При хронических заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ), к которым относятся хронические гастродуодениты (ХГД), язвенная болезнь и функциональная диспепсия (при более частой выявляемости ХГД), нарушения моторики является одним их характерных патогенетических механизмов, обуславливающих выраженность клинических проявлений [1-4]. В норме существуют два основных паттерна моторики желудка взаимосвязанных с процессами пищеварения: 1) моторика в межпищеварительном периоде, характеризующаяся периодической активностью, направленная на эвакуацию остатков пищи из желудка в нижележащие отделы пищеварительной трубки; 2) постпрандиальная моторика, характеризующаяся расслаблением проксимальных отделов в ответ на прием пищи с последующим продвижением ее за счет тонических сокращений в антральный отдел. Выраженность тонических сокращений проксимального отдела модулируется следующими механизмами: антро-фундальным рефлексом, возникающим в ответ на заполнение химусом антрального отдела желудка; поступлением нутриентов в 12-ти перстную кишку (механизм обратной связи); рН химуса и его осмолярностью [10]. В свою очередь, процесс аккомодации обусловлен ваго-вагальными рефлексами с высвобождением серотонина на уровне энтеральной нервной системы и последующей активацией нитрогенных моторных нейронов [9]. Нарушения моторики взаимосвязаны с повышением чувствительности и изменением восприятия нормальных сигналов энтеральной нервной системой, лежащих в основе висцеральной гиперчувствительности. По данным [8], при воспалительных процессах в ВОПТ изменения затрагивают энтеро-гастральный и антро-фундальный рефлексы, что приводит к гиперреактивности желудка. В результате нарушаются процессы аккомодации в ответ на прием пищи с последующей перегрузкой антрального отдела и возникновением характерных жалоб на чувство раннего насыщения, чувство тяжести в желудке, появление болей в эпигастральной области, вследствие перерастяжения стенок желудка. Инфицирование H. pylori является дополнительным фактором, негативно воздействующим на моторику ВОПТ, как за счет развития воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка, так и вследствие нарушения функции водителя ритма желудка с развитием гастропареза, желудочных дисритмий, нарушений антродуоденальной координации, дуодено-гастрального рефлюкса [6,7]. В тоже время отсутствует прямая корреляция между выраженностью клинико-лабораторных, эндоскопических, морфологических изменений слизистой оболочки желудка, 12-ти перстной кишки и степенью моторных нарушений . В связи с этим дети с ХГД наряду с традиционными методами обследования нуждаются в доступных и эффективных методах оценки выраженности моторных нарушений.
Целью нашей работы было изучить особенности гастродуоденальной моторики у детей с хеликобактер-ассоциированными гастродуоденитами на основании комплексного клинико-инструментального обследования с оценкой скорости эвакуации содержимого желудка по данным ультразвукового метода, сопоставив выявленные моторные нарушения с клинико-лабораторными данными.
Материалы и методы. Нами на базе ГБУЗ Брянской городской детской поликлиники №2 было проведено обследование 30 детей (20 девочек и 10 мальчиков) с ХГД в периоде обострения (средний возраст 14,36±1,8 лет). Группу сравнения составили 20 детей - школьники с 1 группой здоровья, сопоставимых по возрасту и гендерному составу с детьми основной группы.
Критерии включения: дети с подтвержденным хеликобактер-ассоциированным хроническим гастродуоденитом в периоде обострения. Критерии исключения: язвенная болезнь, тяжелые органические заболевания желудочно-кишечного тракта, острые вирусные инфекции, тяжелая сопутствующая соматическая патология.
Методы исследования, дополнительно к сбору анамнеза, жалобам, объективному обследованию, традиционным лабораторным исследованиям, включали проведение эндоскопического обследования ВОПТ эндоскопом Olympus GIF-P30, ультразвуковой анализ состояния печени, поджелудочной железы, желчного пузыря. Хеликобактерная инфекция диагностировалась с помощью дыхательного Хелик-теста и гистологического метода.
Моторная функция желудка оценивалась на основании определения скорости эвакуации содержимого из желудка при проведении ультразвукового исследования (в качестве стандартного завтрака использовали овсяную кашу приготовленную на воде, объем завтрака составил 200 мл). Исследование проводилось одним и тем же экспертом, при помощи аппарата фирмы LOGIQ 400, оборудованного конвексным датчиком с частотой 3,5МГц. Датчик располагали на уровне транспилорической плоскости для одновременной визуализации антрального отдела, верхней брыжеечной вены и аорты, измерения антрума проводилось от внешнего контура стенки. Так как поперечный срез антрального отдела желудка, соответствующий сагиттальной плоскости, проходящей через брыжеечную вену, имеет форму эллипса, его площадь можно подсчитать, измерив продольный и передне-задний диаметры и применив формулу подсчета греческого эллипса (ПхПЗ/415 , где П - продольный диаметр, а ПЗ - передне-задний) [5].
Рис. 1. Особенности визуализации антрального отдела желудка ультразвуковым методом.
Измерения антрального отдела осуществлялись до, после приема пищи и каждые 20 минут в течение 60 минут после приема пищи.
Математико-статистическая обработка данных проведена с использованием программы Stat Soft Statistica 6.0. и Microsoft Excel 7.0 для Windows XP. Полученные в результате исследования данные проанализированы с помощью описательной статистики с определением средней арифметической (М) и стандартного отклонения (s). Нормальность распределения оценивалась с применением критерия Шапиро-Уилка. Оценка статистической значимости различий для данных, имеющих нормальное распределение, проводилась с использованием t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Полученные результаты оценивались как статистически значимые при уровне вероятности р < 0,05.
