Введение. Одной из проблем в современной анестезиологии и реаниматологии является проблема дисфункции центральной нервной системы после оперативных вмешательств в условиях общей анестезией [1].
В последнее время в мире специалистами в области анестезиологии и реаниматологии, а так же неврологии уделяется достаточно большое внимание такому явлению как синдром послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД) [2].
ПОКД - это когнитивное расстройство, развивающееся в ранний и сохраняющееся в поздний послеоперационный период, клинически проявляющееся в виде нарушений высших корковых функций и подтвержденное данными нейропсихологического тестирования в виде снижения показателей в послеоперационный период не менее чем на 20% от дооперационного уровня [2]
Одно из самых крупных проведенных международных проспективных рандомизированных исследований (International Study of Post-Operative Cognitive Dysfunction 1994-2000), показало, что частота ранней послеоперационной когнитивной дисфункции в хирургической практике составляет минимум 20-30% [3,4].
Однако на данный момент проблема развития и профилактики ПОКД преимущественно изучается во взрослой практике. Данные же о частоте развития ПОКД у детей различных возрастных групп при применении различных вариантов анестезиологического обеспечения единичны. При этом есть данные, согласно которым детей, которые перенесли хирургическое вмешательство под общей анестезией в возрасте до 4-х лет, в последствие в 2 раза чаще диагностировались расстройства поведения и развития. А у детей школьного возраста при использовании тотальной внутривенной анестезии (ТВА) на основе пропофола и фентанила, в первые сутки послеоперационного периода ПОКД диагностировались у 62,5% детей [5,6]. Также все больше исследователей во всем мире утверждают, что нейротоксическое действие препаратов, применяемых для общей анестезии общей анестезии, максимально выражено именно в детском возрасте [7].
Цель исследования: изучить частоту развития ПОКД у детей после планового оперативного лечения в условиях общей анестезии и оценить эффективность применения пиритинола для коррекции послеоперационных когнитивных нарушений.
Материал и методы. Для решения поставленной задачи в основу проспективного клинического исследования были включены данные 169 пациентов, находившихся на лечении в урологическом отделении ГБУЗ «Детская Областная клиническая больница» г. Твери за период с 2013 по 2015 г.
Критериями включения в исследование являлись:
- информированное согласие пациентов и их родителей на участие в исследовании;
- возраст 12 - 17 лет (средний возраст составил 14,4 лет);
- физический статус по шкале ASA (American Society of Anaesthesiologists) - ASA I и ASA II;
- полное отсутствие неврологической патологии;
- плановое оперативное лечение выполняемой в условиях общей анестезия;
- интенсивность послеоперационного болевого синдрома не более 4 баллов по ВАШ (визуальная аналоговая шкала), 0-1 балла по шкале Вонга-Бейкера.
Все пациенты были рандомизированы методом конвертов. В зависимости от методики анестезиологического обеспечения и наличия периоперационной церебропротекции в исследовании выделены шесть групп (три контрольные группы и три группы исследования):
- Группа №1 - 30 пациентов, оперированных в условиях тотальной внутривенной анестезии (ТВА) на основе кетамина без церебропротекции
- Группа №2 - 28 пациентов, оперированных в условиях тотальной внутривенной анестезии (ТВА) на основе пропофола без церебропротекции
- Группа №3 - 29 человек, оперированных в условиях комбинированной общей анестезии (КОА) на основе севофлюрана и фентанила без периоперационной церебропротекции
- Группа №4 - 26 пациентов, оперированных в условиях тотальной внутривенной анестезии (ТВА) на основе кетамина с периоперационной церебропротекцией
- Группа №5 - 27 пациентов, оперированных в условиях тотальной внутривенной анестезии (ТВА) на основе пропофола с периоперационной церебропротекцией
- Группа №6 - 29 человек, оперированных в условиях комбинированной общей анестезии (КОА) на основе севофлюрана и фентанила с периоперационной церебропротекцией.
С целью периоперационной церебропротекции в группах исследования № 4,5,6 применялся ноотропный препарат - пиритинол. Методика церебропротекции: пациенты принимали «пиритинол» в течение трех суток до операции, по 100 мг 2 раза в день, и непосредственно после операции в течении 27 дней в аналогичной дозировке (по 100 мг 2 раза в день). Общая продолжительность курса приема препарата «пиритинол» составляла 30 дней.
