительные статические нагрузки, наличие очагов хронической инфекции, сахарный диабет. Кроме того, среди причин, вызывающих хронический пиелонефрит и усугубляющих его течение, существенное значение имеют экологические факторы. Установлено, что распространенность патологии почек в экологически неблагополучных регионах существенно превышает среднероссийские показатели. Неслучайно в специальной литературе прочно укоренился термин «эконефропатии», под которым понимают ряд синдромов и отдельных нозологических форм, возникших вследствие нефротоксического действия ксенобиотиков [3]. Наименее изученным из различных нозологических форм «эконефропатий» является хронический пиелонефрит.
На сегодняшний день основным методом лечения этих больных является антибактериальная терапия, которая не только не решает задачу борьбы с воспалительными заболеваниями, но и порождает новые проблемы в виде развития резистентных штаммов бактерий, изменения течения воспалительных реакций и угнетения иммунной системы [2]. Поскольку уменьшение «лекарственной нагрузки» становится в этой ситуации актуальной задачей, альтернативным направлением является использование лечебных природных факторов и в том числе, пелоидов. По данным Ю.М. Гринзайда (1998) [2] аппликации лечебной грязи на область поясницы оказывают активизирующее воздействие на функцию коры надпочечников, обеспечивая усиление защитных реакций и повышение резистентности организма к неблагоприятным факторам. Между тем, до настоящего времени не проведено научных исследований по изучению эффективности пелоидотерапии при хроническом пиелонефрите у детей с экологоотягощенным анамнезом, отсутствуют методики ее применения для этой популяционной группы больных.
Материалы и методы. Клиническое обследование больных. Ультразвуковое исследование почек. Клинический анализ крови и мочи. Исследование иммуноглобулинов класса G, А, М. Исследование суточной экскреции солей (оксалаты, ураты, соли кальция, фосфора). Суточная экскреция солей щавелевой кислоты (оксалаты кальция). Антикристаллообразующая способность мочи. Анализ мочи по Нечипоренко и Зимницкому.
Результаты исследования. На базе Железноводского детского санатория «Салют» обследовано 40 детей в возрасте 7-14 лет, живущих на территориях размещения потенциально опасных производств и страдающих хроническим пиелонефритом. Как правило, хронический пиелонефрит у детей с экологоотягощенным анамнезом характеризовался как общими, так и специфическими симптомами. Наиболее выраженной оказалась субъективная симптоматика. Так, жалобы на боли в поясничной области и в правом подреберье предъявляли 26 (65%) человек, на дизурические явления – 7 (18%), нарушение аппетита отмечалось у 15 (38%), а склонность к запорам наблюдалась у всех обследованных больных. Астено-вегетативный синдром проявлялся: головными болями - у 21 (53%) ребенка, повышенной утомляемостью - у 8 (20%), эмоциональной лабильностью – у 7 (18%), нарушением сна страдал 1 (3%) ребенок. Объективные данные оказались немногочисленными: бледность кожных покровов наблюдалась у 11 (28%), а положительный симптом Пастернацкого выявлялся у 5 (13%) больных.
Наиболее важными при хроническом пиелонефрите являются результаты лабораторных исследований. Клинический анализ крови выявил лейкоцитоз у 6 (15%) детей, повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) – у 9 (23%), снижение гемоглобина - у 3 (8%), эозинофилию - у 5 (13%) больных. Показатели защитной системы организма не имели существенных отклонений - на фоне нормального содержания иммуноглобулинов класса G и А регистрировалось лишь снижение уровня Jg М у 15 (38%) человек, что согласуется с данными других исследователей [1, 6].
Наибольшие изменения выявлены при анализе мочи. Так, микрогематурия обнаружилась у 21 (53%) ребенка, лейкоцитурия и протеинурия - у 7 (18%), а микроорганизмы выявлены у 8% больных. Оксалатурия регистрировались у 30 (75%) детей, а уратурия - 10 (25%). Снижение антикристаллобразующей способности мочи на оксалаты кальция установлено у 34 (85%) детей, на фосфаты кальция – у 10 (25% ), на трипельфосфаты – у 4 (10%)больных. На этом фоне анализы мочи по Зимницкому выявили никтурию у 15 (38%) пациентов, лейкоцитурию по Нечипоренко – у 8 (20%) и микрогематурию – у 11 (28%) больных.