Результаты и их обсуждение. При оценке клинических особенностей было показано, что у всех детей с ХГД присутствовал болевой синдром с типичной локализацией в эпигастральной области, у 18% детей боли дополнительно локализовались в околопупочной области. Среди симптомов диспепсии преобладали проявления желудочной диспепсии у 83%, симптомы кишечной диспепсии выявлены у 23,3% детей (табл. 1).
Таблица 1. Симптомы диспепсии, выявленные у детей с хроническими гастродуоденитами
Характер симптомов диспепсии свидетельствовал о наличие гиперацидных состояний у 30% больных (кислый вкус во рту, изжога), нарушенной моторно-эвакуаторной функции желудка у 96,6% пациентов (чувство тяжести в эпигастральной области, изжога), дуоденальной гипертензии у 20% больных (горький вкус во рту). Также были выявлены проявления кишечной диспепсии в виде изменения частоты стула, урчания в животе и метеоризма, что может свидетельствовать об изменениях со стороны моторики не только ВОПТ, но и кишечника.
Выраженность изменений со стороны слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки определялась по результатам проведенной фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) (табл. 2).
Таблица 2. Характеристика состояния слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у детей с хроническими гастродуоденитами по результатам фиброгастродуоденоскопии
У всех детей выявлены воспалительные изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Показано преобладание детей с умеренно выраженным поражением антрального отдела (2/3 пациентов). В тоже время выраженные проявления антрального гастрита чаще сочетались с воспалением тела желудка. Обращает на себя внимание высокая частота выявления воспалительных изменений в постбульбарных отделах двенадцатиперстной кишки, сопровождающиеся в 30% наличием дуодено-гастрального рефлюкса.
Нарушение моторно-эвакуаторной функции у детей с ХГД по данным УЗИ было выявлено в 96% случаев. Динамика изменений площади антрального отдела желудка, отражающая скорость опорожнения желудка, после приема пищи представлена в табл. 3 и на рис. 2.
Таблица 3. Динамика изменений площади антрального отдела желудка после еды
Рис. 2. Скорость опорожнения желудка у детей в периоде обострения и здоровых детей, где по оси ординат показаны размеры антрального отдела в см.
В периоде обострения нарушения моторно-эвакуаторной функции характеризовались преимущественно ускорением опорожнения желудка (86,6%), тогда как замедление моторики желудка выявлено у 10 % детей (р<0,05). Δ площади антрального отдела у детей с ХГД составила 49,1% по сравнению с аналогичным показателем у здоровых детей – 32,1% (р<0,05). У детей с замедлением моторики Δ площади составило 25,9 %. Показана положительная корреляция между ускорением моторики желудка и выраженностью болевого синдрома, характеризующегося интенсивными коликоподобными болями, усиливающимися после еды (r=0,68, р<0,05). В тоже время у детей с ускоренной моторикой желудка диспепсические проявления были менее выражены и купировались в среднем на 3 дня быстрее, чем у детей с замедлением моторики желудка (р<0,05). При замедлении моторной функции желудка у детей доминировали жалобы на тошноту, рвоту, чувство тяжести в эпигастральной области после еды, тогда как болевой синдром был представлен преимущественно ноющим болями, усиливающимися натощак.
Показана положительная корреляционная взаимосвязь между признаками пангастрита и воспалительными изменениями в постбульбарных отделах с ускорением опорожнения антрального отдела (r=0,46, р<0,05). Получена положительная корреляционная взаимосвязь между воспалительными изменениями в постбульбарных отделах и увеличением размеров и изменением эхоструктуры печени и, в большей степени, поджелудочной железы (r=0,38, р<0,05 и r=0,51, р<0,05), что можно расценить как проявление дисфункции сфинктера Одди по панкреатическому и билиарному типам.
Среди других изменений, выявленных с помощью УЗИ со стороны органов панкреато-билиарной зоны, были следующие: усиление сосудистого рисунка печени – в 2% случаев, деформации желчного пузыря – в 33,3%, уплотнение стенки желчного пузыря – в 6,6%, усиление моторной функции желчного пузыря – в 20%, снижение – в 43,3%, наличие билиарного сладжа – 3,3%. Изменения со стороны поджелудочной железы характеризовались преимущественно неоднородностью эхогенной структуры – 26,6%, тогда как нечеткость контуров определялась в 6,6%.
Изменения моторики ВОПТ могут приводить к нарушениям процессов полостного и мембранного пищеварения. Данные копрологического исследования, отражающие особенности процессов пищеварения в различных отделах ЖКТ представлены в табл. 4.
Таблица 4. Основные копрологические синдромы, выявленные у детей с хроническими гастродуоденитами
Наиболее часто у детей наблюдался гастритический синдром, выявленный у 73%, подтверждающий роль нарушения моторной функции желудка в последующем развитии процессов пищеварения.
Выводы
Практически у всех детей с хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с Helicobacter pylori, выявляются нарушения моторики желудка, преимущественно в виде ускорения его опорожнения (86,6%), Замедление моторики желудка выявлено у 10% больных. Показана взаимосвязь клинических проявлений и типа нарушения моторики с преобладанием болей в животе у детей с ускорением моторики и симптомов желудочной диспепсии у детей с замедлением моторики. Нарушение моторики желудка чаще выявлялось на фоне распространенного воспалительного процесса в желудке и двенадцатиперстной кишке по данным фиброгастродоуденоскопии (r=0,46, р<0,05). Нарушения моторики желудка взаимосвязаны с ухудшением процессов переваривания пищи и нарушениями моторики в нижележащих отделах пищеварительной трубки.
Полученные данные свидетельствуют, что метод ультразвуковой диагностики с оценкой динамики изменения площади антрального отдела желудка является эффективным неинвазивным методом для диагностики моторных нарушений верхних отделов пищеварительного тракта.