Клиническая эффективность препарата «Тримедат®» в лечении хронического запора у детей

Читинская государственная медицинская академия

Введение. Запор характеризуется отсутствием периодичности в дефекации, трудностью или болью во время дефекации и является одним из десяти самых частых проблем, с которыми обращаются к педиатру на приеме. Распространенность запора среди детского возраста колеблется в диапазоне от 0,7% до 29,6% населения во всем мире [1].

Развитию запора способствуют нарушения моторно-эвакуаторной функции кишечника, а именно, ослабление перистальтики, то есть изменение нормального соотношения между пропульсивными и ретроградными сокращениями [2,3].

Одной из основных групп препаратов, регулирующих моторику желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), являются прокинетики, которые реализуют свой эффект через различные рецепторы: холинергические, адренергические, серотониновые, мотилиновые, холецистокининовые, опиоидные [4].

На протяжении всего ЖКТ обнаружено три основных типа опиоидных рецепторов (мю-μ, дельта-δ, каппа-κ), располагающихся на мембранах гладких мышц и энтеральной нервной системы (ЭНС), в ганглиях подслизистого и мышечного сплетений [5]. Блокируют возбуждающие нейроны ЭНС и угнетают моторику ЖКТ κ-рецепторы, подавляют тормозные нейроны ЭНС и вызывают стимуляцию моторики μ- и δ-рецепторы.

Тримебутина малеат (торговое название Тримедат®, ОАО «Валента Фармацевтика») опиоидный агонист, который действует на периферические дельта, мю- и каппа-рецепторы, расположенные на гладкомышечных клетках всего желудочно-кишечного тракта, используется в лечении запоров [6].

Механизм его действия заключается в стимуляции периферических энкефалиновых рецепторов на протяжении пищеварительной системы, связываясь с κ-рецепторами, препарат приводит к снижению мышечной активности, а соединение с μ- и δ-рецепторами вызывает ее активацию [4].

Тримебутин нормализует моторику кишечника, снижает висцеральную гиперчувствительность, способствует купированию ощущения вздутия и дискомфорта, влияет на висцеральную чувствительность органов пищеварения, оказывая умеренный обезболивающий эффект. Он благоприятно действует как при гипокинетических, так и при гиперкинетических формах нарушений моторной деятельности ЖКТ [4,5].

Согласно принципам доказательной медицины, тримебутин имеет степень доказательности 1а, его эффективность подтверждена в метаанализе Кохрановского Содружества (Ruepert et al. Bulking agents, antispasmodics and antidepressants for the treatment of irritable bowel syndrome. The Cochrane Collaboration. The Cochrane Library, 2013, Issue 3), а степень рекомендаций – А. Тримедат обладает доказанной эффективностью при абдоминальном болевом синдроме, запоре улучшает общее клиническое состояние и обладает хорошим профилем безопасности [7].

На основании вышеперечисленных механизмов действия препарата «Тримедат®», представляло интерес изучение его клинической эффективности при лечении детей с хроническими запорами.

Цель исследования – изучение клинической эффективности препарата «Тримедат®» в лечении хронического запора у детей.

Материалы и методы. В период с июня по август 2015 г. у 14 детей в возрасте от 4 до 17 лет, госпитализированных в отделение гастроэнтерологии ГУЗ «Краевая детская клиническая больница, в сравнительном исследовании изучена эффективность использования препарата «Тримедат®» в лечении хронического запора.

Критериями включения больных в исследование служили:

- наличие у ребенка хронического запора;

- возраст ребенка от 4 до 17 лет;

- информированное согласие родителей ребенка на участие в исследовании.

Критерии исключения больных из исследования:

- отсутствие у ребенка хронического запора;

- возраст младше 4 и старше 17 лет;

- отсутствие информированного согласия родителей ребенка на участие в исследовании;

- эндокринная патология, органическое поражение ЦНС, психические заболевания с проявлениями хронического запора.

Обследование включало сбор жалоб и анамнеза, клинический осмотр, оценку интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ).