Ультросонографическое исследование почек у детей, страдающих хроническим пиелонефритом при экологоотягощенном анамнезе, выявило у 1 (3%) больного аномалию развития почек (подковообразная форма), у 4 (10%) - деформацию контура почек, у 11 (28%) - каликоэктазию и пиелоэктазию разной степени выраженности, у 25 (63%) - неоднородность паренхимы с участками ее рубцевания, у 21 (53%)ребенка регистрировалось огрубение и деформация контуров чашечек.
Согласно плану, на базе Железноводского детского санатория «Салют» в условиях щадяще-тренирующего режима, назначалось лечебное питание и лечебная физкультура. Для внутреннего приема назначалась минеральная вода Смирновского источника (углекислая гидрокарбонатно-сульфатная натриево-кальциевая маломинерализованная вода) из расчета 5 мл на 1 кг массы тела ребенка (но не более 200 мл), 3 раза в день, за 30 минут до еды. Углекислые ванны назначались при температуре 36-37º С, через день, детям 7-10 лет продолжительностью 5 минут, 6 процедур на курс, а детям 11-14 лет - продолжительностью 10 минут, 8 процедур на курс. В зависимости от методики пелоидотерапии больные были разделены на 2 группы:
- первая группа (контрольная - 20 детей) – в комплексе лечения получала питьевую минеральную воду источника «Смирновский», углекислые ванны и грязевые аппликации на область поясницы (детям 7-10 лет - при температуре 38º С, по 6-8 минут, 6 процедур на курс, а в 11-14 лет - при температуре 40º С, по 8-10 минут, 8 процедур на курс, через день в чередовании с ваннами);
- вторая группа (основная - 20 детей) – на фоне базового лечебного комплекса получала грязевые аппликации по рефлекторно-сегментарной методике: детям 7-10 лет в первую процедуру назначалась аппликация «носки», во вторую – «сапоги», в третью – «чулки», в четвертую – аппликация на область поясницы, в пятую – на область поясницы и паравертебрально на область проекции сегмента Д XI; в шестую – на область проекции сегментов Д IX-X; детям 11-14 лет в первую процедуру назначалась аппликация – «носки», во вторую – «сапоги», в третью – «чулки», в четвертую – аппликация на область поясницы, в пятую – на область поясницы и паравертебрально на область проекции сегмента Д XI; в шестую – на область проекции сегментов Д IX-X; в седьмую - на область проекции сегментов Д VII-VIII; в восьмую – на область проекции сегментов Д V-VI.
При анализе полученных результатов было установлено, что динамика отдельных клинических и лабораторных показателей при различных методиках пелоидотерапии была далеко не равнозначной. В связи с этим представилась возможность использовать данный факт для разработки оптимальной методики комплексного назначения лечебной грязи детям с хроническим пиелонефритом при экологоотягощенном анамнезе. Назначенное курортное лечение не вызвало в обеих группах клинически видимой бальнеологической реакции и осложнений в течении хронического пиелонефрита. Комплексное применение грязевых аппликаций на область поясницы в первой группе привело к ликвидации четырех из 9 изучаемых признаков (болей в области поясницы, головных болей, дизурических проявлений и повышенной утомляемости).
На этом фоне положительный симптом Пастернацкого и эмоциональная лабильность исчезли у 3 из 4 детей с данными признаками в исходном состоянии, что уменьшило их выявляемость на 15%. Нормализация аппетита произошла у 4 из 6 больных с такими жалобами, а бледность кожных покровов исчезла у 1 из 5 детей, что сократило «присутствие» этих симптомов соответственно на 20% и 5%.
Данные повторного лабораторного исследования крови свидетельствовали о сохранении лейкоцитоза у 6 больных на фоне исчезновения эозинофилии и повышения уровня гемоглобина у всех детей. Анализ мочи показал, что наиболее динамичными оказались признаки протеинурии, проявления которых исчезли у 4 из 7 первоначальных случаев, уменьшив их число на 20%. При этом лейкоцитурия ликвидировалась у 2 из 3 больных, а микрогематурия – у 3 из 10 человек, что обеспечило их положительную динамику соответственно на 10% и 15%. Указанные положительные сдвиги сочетались с исчезновением оксалурии у 5 из 11 больных, а уратурии – у 4 из 6 человек, что уменьшило случаи их выявления на 20%.