Для оценки когнитивных функций и уровня тревожности использовались методики: тест 10 слов по А.Р. Лурии, корректурная проба Бурдона, тест оценки уровня тревожности Ч.Д. Спилбергера и Ю.Л. Ханина. Исследование выполнялось до операции, на третьи сутки послеоперационного периода и через один месяц после операции.
Для оценки нейронального повреждения в сыворотке крови путем иммуноферментного анализа определялся специфический энзим - нейронспецифическая енолаза (НСЕ). Концентрация НСЕ в крови исследовалась в 2 этапа: до операции и на 3-е сутки после операции.
Интраоперационный мониторинг осуществлялся согласно Гарвардскому стандарту мониторинга. Для интраоперационного нейромониторинга использовалась церебральный оксиметр Fore-sight и BIS-мониторинг с помощью монитора Nihon Kohden.
Полученные данные были обработаны методами параметрической (дисперсионной при сравнении нескольких групп) статистики с помощью аналитического приложения Microsoft Excel и Stat Plus 2008 Professional. Для сравнения результатов между группами использовался однофакторный дисперсионный анализ с post-hoc тестами (с переменной группы). Достоверность отличий средних величин оценивали по критериям Бонферонни, Шеффе, Тьюки. Различия значений и значимость факторов считали достоверными при уровне вероятности более 95% (p<0,05).
Результаты и их обсуждение. В ходе исследования было выявлено, что в группе пациентов №1, оперированных в условиях ТВА на основе кетамина, на 3 сутки после операции отмечалось снижение показателя кратковременной памяти на 25% (p<0,0001), показателя долговременной памяти на 26% (p<0,0001), показателей концентрации и устойчивости внимания на 18% (p<0,0001) меньше исходных значений. Ситуативная тревожность на 3 сутки в данной группе была снижена на 32% (p<0,0001). Концентрация НСЕ на 3 сутки была на 171% (p<0,0001) больше дооперационных значений.
Таблица 1. Степень снижения показателей когнитивных функций в контрольных группах, выявленная на 3 сутки послеоперационного периода (в %)
Примечание: здесь и далее р<0,05.
В группе пациентов №2, оперированных в условиях ТВА на основе пропофола, через 3 дня после операции было выявлено снижение показателя кратковременной памяти на 22% (p<0,0001), показателя долговременной памяти на 27% (p<0,0001), показателя концентрации внимания на 13% (p<0,0001), показателя устойчивости внимания на 18% (p<0,0001) меньше дооперационных значений. Ситуативная тревожность на 3 сутки в данной группе была на 30% (p<0,0001) меньше исходных показателей. Концентрация НСЕ в сыворотке крови на 3 сутки была на 91% (p=0,0001) выше значений до операции.
В группе пациентов №3, оперированных в условиях КОА на основе севофлурана, на 3 сутки отмечалось снижение показателя кратковременной памяти на 16% (p<0,0001), показателя долговременной памяти на 18% (p<0,0001), показателя концентрации внимания на 8% (p=0,0001), показателя устойчивости внимания на 12% (p<0,0001) по сравнению с данным, полученными до операции. Показатель теста ситуативной тревожности был на 17% (p<0,0001) меньше исходных значений. Концентрация НСЕ была повышена на 41% (p=0,0002) по сравнению с показателями до операции.
Таблица 2. Степень снижения показателей когнитивных функций в контрольных группах, выявленная на 30 сутки послеоперационного периода (в %)
На 30 сутки после операции в группе пациентов №1, оперированных в условиях ТВА на основе кетамина, показатель кратковременной памяти оставался на 11% (p=0,001), долговременной памяти на 13% (p=0,0002) концентрации внимания на 16 % (p=0,0002), устойчивости внимания на 14 % (p=0,0001) меньше исходных значений.
В группе пациентов №2, оперированных в условиях ТВА на основе пропофола, через 1 месяц после операции показатели кратковременной оставался на 11% (p<0,0001) долговременной памяти был на 14% (p=0,0006), показатель концентрации внимания на 4% (p=0,2149), устойчивость внимания на 5% (p= 0,085) меньше исходных значений.
В группе пациентов №3, оперированных в условиях КОА на основе севофлурана, на 30 сутки наблюдалось снижение показателя кратковременной памяти на 6% (p=0,0223) меньше исходных данных. Показатели долговременной памяти, концентрации и устойчивости внимания на 30 сутки в этой группе соответствовали дооперационным значениям.