Оценка жалоб проводилась с помощью специально разработанной анкеты с учетом критериев Римского консенсуса-III [8], содержащей вопросы по выявлению запора. Для определения запора учитывалась и консистенция стула, которую можно охарактеризовать по Бристольской шкале форм кала, согласно которой о запоре говорят при форме кала 1-го и 2-го типа. Для оценки интенсивности боли в животе использовалась ВАШ, которая представляет собой прямой отрезок длиной 10 см. Пациенту и его родителю предлагалось сделать на нем отметку, соответствующую интенсивности испытываемой им боли. Начальная точка отрезка обозначает отсутствие боли — 0, невыносимой боли соответствует конец отрезка — 10. Шкала Вонга-Бейкера применялась для оценки интенсивности боли у детей 4-7 лет. Она включает картинки с изображением лиц - улыбающегося лица, что означает отсутствие боли (0 баллов из 5), искаженного гримасой плачущего лица, что означает наибольшую по интенсивности боль (5 баллов из 5).

Курс лечения препаратом «Тримедат®» составил 30 дней, при этом назначались дозы согласно возрасту (25 мг для детей 3-5 лет, 50 мг для детей 5-12 лет, 100 мг для детей старше 12 лет) 3 раза в сутки независимо от приема пищи, согласно инструкции производителя.

Оценку результативности терапии в группе больных проводили на 31 день от начала лечения. После пройденного курса лечения дети и их родители повторно заполняли визуальную аналоговую шкалу. Критериями эффективности терапии служили: 1) частота опорожнения кишечника; 2) консистенция стула; 3) наличие других абдоминальных симптомов (боли в животе, вздутия живота); 4) динамика интенсивности боли по ВАШ.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ «STATISTICA 10» (StatSoft, USA), «Microsoft Office Excel 2007 for Windows 7», «БИОСТАТ». При сравнении показателей пользовались критерием χ2. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. Динамика клинических симптомов хронического запора у детей на фоне терапии «Тримедат®» представлена в табл. 1.

Таблица 1. Динамика клинических симптомов хронического запора у детей на фоне терапии «Тримедат®»

Таблица 1. Динамика клинических симптомов хронического запора у детей на фоне терапии «Тримедат®»

Примечание: n – количество наблюдений; p – статистическая значимость различий между 1 и 2 группами (критерий χ²).

Оценка опорожнения кишечника после проведенного курса лечения показала отчетливую положительную динамику клинических симптомов. До начала приема препарата у 12 (85,7%) детей стул был реже, чем 3 раза за неделю, из них на фоне терапии у 9 (64,3%) пациентов отмечалась положительная динамика в виде нормализации частоты стула до 1 раза в сутки, у 2 (14,3%) детей – до 1 раза в 2 суток. У 3 (21,4%) детей стул по-прежнему был 1 раз в 72 часа и реже. Иными словами, большая часть пациентов, получивших «Тримедат®», имели 3 и более самостоятельных завершенных дефекации в неделю (78,6% против 14,3%; р<0,05).

До начала терапии затруднения акта дефекации регистрировались в 28,6% случаев, после лечения жалобы на трудность опорожнения не предъявил ни один ребенок (p>0,05). Натуживание во время каждого опорожнения сохранялось в 21,4% наблюдений (p=0,12), у 35,7% обследуемых акт дефекации осуществлялся без натуживания (р>0,05). Длительное пребывание в туалете сократилось вдвое (p>0,05).

В результате полученной терапии в 2 раза снизилось количество жалоб по поводу ощущения неполного опорожнения кишечника, однако полученные различия не были статистически значимыми (p>0,05).

Боли при дефекации после лечения препаратом «Тримедат®» существенно уменьшились у 14,3% больных, не отмечались у 92,9% (р>0,05).

На фоне приема препарата у 7,1% детей наблюдалось уменьшение наличия прожилок крови в кале (p=1,00), у 28,6% пациентов симптом был купирован полностью (p=0,17).

Ежедневное каломазание продолжало беспокоить 3 (21,4%) детей (p=1,00), в 7,1% случаев оно прекратилось, периодическое появление энкопреза регистрировалось у 14,3% пациентов (p=1,00).

До начала исследования у половины (50%) детей группы лечения консистенция кала была плотной или твердой, в том числе типа «овечьего кала», что соответствовало 1 и 2 типам формы кала по Бристольской шкале. К моменту окончания приема препарата консистенция нормализовалась и приобретала обычный оформленный вид, что характерно для 3 и 4 типов стула по Бристольской шкале у 13 (92,9%) из 14 детей (р>0,05).

Обложенность языка определялась у всех детей до лечения, после полученного курса – сохранялось лишь у 4 (28,6%) пациентов (p<0,05).

Частота вздутия живота сократилась в 3 раза и регистрировалась у 2 (14,3%) детей после лечения (p=0,21).