Сниженная антикристаллобразующая способность на оксалаты кальция восстановилась у 15 из 18 больных с такими отклонениями, на фосфаты кальция – у 1 из 5, обеспечив уменьшение этих случаев соответственно на 75% и 5%. При этом сниженная антикристаллобразующая способность на трипельфосфаты, которая до лечения наблюдалась у 2 больных, полностью у них нормализовалась, а в анализах мочи по Зимницкому никтурия исчезла у 5 из 6 больных, то есть положительная динамика составила 25%.
На этом фоне исходно сниженный уровень иммуноглобулина М нормализовался у 15% больных. Ультрасонография выявила лишь уменьшение степени пиелокаликоэктазии. Таким образом, можно прийти к выводу, что назначение традиционной схемы пелоидотерапии в комплексе курортного лечения хронического пиелонефрита у детей с экологоотягощенным анамнезом является достаточно эффективным.
Однако в этой ситуации представлял интерес сравнительный анализ результатов применения грязевых аппликаций по новой адаптивно-рефлекторной методике. Установлено, что в результате проведенного лечения произошла полная ликвидация 8 из 9 изучаемых клинических признаков - полностью исчезли проявления болевого, дизурического и астеновегетативного синдромов, а также положительного симптома Пастернацкого. Исключение составил лишь нарушенный аппетит, который оставался сниженным у 1 ребенка. Как уже отмечалось, в сравниваемой группе наблюдалась ликвидация 4 из 9 клинических признаков.
Повторный анализ крови, в отличие от контрольной группы, выявил нормализацию не только уровня гемоглобина и содержания эозинофилов, но и количества лейкоцитов. Определенные различия обнаружены и при клиническом анализе мочи. Так, число детей с признаками микрогематурии уменьшилось на 30%, вместо 15% в сравниваемой группе, с лейкоцитурией – на 15% против 10%, а благоприятная динамика в отношении протеинурии была одинаковой - в обеих группах она составила 20%. При этом случаи выявления оксалурии в основной группе сократились на 40%, а в контрольной – на 25%, проявления уратурии в первом случае снизилось на 15%, а во втором – на 20%.
Биохимический анализ мочи показал, что число больных со сниженной антикристаллобразующей способностью мочи на оксалаты кальция, так же как и в сравниваемой группе, уменьшилось на 75%. Но при этом у всех детей регистрировалось полное восстановление антикристаллобразующей способности мочи не только на трипельфосфаты, но и на фосфаты кальция, а в сравниваемой группе наблюдалось лишь уменьшение случаев их выявления на 5%. Кроме того, только в этой группе произошла нормализация показателей при анализе мочи по Зимницкому. Согласно полученным данным, исходно сниженный уровень иммуноглобулина М нормализовался у 25% детей (вместо 15% в первой группе), а содержание иммуноглобулинов A и G продолжало соответствовать этому значению, как и до лечения. На этом фоне степень пиелокаликоэктазии, по данным ультрасонографии, несколько уменьшилась.
В результате комплексного курортного лечения в контрольной группе с улучшением выписалось 70% детей, а в основной – 85%. Более высокие результаты объясняются лучшей переносимостью пелоидотерапии по адаптивно-рефлекторной методики. В сравнении с традиционной схемой, она является более щадящей и адекватной, предусматривая постепенное и последовательное вовлечение различных рефлексогенных зон, что важно при нарушении адаптационных процессов у больных с экологотягощенным анамнезом. Кроме того, доказано, что назначение грязевых аппликаций по щадящему режиму способствует стимулированию собственных защитных сил организма, оказывая преимущественно регуляторное и тренирующее влияние на различные системы детского организма, не вызывая при этом общих и местных патологических реакций [7].
Заключение. Комплексное применение новой адаптивно-рефлекторной методики пелоидотерапии при хроническом пиелонефрите у детей, живущих в экологически неблагоприятных условиях, является более эффективным, по сравнению с традиционной схемой. Ее назначение обеспечивает превалирование динамики клинических и лабораторных показателей – почти полностью ликвидируются жалобы больных, происходит более выраженная динамика признаков микрогематурии, лейкоцитурии, оксалурии, и у всех детей восстанавливается антикристаллобразующая способность мочи на фосфаты кальция.