Таблица 3. Степень снижения показателей когнитивных функций в группах изучения, выявленная на 3 сутки послеоперационного периода (в %)
В группе пациентов №4, оперированных в условиях ТВА на основе кетамина с периоперационной церебропротекцией пиритинолом, на 3 сутки после операции отмечалось снижение показателей кратковременной и долговременной памяти на 16% (p<0,0001), показателя концентрации внимания на 12% (p<0,0001) и показателя устойчивости внимания на 10% (p=0,0005) меньше исходных значений. Ситуативная тревожность на 3 сутки в данной группе была снижена на 22% (p<0,0001).
Концентрация НСЕ на 3 сутки была на 96% (p=0,0006) больше дооперационных значений.
В группе пациентов №5, оперированных в условиях ТВА на основе пропофола с периоперационной церебропротекцией пиритинолом, на 3 сутки после операции было выявлено снижение показателя кратковременной памяти на 11% (p=0,0002), показателя долговременной памяти на 12% (p<0,0001), показателя концентрации внимания на 7% (p=0,0024) и показателя устойчивости внимания всего на 4% (p=0,0629) в сравнении с дооперационными значениями. Показатель ситуативной тревожности на 3 сутки составил был снижен на 21% (p<0,0001). Концентрация НСЕ на 3 сутки была на 62% (p=0,0004) выше исходных значений.
В группе пациентов №6, оперированных в условиях КОА на основе севофлурана с периоперационной церебропротекцией пиритинолом, на 3 сутки показатель кратковременной памяти по результатам теста Лурии был на 5% (p=0,0136), в то время как показатель долговременной памяти на 4% (p= 0,001) меньше дооперационных значений. Показатели концентрации и устойчивости внимания на 3 сутки имели схожие с дооперационными показателями значения.
Показатель теста Спилбергера-Ханина был практически равен дооперационном значениям, всего на 2% (p=0,6076) меньше. Также в данной группе не наблюдалось значимого изменения концентрации НСЕ в сыворотке крови по сравнению с показателями до операции.
Таблица 4. Степень снижения показателей когнитивных функций в группах изучения, выявленная на 30 сутки послеоперационного периода (в %)
На 30 сутки после операции в группе пациентов (№4) оперированных в условиях ТВА на основе кетамина с периоперационной церебропротекцией пиритинолом, отмечалось сохранение снижения показателя кратковременной памяти на 10% (p=0,0002) и показателя долговременной памяти на 7% (p=0,1484) меньше исходных значений. Показатели концентрации и устойчивости внимания были меньше дооперационных значений всего на 3% (p=0,3711) и 4% (p=0,2865) соответственно.
В группе пациентов №5, оперированных в условиях ТВА на основе пропофола с периоперационной церебропротекцией пиритинолом, на 30 сутки после операции показатель кратковременной памяти был всего на 4% (p=0,2975) меньше исходных значений. Показатели долговременной памяти и концентрации внимания имели сходные значения с дооперационными. Показатель устойчивости внимания был всего на 3% (p=0,3416) меньше исходного.
В группе пациентов №6, оперированных в условиях КОА на основе севофлурана с периоперационной церебропротекцией пиритинолом, на 30 сутки показатель кратковременной памяти оказался на 5% (p=0,025), а показатель долговременной памяти всего на 4% (p=0,001) меньше исходных данных. Показатель концентрации и устойчивости внимания в данной группе на 30 сутки серьезно не отличался от дооперационного.
Заключение. Результаты проведенного нами исследования позволяют сделать следующие выводы:
- При использовании ТВА на основе кетамина и ТВА на основе пропофола у детей на 3 сутки послеоперационного периода отмечается снижение когнитивных функций на 20-25%, при использовании КОА на основе севофлурана - на 15-18%.
- Отклонение уровня тревожности от нормы в 100% случаях сочетается с развитием ПОКД
- Через 1 месяц после оперативного вмешательства при применении ТВА на основе кетамина у детей сохраняется снижение когнитивных функций на 11-16%, при применении ТВА на основе пропофола - на 10-14%, при КОА на основе севофлурана - на 6%.
- При церебропротекции пиритинолом в группах детей, оперированных в условиях ТВА на основе пропофола и в условиях КОА на основе севофлурана, через 1 месяц после операции отсутствовали изменения когнитивной сферы.
- Полученные данные свидетельствуют об эффективности предложенной схемы периоперационной церебропротекции и ставят под вопрос целесообразность использования ТВА на основе кетамина в плановой анестезиологии.