Анализ влияния результатов терапии на течение запора показал, что болезненность по ходу левой подвздошной области полностью ликвидирована в 85,7% наблюдений, в 14,3% – боли сохранялись (p<0,05). Болевой синдром в мезогастрии, характерный для 9 (64,3%) детей купирован полностью (p<0,05). Пальпаторное выявление «каловых камней» при осмотре снизилось в 4 раза и сохранялось по-прежнему лишь у 1 (7,1%) ребенка (p=0,32).

Прием препарата «Тримедат®» приводил не только к нормализации частоты и консистенции стула, но также и к уменьшению и купированию болевого синдрома, что представлено на рис. 1 и 2.

Рис. 1. Результаты оценки интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале на фоне терапии «Тримедат®» до лечения.

Рис. 1. Результаты оценки интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале на фоне терапии «Тримедат®» до лечения.

 

Рис. 2. Результаты оценки интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале на фоне терапии «Тримедат®» после лечения.

Рис. 2. Результаты оценки интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале на фоне терапии «Тримедат®» после лечения.

Оценка интенсивности боли пациентами по визуальной аналоговой шкале показала, что отсутствие боли отрицал каждый из обследуемых до начала лечения, тогда как 28,6% детей по окончанию приема препарата «Тримедат®» отмечали ее отсутствие (р>0,05).

Жалобы на легкую боль предъявляли дети как до, так и после лечения с одинаковой частотой – 21,4% (р>0,05). Прием препарата значительно не повлиял на динамику умеренной боли. Так, оценка боли в 4 балла в группе до и после лечения составила соответственно 28,6% и 21,4% (р>0,05). Аналогичные показатели зарегистрированы и у пациентов с 6-бальной оценкой боли (28,6% против 21,4%; р>0,05). В 3 раза сократилось число пациентов, отмечающих сильную боль согласно ВАШ (р>0,05). Примечательно, что родители переоценивали интенсивность боли у своего ребенка, как до начала терапии, так и по ее окончании.

Во время проведения лечения наблюдалась хорошая переносимость препарата и отсутствие побочных эффектов.

Выводы. Таким образом, терапия тримебутином для купирования боли и других диспептических нарушений у пациентов с запорами оказалась эффективной. Увеличилась частота опорожнений кишечника до 1 раза в 1-2 дня у 78,6% пациентов, улучшилась консистенция кала, так у преобладающего (92,9%) числа больных стул имел мягкую консистенцию в виде мягких комочков или колбасовидной формы.

На фоне полученного лечения отмечалась отчетливая положительная динамика в виде уменьшения проявлений болевого синдрома. Дети оценивали интенсивность боли после лечения несколько ниже, чем до него. Родители же пациентов с хроническими запорами определяли интенсивность болевых ощущений своих детей более высоко как до, так и после терапии. Иными словами, применение препарата «Тримедат®» оказывает гармонизирующее воздействие на моторику кишечника.

Список использованных источников:

  1. Xinias I., Mavroudi A. Constipation in Childhood. An update on evaluation and management// Hippokratia. 2015 Jan-Mar; 19(1):11-9.
  2. Агонисты серотониновых рецепторов и синдром раздраженного кишечника / Т.Д. Звягинцева, А.И. Чернобай // Новости медицины и фармации. Гастроэнтерология (313) 2010. http://www.mif-ua.com/archive/article/11913
  3. Хронические запоры у детей: причины, механизмы развития, клиника / И.К. Богомолова, В.Н. Перегоедова, Ю.Г. Соловьева // Забайкальский медицинский вестник. - 2015. - № 3. - С.121-129.
  4. Минушкин О.Н. Сочетанные функциональные расстройства (заболевания) желудочно-кишечного тракта их диагностика и лечебные подходы // Медицинский совет. – 2015.- № 13. С. 20-25.
  5. Белоусова Е.А. Идиопатический медленно-транзитный запор: механизмы развития и возможности лечения // Фарматека. - 2010 - № 15 – С.18-23.
  6. Karabulut G.S., Beşer O.F., Erginöz E., Kutlu T., Cokuğraş F.Ç., Erkan T. The Incidence of Irritable Bowel Syndrome in Children Using the Rome III Criteria and the Effect of Trimebutine Treatment// J Neurogastroenterol Motil. 2013 Jan; 19(1): 90-3.
  7. Васильев Ю.В. Синдром раздраженного кишечника: современные аспекты диагностики и терапии // Медицинский совет. - 2014. - №4. С. 72-77.
  8. Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III Process // Gastroenterology. – 2006. – Vol. 130, № 5. – P. 1377-1390.